Ostra zatorowość płucna

Podstawą leczenia zatorowości płucnej jest terapia przeciwzakrzepowa. W zależności od oszacowanego ryzyka niepomyślnego rokowania wymagane może być przyjęcie pacjenta na oddział intensywnej opieki i leczenie trombolityczne bądź przezcewnikowa lub chirurgiczna embolektomia, ale u innych chorych można rozważać wczesny wypis do domu lub nawet leczenie domowe. W niniejszym przeglądzie skoncentrowano się na optymalnej strategii diagnostyki i leczenia w zależności od obrazu klinicznego i oszacowanego ryzyka niepomyślnego rokowania.

Rozpoznanie

Zatorowość płucną należy podejrzewać u wszystkich pacjentów konsultowanych z powodu wystąpienia lub nasilenia duszności, bólu w klatce piersiowej lub utrzymującego się niskiego ciśnienia tętniczego bez oczywistej innej przyczyny. Rozpoznanie to potwierdza się jednak za pomocą obiektywnych badań dodatkowych tylko u około 20% pacjentów. Ten odsetek jest jeszcze mniejszy w niektórych krajach, takich jak Stany Zjednoczone, w których próg decyzyjny dla diagnostyki w kierunku zatorowości płucnej jest szczególnie niski. Postępowanie diagnostyczne powinno być dostosowane do ciężkości obrazu klinicznego i uzależnione od tego, czy stan hemodynamiczny pacjenta jest stabilny, czy też nie.
U pacjentów w stabilnym stanie hemodynamicznym rozpoznanie zatorowości płucnej powinno być stawiane po przeprowadzeniu sekwencyjnej diagnostyki obejmującej ocenę prawdopodobieństwa klinicznego, oznaczenie stężenia d-dimeru oraz (w razie potrzeby) wykonanie wielorzędowej tomografii komputerowej (TK) lub wentylacyjno-perfuzyjnej scyntygrafii płuc (ryc. 1). Oznaczenia stężenia d-dimeru mają ograniczoną wartość u pacjentów z dużym klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej. Swoistość zwiększonego stężenia d-dimeru jest zmniejszona u chorych na nowotwory, kobiet w ciąży, pacjentów hospitalizowanych oraz osób w podeszłym wieku. U większości hospitalizowanych pacjentów w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej nie należy oznaczać stężenia d-dimeru. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa choroby na podstawie obrazu klinicznego i czynników ryzyka, dokonywa na intuicyjnie na podstawie oceny klinicznej lub formalnie za pomocą klinicznych algorytmów decyzyjnych, pozwala przypisać osoby z podejrzeniem zatorowości płucnej do jednej z kilku kategorii prawdopodobieństwa choroby przed testem. Kliniczne prawdopodobieństwo choroby pozwala odpowiednio ukierunkować diagnostykę i ułatwia interpretację wyników badań dodatkowych.
U pacjentów w stabilnym stanie hemodynamicznym z małym lub pośrednim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej prawidłowy wynik oznaczenia d-dimeru za pomocą czułego testu immunoenzymatycznego (ELISA) pozwala na uniknięcie niepotrzebnych dalszych badań. Jeżeli u takich osób nie zastosuje się leczenia przeciwzakrzepowego, oszacowane 3-miesięczne ryzyko zatorowości płucnej wynosi 0,14% (95% przedział ufności [PU] 0,05-0,41). Wśród pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej, u których wynik oznaczenia d-dimeru jest prawidłowy, dalszej diagnostyki unika się u około 50% pacjentów leczonych w trybie ambulatoryjnym i 20% przebywających w szpitalach.