Zwężenie tętnicy nerkowej

Siedemdziesięciotrzyletni były palacz tytoniu z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami lipidowymi zgłosił się do szpitalnej izby przyjęć z powodu duszności. Ciśnienie tętnicze wynosiło 160/75 mm Hg, częstość rytmu serca 60 uderzeń na minutę, a częstość oddechów 24 na minutę. Osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło rozlane rzężenia, a w badaniu przedmiotowym stwierdzono również niezbyt nasilone, ciastowate obrzęki. Stężenie kreatyniny wynosiło 1,4 mg/dl (124 μmol/l) (oszacowana filtracja kłębuszkowa 52 ml/min), a w badaniu ogólnym moczu stwierdzono obecność białka (1+ w teście paskowym). Stan pacjenta poprawił się po dożylnym podaniu diuretyków, ale ciśnienie skurczowe pozostawało podwyższone i wynosiło 170 mm Hg. Angiografia rezonansu magnetycznego ujawniła rozsiane zmiany miażdżycowe w aorcie, ostialne zwężenie lewej tętnicy nerkowej znacznego stopnia, najprawdopodobniej o etiologii miażdżycowej, oraz prawidłową prawą tętnicę nerkową. Jaka powinna być dalsza diagnostyka i jak należy leczyć tego pacjenta?

Problem kliniczny

Zwężenie tętnicy nerkowej, które może dotyczyć jednej lub obu tętnic nerkowych bądź ich odgałęzień, jest najczęściej spowodowane miażdżycą. Niekiedy przyczyną jest dysplazja włóknisto-mięśniowa, a inne przyczyny są rzadkie. Miażdżyca i dysplazja włóknisto-mięśniowa mają odmienne obrazy kliniczne i konsekwencje kliniczne. Wydaje się, że dysplazja włóknisto-mięśniowa może być skutecznie leczona za pomocą angioplastyki balonowej, natomiast optymalne leczenie miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej pozostaje kontrowersyjne (tab. 1).
Opisywana częstość występowania jawnego klinicznie miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej wśród pacjentów objętych programem Medicare wynosi 0,5% w całej populacji, a 5,5% wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ponieważ pacjenci często nie mają objawów, rzeczywista częstość występowania zwężenia tętnicy nerkowej jest prawdopodobnie większa. W jednym z badań populacyjnych, w którym posłużono się ultrasonografią z badaniem przepływów do przesiewowej oceny pacjentóww podeszłym wieku, częstość występowania zwężenia tętnicy nerkowej wyniosła 7%. Anatomiczna progresja miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej może następować u ponad jednej trzeciej pacjentów, ale w jednym z badań przeprowadzonych przed wprowadzeniem statyn stwierdzono, że po 5 latach obserwacji zwężenie uległo progresji do stadium całkowitego zamknięcia naczynia tylko u 3-15% pacjentów leczonych zachowawczo.
Mimo że hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej może być przyczyną nadciśnienia opornego oraz schyłkowej niewydolności nerek, to te następstwa są rzadkie u pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczonych zachowawczo. Częstość występowania nadciśnienia spowodowanego zwężeniem tętnicy nerkowej jest nieznana, a żaden z obecnie dostępnych testów nie pozwala wiarygodnie przewidywać, czy po skorygowaniu zwężenia tętnicy nerkowej ciśnienie tętnicze ulegnie poprawie. Mimo że upośledzenie czynności nerek (często nazywane nefropatią niedokrwienną) u pacjentów z miażdżycowym zwężeniem jest częste, a zamknięcie tętnicy nerkowej wiąże się ze znacznym zmniejszeniem wielkości nerki i pogorszeniem jej czynności, stwierdza się niewielką zależność między stopniem zwężenia a czynnością nerek, z wyjątkiem przypadków zamknięcia tętnicy nerkowej, w których czynność nerki jest upośledzona.