Intensywna terapia kardiologiczna pacjentów w podeszłym wieku – ryzyko powikłań krwotocznych w OZW

W tym przypadku czynnikami niekorzystnie wpływającymi na rokowanie mogą być nie tylko choroby współistniejące, np. cukrzyca lub niewydolność nerek, ale także zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych. Liczne badania kliniczne i rejestry wykazały, że ryzyko tego rodzaju powikłań, też tych zagrażających życiu, rośnie z wiekiem, a wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka ich wystąpienia. Podeszły wiek może wiązać się również z częstszym występowaniem małopłytkowości w przebiegu OZW, która dodatkowo może zwiększać ryzyko krwawień. Z wiekiem zwiększa się także prawdopodobieństwo powikłań związanych z nakłuciem tętnicy udowej, więc tym istotniejsze wydaje się postępowanie zmniejszające ryzyko powikłań krwotocznych w tej grupie chorych.

Znaczenie kliniczne powikłań krwotocznych

Raportowana częstość krwawień w przebiegu OZW wykazuje dużą zmienność i wynosi od <1% do>10%. Jest mniejsza w klinicznych badaniach randomizowanych niż rejestrowych, ponieważ do badań randomizowanych najczęściej nie są włączani pacjenci w wieku podeszłym lub z chorobami współistniejącymi albo potencjalnie zwiększonym ryzykiem krwawień. Zróżnicowanie dotyczące częstości krwawień związane jest nie tylko z badaną populacją i rodzajem postępowania terapeutycznego (leczenie inwazyjne vs leczenie zachowawcze, rodzaj i czas podania leczenia przeciwzakrzepowego lub przeciwpłytkowego), ale przede wszystkim z użytą definicją powikłań krwotocznych. Najpopularniejsze skale opisujące wystąpienie krwawień to skale GUSTO, TIMI, ACUITY oraz REPLACE-2. Powikłania krwotoczne w przebiegu OZW wiążą się jednak ze zwiększonym ryzykiem zgonu w obserwacji krótko- i długoterminowej niezależnie od przyjętej definicji krwawień. Ryzyko zgonu ściśle koreluje z nasileniem krwawienia. W badaniu Eikelboom i wsp. (34 146 pacjentów z OZW) wystąpienie małego, dużego i zagrażającego życiu krwawienia wiązało się odpowiednio z 1,4, 1,9 i 5,9 razy większym ryzykiem zgonu w ciągu 30 dni w porównaniu z pacjentami bez epizodu krwawienia. Podobnie Rao i wsp. wykazali, że krwawienie małe, umiarkowane i duże (według kryteriów GUSTO) zwiększają ryzyko zgonu w ciągu 30 dni odpowiednio 1,6, 2,6 i 10,6 razy. Co istotne, ten niekorzystny wpływ krwawienia utrzymywał się w 6-miesięcznej obserwacji. Wystąpienie krwawienia wiąże się nie tylko ze zwiększonym ryzykiem zgonu, ale także z innymi powikłaniami niedokrwiennymi, w tym nawrotem niedokrwienia i zakrzepicą w stencie.