Choroby układu krążenia u kobiet w ciąży – część 2

objętości krwi krążącej, zwiększona objętość minutowa i przyspieszenie czynności serca mogą doprowadzić do zaburzeń hemodynamicznych nawet u bezobjawowej wcześniej pacjentki.

Ryzyko związane z ciążą zależy od rodzaju wady, stopnia upośledzenia czynności skurczowej lewej komory (LV), współistniejących objawów niewydolności serca, zaburzeń rytmu, przebytych incydentów sercowo-naczyniowych. Stosunkowo dobrze znoszą ciążę pacjentki z niedomykalnością zastawek – zarówno mitralnej, jak i aortalnej, oczywiście przy zachowanej prawidłowej czynności skurczowej lewej komory. Wynika to z fizjologicznego spadku oporu naczyniowego, do którego dochodzi w ciąży. Ryzyko dekompensacji układu krążenia i rozwoju powikłań rośnie jednak wraz ze zmniejszaniem się frakcji wyrzutowej, zwłaszcza gdy jej wartość spada poniżej 40%. Chore z niedomykalnością zastawki mitralnej lub aortalnej, u których w trakcie ciąży pojawiają się objawy, należy leczyć zachowawczo lekami moczopędnymi i rozszerzającymi naczynia. W większości przypadków chirurgiczną korekcję wady odłożyć można do rozwiązania.

Znacznie większy problem stanowią pacjentki ze zwężeniem zastawek, zwłaszcza mitralnej. Gdy pole powierzchni tej zastawki zmniejsza się poniżej 1,0 cm ² , ryzyko jest na tyle duże, że przed planowaną ciążą należy zaproponować pacjentce walwuloplastykę lub leczyć wadę chirurgicznie. Do tego czasu zajście w ciążę należy kobiecie odradzać ¹ . Przy umiarkowanym zwężeniu, gdy pole powierzchni mieści się w granicach 1,1-1,5 cm ² , wybór sposobu postępowania zależy od nasilenia objawów przed ciążą. Ich obecność znacznie zwiększa bowiem ryzyko związane z ciążą. Objawy nasilają się między 3 a 5 miesiącem, co odpowiada fizjologicznemu zwiększaniu się rzutu serca w tym okresie. Konieczna jest ocena echokardiograficzna, którą należy powtarzać co miesiąc, jeżeli leczenie wady nie zostało przeprowadzone przed ciążą, oraz stosowanie optymalnej farmakoterapii. Duszność i rozwój nadciśnienia płucnego mogą prowadzić do opóźnienia rozwoju płodu oraz wiążą się z dużym ryzykiem powikłań podczas porodu, także tych zagrażających życiu zarówno kobiety, jak i dziecka (obrzęk płuc, niewydolność serca, zaburzenia rytmu) ² . W przypadku utrzymywania się ciężkich objawów należy rozważyć zakwalifikowanie chorej do przezskórnej komisurotomii mitralnej (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów C), chirurgicznej plastyki lub nawet wymiany zastawki w trakcie ciąży. W przypadku konieczności leczenia interwencyjnego komisurotomię przezskórną najlepiej wykonać po 20 tygodniu ciąży. Operacja zastawkowa z użyciem krążenia pozaustrojowego wiąże się z 20-30% ryzykiem śmierci płodu. Decyzja o jej wykonaniu powinna być rezerwowana wyłącznie do przypadków, w których zagrożone jest życie kobiety, a nie ma możliwości leczenia techniką przezskórną (I/C) ² . Gdy pole powierzchni zastawki przekracza 1,5 cm ² , pacjentki zwykle nie mają objawów lub są one łagodne. Najczęściej wystarczy wtedy leczenie objawowe beta-adrenolitykami i lekami moczopędnymi z ograniczeniem wysiłku fizycznego. Z uwagi na ryzyko dekompensacji układu krążenia w każdym przypadku napadu migotania przedsionków lub częstoskurczu nadkomorowego wskazane jest natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej ¹ .

Ciężkie zwężenie zastawki aortalnej jest rzadziej rozpoznawane podczas ciąży. Powikłania zdarzają się głównie u chorych, u których objawy występowały już przed zajściem w ciążę. Ryzyko rozwoju niewydolności serca w czasie ciąży lub podczas porodu jest małe, gdy średni gradient aortalny nie przekracza 50 mm Hg ² . U chorych z ciężką stenozą, u których w czasie ciąży utrzymują się objawy mimo stosowania leków moczopędnych, można rozważyć balonową walwuloplastykę aortalną, chociaż doświadczenie z tego typu zabiegiem u kobiet ciężarnych jest znacznie mniejsze niż w przypadku zastawki mitralnej ² .

Szczególnej uwagi wymagają pacjentki z mechanicznymi protezami zastawek serca ze względu na konieczność stałego leczenia przeciwkrzepliwego. Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych rośnie w ciąży do 7-23% i jest największe u pacjentek z protezami zastawki mitralnej, a śmiertelność może sięgać nawet 4% ^{2, 3, 4, 5} . Te niepokojące statystyki tłumaczy się z jednej strony aktywacją procesów krzepnięcia i zmniejszającą się w ciąży aktywnością fibrynolityczną, z drugiej – często nieprawidłowym leczeniem. Pacjentka, zachodząc w ciążę, powinna być świadoma możliwości powikłań związanych ze stosowanym leczeniem. Mogą one dotyczyć bezpośrednio jej (głównie powikłania zakrzepowo-zatorowe, z zakrzepem na sztucznej zastawce włącznie), lub dziecka (samoistne krwawienia domaciczne, ryzyko poronienia, embriopatia przy stosowaniu pochodnych kumaryny). O ile dla matki najbezpieczniejszym sposobem postępowania jest utrzymanie leczenia doustnymi antagonistami witaminy K (VKA), to najbezpieczniejsze dla dziecka jest leczenie heparyną, która nie przechodzi przez łożysko. Antagoniści witaminy K zwiększają ryzyko poronienia, wcześniactwa i embriopatii warfarynowej (ok. 5% przypadków). Embriopatia warfarynowa to zespół wad wrodzonych płodu charakteryzujący się zaburzeniami rozwojowymi twarzoczaszki, szczególnie nosa, wodogłowiem, chondrodysplazją i uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Rozwija się najczęściej w związku z przyjmowaniem VKA między 6 a 12 tygodniem ciąży ^{3, 4} . Ryzyko maleje, gdy dobowa dawka warfaryny nie przekracza 5 mg ⁶ . Leki z grupy VKA są również przeciwwskazane podczas porodu ze względu na ryzyko krwawień do mózgu u płodu i krwawienia okołoporodowe u matki.

Europejskie wytyczne zalecają obecnie stosowanie VKA w II i III trymestrze, do 36 tygodnia ciąży – wtedy zastępuje się je heparyną niefrakcjonowaną i jej podawanie utrzymuje do porodu (I/C). Wybór sposobu leczenia przeciwkrzepliwego w I trymestrze ciąży wciąż jednak budzi kontrowersje. Tym bardziej powinno być ono za każdym razem przedyskutowane z pacjentką, powinny zostać przedstawione jej pełne informacje o możliwych powikłaniach różnych opcji terapeutycznych. Gdy stosowanie małych dawek warfaryny (≤5 mg na dobę) jest wystarczające dla uzyskania terapeutycznego wystandaryzowanego współczynnika czasu protrombinowego (international normalized ratio, INR), powinno się raczej wybierać ten sposób leczenia również w I trymestrze (IIa/C). Jeśli konieczne są większe dawki VKA lub jeśli pacjentka ma takie preferencje, opcją terapeutyczną w I trymestrze jest heparyna niefrakcjonowana (unfractionated heparin, UFH). Zalecana jest częsta kontrola czasu kaolinowo-kefalinowego (activated partial thromboplastin time, APTT), który powinien być wydłużony 2-3-krotnie podczas pomiaru wykonywanego 6 godzin po podaniu leku. Heparyn drobnocząsteczkowych (low-molecular-weight heparin, LMWH) nie można zalecać na podstawie obecnie dostępnych informacji ² .

Amerykańskie standardy (wytyczne American Col-lege of Chest Physicians z 2004 roku) są w tym względzie bardziej liberalne i dopuszczają jako opcję terapeutyczną stosowanie zamiast heparyny niefrakcjonowanej heparyny drobnocząsteczkowej w dawce dostosowanej do masy ciała, podawanej podskórnie przez całą ciążę. Obowiązuje oczywiście kontrola APTT przy podawaniu UFH (wydłużone 2-3-krotnie w pomiarach wykonywanych w połowie czasu między kolejnymi dawkami) oraz anty-Xa, jeśli wybór padł na LMWH (0,7-1,2 U/ml w oznaczeniach wykonywanych 4-6 godzin po podaniu leku). Uznaną opcją terapeutyczną jest również zastosowanie heparyny (UFH lub LMWH) w I trymestrze, następnie zastąpienie jej VKA aż do 36 tygodnia, kiedy ponownie zalecane jest leczenie heparynami aż do porodu ^{1, 4, 7, 8} .

Heparynę niefrakcjonowaną należy odstawić wraz z naturalnym rozpoczęciem akcji porodowej lub 4 godziny przed porodem indukowanym. Powrót do UFH zalecany jest po 4-6 godzinach od porodu. Po 24 godzinach przy braku przeciwwskazań położniczych należy włączyć VKA. W przypadku rozpoczęcia się akcji porodowej u pacjentki, która przyjmuje VKA, wskazane jest rozwiązanie ciąży przez cięcie cesarskie ze względu na ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego u dziecka – większe przy porodzie naturalnym.

U pacjentek z wadami serca, w tym ze sztuczną zastawką, poród drogami natury jest możliwy, jednak pod warunkiem potwierdzenia prawidłowej czynności lewej komory, wcześniejszego odstawienia VKA oraz braku wskazań położniczych do cesarskiego cięcia. Cytując wytyczne, poród drogą naturalną można bezpiecznie poprowadzić u ciężarnych z wadą zastawkową serca, które są stabilne hemodynamicznie (I/C). Wskazane jest przy tym zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Pozwala ono skrócić czas wydobywania dziecka, a tym samym całkowity czas porodu, co ogranicza jego wpływ na hemodynamikę układu krążenia. Zalety, jakie ma pod tym względem rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim, niwelowane są częściowo przez konsekwencje znieczulenia ogólnego (przesunięcie objętości płynów, konieczność zastosowania oddechu wspomaganego), które mogą niekorzystnie wpływać na warunki hemodynamiczne. Cięcie cesarskie bierze się więc pod uwagę głównie u ciężarnych z zespołem Marfana, z poszerzeniem aorty powyżej 40 mm, w okresie niestabilności hemodynamicznej, a zwłaszcza u pacjentek z AS lub w razie porodu przedwczesnego, gdy kobieta pozostaje jeszcze pod wpływem doustnych leków przeciwkrzepliwych ² .

Wrodzone wady serca w ciąży

W ostatnich latach w związku z rozwojem kardiochirurgii wzrasta liczba ciężarnych z wrodzonymi wadami serca po korekcji chirurgicznej. Dokładna ocena ryzyka dla matki i dziecka konieczna jest jeszcze przed zajściem pacjentki w ciążę. Powinna obejmować zebranie wywiadu – ze szczególnym uwzględnieniem występowania wad serca w rodzinie i przyjmowanych leków (może być konieczne ich odstawienie lub zamiana na preparaty bezpieczniejsze) – oraz badanie przedmiotowe, ocenę echokardiograficzną, czasem tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MR). Wskazana jest również ocena wydolności układu krążenia (test wysiłkowy), badanie EKG metodą Holtera i objęcie pacjentki poradnictwem genetycznym ^{4, 5, 9} . Tylko kompleksowa ocena pozwala zidentyfikować kobiety, u których ryzyko związane z ciążą jest duże. Niejednokrotnie ma na nie wpływ nie tylko rodzaj wrodzonej wady serca, ale jej następstwa w postaci nadciśnienia płucnego czy niewydolności serca (klasa III/IV wg NYHA lub sinica). Istotne jest stwierdzenie obniżenia frakcji wyrzutowej lewej komory (EF <40%), rozstrzeni LV, zwężenia zastawki mitralnej (<2,0 cm ² ) lub aortalnej (<1,5 cm ² , z gradientem >30 mm Hg), poszerzenia aorty, protezy zastawkowej. Rokowanie obciążają również przebyte epizody sercowo-naczyniowe i zaburzenia rytmu ^{4, 5, 10} . Szczególnie dużym ryzykiem dla matki obarczone jest zajście w ciążę pacjentki z istotnym nadciśnieniem płucnym, w tym z zespołem Eisenmengera. Ryzyko śmierci szacowane jest w takim przypadku na 30-50%. Sinica z kolei wiąże się z małym prawdopodobieństwem urodzenia żywego dziecka (poniżej 12%, jeśli saturacja krwi jest mniejsza niż 85%) ^{4, 10} .

Do wad wrodzonych związanych z małym ryzykiem zgonu (<1%) należą: ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) i międzykomorowej (VSD), przetrwały przewód tętniczy (PDA) i zwężenie lewego ujścia żylnego. W grupie tej znajdują się również pacjentki z zastawką biologiczną. Z umiarkowanym ryzykiem dla pacjentki (5-15%) wiążą się: zwężenie lewego ujścia żylnego z towarzyszącym migotaniem przedsionków lub zwężenie lewego ujścia tętniczego, zespół Fallota, zespół Marfana bez poszerzenia aorty i izolowana koarktacja aorty. Umiarkowanym ryzykiem obciążone są pacjentki po wszczepieniu zastawki mechanicznej. Największe ryzyko związane jest z nadciśnieniem płucnym, zespołem Marfana z poszerzeniem aorty, koarktacją aorty z towarzyszącą inną wadą serca ⁴ . Szacunkową ocenę ryzyka związanego z ciążą dla matki w wybranych wadach wrodzonych przedstawia tabela 1.

W przypadku zespołu Eisenmengera śmiertelność matek wynosi, jak wspomniano wyżej, nawet 30-50%, i to nawet przy bardzo troskliwej, specjalistycznej opiece i terapii. Ciąża u tych kobiet jest w związku z tym bezwzględnie przeciwwskazana. Pacjentki, które mimo wszystko zdecydowały się na ciążę, powinny być hospitalizowane od II trymestru, z zaleceniem leżenia, stałego nadzoru (pulsoksymetria) i monitorowania płodu. Ponadto w leczeniu stosuje się tlenoterapię, heparynę, tlenek azotu i prostacykliny. Poród powinien odbyć się przez cesarskie cięcie. Do zgonu kobiet najczęściej dochodzi w czasie porodu lub tuż po nim (nawet do 2 tygodni po porodzie obserwowano nagłe zgony z powodu przełomu płucnego). U kobiet, które przeżywają ciążę i poród, zwykle dochodzi do istotnego pogorszenia stanu klinicznego i nieodwracalnego podwyższenia ciśnienia płucnego ¹ .

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna (ZP) jest główną przyczyną zgonów kobiet ciężarnych w krajach rozwiniętych. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), na którą składa się ZP i zakrzepica żylna, jest 4-krotnie większa niż w populacji ogólnej i szacuje się ją na 0,76-1,72 na 1000 ciąż ^{11, 12} . Szczególnie narażone są kobiety w połogu (40-60% przypadków zatorowości płucnej występuje właśnie w tym okresie, szczególnie po cięciu cesarskim) ¹¹ .

Objawy ZP są takie same jak u nieciężarnych. Klinicznie może występować duszność, ból w klatce piersiowej, tachykardia, tachypnoe, hipotonia, omdlenie, a w ciężkich przypadkach wstrząs. Istnieje ryzyko przeoczenia pierwszych objawów, ponieważ część z nich (duszność, tachykardia, zmniejszenie tolerancji wysiłku) często występuje w ciąży przebiegającej prawidłowo, u zdrowych kobiet. Sprzyja to nawrotom zatorowości, a prawidłowe rozpoznanie bywa stawiane dopiero podczas kolejnego epizodu. Ze względu na potencjalne zagrożenie życia każdy przypadek podejrzenia ZP powinien być poddawany diagnostyce. Jednocześnie należy pamiętać, że niepotrzebne włączenie leczenia przeciwkrzepliwego niesie nieuzasadnione ryzyko powikłań dla matki i dziecka. Diagnostykę zatorowości płucnej utrudnia konieczność narażania płodu na promieniowanie jonizujące.

W przypadku podejrzenia ZP powinno się oznaczać D-dimery, pamiętając jednak, że u połowy ciężarnych, szczególnie w III trymestrze, ich stężenie jest fizjologicznie podwyższone. Siła badania polega jednak na tym, że przy małym klinicznym prawdopodobieństwie ZP ujemny wynik może mieć 100% wartość predykcyjną w wykluczaniu ŻChZZ ¹² . Jeżeli wynik badania jest dodatni lub istnieje duże prawdopodobieństwo choroby, powinno się wykonać badanie ultrasonograficzne układu żylnego. Badanie to wykrywa zakrzepicę u około 70% pacjentek z zatorowością płucną ¹² . Wynik dodatni jest wystarczającym uzasadnieniem dla włączenia leczenia przeciwkrzepliwego i zakończenia na tym etapie diagnostyki ¹³ . Jeśli nie stwierdza się zakrzepicy żylnej, natomiast istnieje duże prawdopodobieństwo choroby, wskazane jest pogłębienie postępowania diagnostycznego – wykonanie angio-TK lub scyntygrafii perfuzyjnej płuc. Wbrew częstym obawom szacowana dawka promieniowania w obu badaniach jest mniejsza od wartości wykazującej działanie teratogenne.
Angio-TK to dawka promieniowania (pochłaniana przez płód) rzędu 3-20 µGy w I trymestrze, 8-77 µGy w II oraz 51-130 µGy w III trymestrze. W przypadku scyntygrafii perfuzyjnej jest to dawka rzędu 60-120 µGy. Nie wydaje się natomiast celowe poszerzanie diagnostyki w trakcie scyntygrafii o fazę wentylacyjną ¹³ .

Leczenie zatorowości płucnej w ciąży obejmuje głównie heparyny – UFH pod kontrolą APTT lub LMWH w dawce dostosowywanej do masy ciała. Heparynę drobnocząsteczkową ze względu na wzrost filtracji nerkowej w czasie ciąży i możliwość uzyskiwania nieterapeutycznych stężeń powinno się stosować 2 razy na dobę ¹² . U kobiet z wybitnie nieprawidłową masą ciała lub niewydolnością nerek należy rozważyć modyfikację dawki na podstawie oznaczeń aktywności anty-Xa. Aktywność anty-Xa należy wówczas badać po około 4 godzinach od ostatniego wstrzyknięcia heparyny (powinna ona wynosić 0,6-1,0 jm/ml przy stosowaniu LMWH co 12 godzin i 1,0-1,3 jm/ml przy stosowaniu co 24 godziny) ¹³ . Terapię heparyną należy prowadzić przez całą ciążę. Stosowanie acenokumarolu lub warfaryny można jednak rozważyć w II trymestrze.

Ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych w okresie okołoporodowym u pacjentek przewlekłe leczonych przeciwkrzepliwie powinno się poinformować kobietę o konieczności odstawienia leku w przypadku wystąpienia pierwszych bólów porodowych. Można również, jeżeli to możliwe, zaplanować termin porodu (indukcję lub cięcie cesarskie), z wcześniejszym odstawieniem leku. Znieczulenie przewodowe można zastosować, gdy ostatnia dawka LMWH była podana przynajmniej 12 godzin wcześniej. Za w pełni bezpieczny uważa się odstęp 12 godzin od dawki profilaktycznej i 24 godziny od dawki terapeutycznej LMWH ¹² . Wlew heparyny niefrakcjonowanej powinien zostać zatrzymany 6 godzin przed wykonaniem znieczulenia przewodowego (należy potwierdzić powrót APTT do wartości prawidłowych) ¹² . Przy braku powikłań krwotocznych podanie kolejnej dawki LMWH można rozważyć po około 12 godzinach od porodu, a VKA po 12-24 godzinach od usunięcia cewnika z przestrzeni zewnątrzoponowej.

O ile leczenie ZP heparyną nie budzi właściwie żadnych wątpliwości, to decyzja o leczeniu trombolitycznym w sytuacji rozpoznania masywnej ZP jest już bardzo trudna. Nieliczne opisy dotyczą pacjentek leczonych streptokinazą, która nie przechodzi przez łożysko. Częstość powikłań krwotocznych sięgała 8%, a były to głównie krwawienia z dróg rodnych. Wydaje się więc, że nie jest to duży odsetek, jeżeli wziąć pod uwagę śmiertelność w ciężkiej zatorowości płucnej bez leczenia trombolitycznego, każdy przypadek należy jednak traktować indywidualnie. W okresie okołoporodowym ryzyko rośnie, więc podanie trombolizy może być uzasadnione jedynie bardzo ciężkim stanem pacjentki i brakiem możliwości wykonania embolektomii płucnej ^{12, 13} .

Ze względu na duże ryzyko wystąpienia ŻChZZ w czasie połogu leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące po porodzie. Możliwe jest wówczas stosowanie UHF, LMWH i VKA z INR utrzymanym w granicach 2,0-3,0. Przy stosowaniu każdego z wymienionych leków możliwe jest karmienie piersią.

Kardiomiopatia połogowa

Kardiomiopatia połogowa (peripartum cardiomyopathy, PPCM) jest postacią kardiomiopatii rozstrzeniowej, która występuje u wcześniej zdrowych pacjentek i objawia się niewydolnością serca w ostatnim miesiącu ciąży lub w ciągu 5 miesięcy po porodzie (podstawowe znaczenie dla rozpoznania ma wykluczenie kardiomiopatii rozstrzeniowej istniejącej przed ciążą) ^{5, 14} . W Stanach Zjednoczonych częstość występowania PPCM wynosi 1 na 1300-1500 porodów ¹⁴ , podczas gdy na Haiti, wśród potomków niewolników z Afryki, częstość tę szacuje się na 1 na 300 porodów ⁴ . Większość przypadków (75%) rozpoznaje się w pierwszym miesiącu po porodzie ¹⁴ . Śmiertelność opisywana w poszczególnych doniesieniach wynosi 7-50%, z czego połowa zgonów przypada na pierwsze miesiące od rozpoznania. Pacjentki umierają najczęściej z powodu postępującej niewydolności serca, zaburzeń rytmu i powikłań zakrzepowo-zatorowych ¹⁴ .

Wśród czynników ryzyka PPCM wymienia się starszy wiek ciężarnych kobiet (powyżej 30 lat), nadciśnienie tętnicze w ciąży (szczególnie rzucawka lub stan przedrzucawkowy), ciążę mnogą, pochodzenie afrykańskie, przedłużone stosowanie beta-agonistów jako środków tokolitycznych i otyłość. Stwierdzono również częstsze występowanie PPCM u kobiet o niskim statusie socjalno-bytowym ^{4, 9, 14} . W etiologii PPCM pod uwagę bierze się zapalenie mięśnia sercowego (w ciąży, ze względu na zmienioną odpowiedź immunologiczną, występuje większe narażenie na infekcje wirusowe, szczególnie na wirusy kardiotropowe, jakimi są Parvovirus B19, ludzki wirus Herpes 6, cytomegalowirus [CMV], wirus Ebsteina-Barr, Coxsackie, Chlamydia pneumoniae) ¹⁴ . Przyczyną rozwoju PPCM mogą być zaburzenia odpowiedzi immunologicznej w ciąży. U kobiet z rozpoznaną PPCM stwierdzono zwiększoną ilość przeciwciał przeciwko białkom kardiomiocytów i zwiększone stężenie czynnika martwicy guza (tumor necrosis factor, TNF-α), interleukiny 6 i osoczowego markera apoptozy Fas/Apo-1. Sugerowano, że przyczyną uszkodzenia może być nieprawidłowa aktywacja immunologiczna, a obecność cytokin zapalnych czynnikiem sprawczym choroby ¹⁴ . W 2007 roku wykazano, że przyczyną PPCM może być nieprawidłowa postać prolaktyny (16 kDa PLH). Prolaktyna występuje w dwóch postaciach o przeciwstawnym działaniu. Prolaktyna o długości 23 kDa sprzyja angiogenezie i chroni śródbłonek, podczas gdy jej postać o długości 16 kDa wywołuje apoptozę komórek śródbłonka. Pojawiły się doniesienia o możliwości zastosowania bromokryptyny w celu zablokowania działania tej postaci prolaktyny ^{14, 15} .

Objawy PPCM wynikają przede wszystkim z niewydolności serca, dochodzą do tego dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, komorowe zaburzenia rytmu serca, często współistnieją powikłania zakrzepowo-zatorowe. Niewydolność serca w PPCM może mieć dramatyczny przebieg. U młodych kobiet przebiega błyskawicznie i wiąże się ze stosunkowo dużą śmiertelnością.

W diagnostyce najważniejszy, poza wywiadem, jest obraz echokardiograficzny, obejmujący najczęściej powiększenie lewej komory i lewego przedsionka lub rozstrzeń wszystkich jam serca, odcinkowe zaburzenia kurczliwości lub nawet jej globalne upośledzenie. Możliwa jest czynnościowa niedomykalność mitralna, trójdzielna i płucna, stwierdzić można również niewielką ilość płynu w worku osierdziowym. W przypadku braku poprawy po co najmniej dwóch tygodniach typowego dla niewydolności serca leczenia objawowego wskazane jest wykonanie biopsji miokardium. Kryteria diagnostyczne rozpoznania PPCM przedstawiono w tabeli 2.

W leczeniu zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, zmniejszenie spożycia sodu i leki moczopędne (w ciąży głównie furosemid). W celu rozszerzenia naczyń obwodowych stosowana jest dihydralazyna (po zakończeniu ciąży) i nitraty. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) i sartany (ARB) są przeciwwskazane w ciąży, zalecane natomiast po jej zakończeniu. Wskazane jest również leczenie kardioselektywnymi beta-adrenolitykami i heparyną lub VKA ze względu na częste powikłania zakrzepowo-zatorowe ^{4, 14, 15} . W ciężkich postaciach wskazane może się okazać podawanie dopaminy i dobutaminy. Konieczne jest wtedy stałe monitorowanie chorej, czasem inwazyjne z zastosowaniem cewnika Swan-Ganza, z indywidualnych wskazań sztuczna wentylacja, kontrapulsacja wewnątrzaortalna, sztuczne wspomaganie serca, a w skrajnych przypadkach kwalifikacja do przeszczepienia serca. Uważa się również, że stosowanie bromokryptyny (przez 8 tygodni) może zahamować rozwój choroby ^{14, 15} .

Przebieg kliniczny PPCM bywa bardzo różny.

U 50-60% pacjentek objawy ustępują i powraca prawidłowa czynność serca. U pozostałych dochodzi do pogorszenia funkcji lewej komory i rozwoju przewlekłej niewydolności serca, czasem wymagającej transplantacji lub prowadzącej do zgonu ⁹ . Brakuje zaleceń, jak długo kontynuować leczenie podtrzymujące. Uważa się, że po uzyskaniu poprawy kontrolne badanie kliniczne powinno wykonywać się co 6 miesięcy. Nie ma jednoznacznej opinii, ale przeważa pogląd, że leczenie powinno trwać przez co najmniej rok od wyzdrowienia i normalizacji funkcji skurczowej lewej komory ¹⁴ . W przypadku przebycia PPCM kolejna ciąża jest przeciwwskazana. Nawroty choroby dotyczą aż 20% przypadków i często charakteryzują się dużo cięższym przebiegiem, ze śmiertelnością sięgającą 100%. Najbardziej narażone są kobiety, u których utrzymuje się upośledzenie funkcji lewej komory ⁹ .

Zawał mięśnia sercowego u ciężarnej

Szacuje się, że do zawału mięśnia sercowego dochodzi w przebiegu 1 na 10 000 ciąż ^{4, 16, 17} . Należy liczyć się ze wzrostem liczby zachorowań z uwagi na rosnący średni wiek ciężarnych i częstsze występowanie wśród nich czynników ryzyka choroby wieńcowej (palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca). Według przeglądu Roth i Elkayam z 2008 roku, 72% zawałów w ciąży dotyczyło pacjentek powyżej 30 roku życia, 45% kobiet paliło tytoń, u 24% występowała hiperlipidemia, u 15% nadciśnienie tętnicze, a u 11% cukrzyca. Dodatkowo 22% z nich obciążonych było wywiadem rodzinnym w kierunku zawału mięśnia sercowego ¹⁸ . W podobnej analizie Beduia i Encisio tylko u 42% kobiet z zawałem mięśnia sercowego w ciąży nie stwierdzano żadnych klasycznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Najczęściej występowało nadciśnienie tętnicze (25%) i palenie tytoniu (20%) ¹⁶ .

Fizjologiczne zmiany hemodynamiczne zwiększające obciążenie mięśnia sercowego, a co za tym idzie, również zapotrzebowanie na tlen, stanowią w ciąży dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia OZW. Niedokrwistość oraz zaburzenia hemostazy dające w rezultacie stan nadkrzepliwości (wzrost stężenia fibrynogenu, liczby płytek, stężenia czynników: II, VII, VIII, IX i X, obniżenie stężenia białka S, oporność na aktywne białko C) również mogą zwiększać ryzyko.

Śmiertelność matek, u których doszło do zawału mięśnia sercowego, wynosiła w metaanalizie Rotha i Elkayama 11% i była znacznie mniejsza niż we wcześniejszych doniesieniach, dokumentujących 21-38% zgonów ¹⁸ . Wskazywałoby to, że w ostatnich latach wyniki leczenia zawału serca w ciąży znacznie się poprawiły. Śmiertelność jest większa, gdy do zawału mięśnia sercowego dochodzi w okresie okołoporodowym (18%). We wcześniejszych etapach ciąży oraz w czasie połogu wynosi 9%.

Dostępne publikacje nie pozwalają obecnie na jednoznaczne określenie swoistego dla ciężarnych obrazu zmian w tętnicach wieńcowych prowadzących do zawału mięśnia sercowego. Badanie koronarograficzne znacznie częściej jednak niż w populacji ogólnej nie uwidacznia żadnych patologii. W pracy Beduia i Encisio zawał mięśnia sercowego przy braku zmian w naczyniach wieńcowych występował aż u 47% pacjentek. Jedynie w 20% przypadków stwierdzano zmiany miażdżycowe, a w 16% zakrzepicę tętnic wieńcowych. W pojedynczych przypadkach obserwowano dyssekcję lub tętniaka tętnicy wieńcowej ¹⁶ . Odmienne dane przedstawiają Roth i Elkayam – miażdżyca tętnic wieńcowych (z towarzyszącą skrzepliną lub bez niej) udokumentowana została w ich pracy u 40% pacjentek, a w aż 27% przypadków obserwowano dyssekcję naczynia, choć ta akurat przyczyna zawału mięśnia sercowego jest rzadka w populacji ogólnej. Najczęściej do dyssekcji dochodziło w okresie okołoporodowym lub po porodzie, głównie w gałęzi przedniej zstępującej (GPZ). Zmian w naczyniach wieńcowych nie uwidoczniono u 13% pacjentek (za prawdopodobną przyczynę ostrego niedokrwienia uznając skurcz tętnicy), skrzeplina bez miażdżycy była obserwowana w około 8% przypadków. Ze względu na duży odsetek zawałów mięśnia sercowego bez zmian w naczyniach wieńcowych przyjmuje się, że u ciężarnych istotny jest mechanizm naczynioskurczowy. Nie do końca wyjaśnioną rolę odgrywać w nim może wzmożone uwalnianie reniny z niedokrwionej macicy, do którego dochodzi w pozycji leżącej, a co z kolei prowadzi do wzrostu stężenia angiotensyny II, bardzo silnej substancji obkurczającej naczynia ^{4, 9} . Skurcz może być także indukowany przez leki, na przykład podaną podczas porodu oksytocynę ¹⁷ . Do zawału mięśnia sercowego w ciąży dochodzić może w każdym wieku, choć częściej po 30 roku życia, na wszystkich etapach ciąży, częściej u wieloródek. Najczęstsza lokalizacja zawału dotyczy ściany przedniej ^{4, 16, 17, 19} .

Kryteria rozpoznania OZW u ciężarnej są analogiczne jak u wszystkich pacjentów, istnieją jednak pewne różnice wynikające ze szczególnego stanu pacjentki, mogące utrudnić prawidłowe postawienie diagnozy. Objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego mogą zostać przeoczone lub zlekceważone z uwagi na młody wiek chorych, liczne dolegliwości obecne nawet w przebiegu ciąży fizjologicznej i bóle porodowe. Typowe zmiany w stężeniach biomarkerów nie zawsze są jednoznaczne. Wzrost sercowego izoenzymu kinazy kreatynowej (CK-MB) w okresie okołoporodowym może wiązać się z obecnością frakcji łożyskowej. Znacznie lepszym wskaźnikiem martwicy miokardium jest troponina I, choć jej wzrost obserwuje się na przykład w stanie przedrzucawkowym ¹⁸ . Zmiany elektrokardiograficzne również mogą być mylące – w prawidłowej ciąży może być obecny załamek Q w odprowadzeniu III i ujemne załamki T. W przebiegu cięcia cesarskiego oraz po indukcji porodu może pojawiać się obniżenie odcinka ST. W ciąży rośnie znaczenie badania echokardiograficznego. Jest ono niezbędne dla oceny zaburzeń kurczliwości i wykluczenia przynajmniej części innych niż niedokrwienie przyczyn bólu w klatce piersiowej ^{4, 18} . Koronarografia wymaga podania środka kontrastowego i narażenia kobiety ciężarnej na działanie promieniowania jonizującego, więc jej zastosowanie powinno być ograniczone w ciąży do minimum. U pacjentek zakwalifikowanych do badania koronarograficznego należy stosować osłony na brzuch i jak najmniejszą dawkę promieniowania ¹⁸ .

Leczenie reperfuzyjne OZW u kobiet w ciąży powinno być zgodne z ogólnie przyjętymi standardami, a w wyborze sposobu leczenia należy brać jednocześnie pod uwagę dobro matki i dziecka. Leczenie powinno zostać ustalone wspólnie przez kardiologa i położnika. Jeśli to możliwe, pacjentka powinna przebywać na oddziale intensywnej opieki medycznej, na którym zapewnione jest monitorowanie matki i płodu. Ośrodek powinien gwarantować możliwość bezzwłocznego wykonania cięcia cesarskiego w przypadku pogorszenia stanu klinicznego matki. Angioplastyka wieńcowa powinna być metodą z wyboru przy etiologii miażdżycowej oraz w wybranych przypadkach dyssekcji naczynia. W przypadku rozległego rozwarstwienia lub gdy dotyczy ono więcej niż jednej tętnicy, do rozważenia pozostaje leczenie operacyjne lub w wybranych przypadkach leczenie zachowawcze. Przy leczeniu angioplastyką wieńcową należy wybierać raczej stenty metalowe. Ze względu na długi okres wymaganej podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz brak jednoznacznych danych na temat wpływu stentów uwalniających lek na płód nie zaleca się ich stosowania. U pacjentek z przebytym w czasie ciąży zawałem mięśnia sercowego częściej ciążę rozwiązuje się cięciem cesarskim ^{4, 18} . Ograniczona ilość informacji uniemożliwia wyciągnięcie wniosków dotyczących bezpieczeństwa zabiegu pomostowania wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG) w czasie ciąży. Wydaje się, że w przypadku ciąży powyżej 28 tygodnia bezpieczniejsze jest jej rozwiązanie cięciem cesarskim przed zabiegiem kardiochirurgicznym ⁴ .

Ciąża stanowi względne przeciwwskazanie do zastosowania leków fibrynolitycznych. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA), należący pod względem bezpieczeństwa do kategorii C, przez łożysko – podobnie jak streptokinaza – przechodzi w znikomych ilościach. Może za to powodować u matki groźne krwawienia z dróg rodnych, z miejsca wkłucia, samoistne krwiaki w okolicy pachwinowej i pachowej, odklejenie łożyska, przedwczesny poród, a u noworodka krwawienie śródczaszkowe. Wydaje się dodatkowo, że lek ten nie powinien być zalecany w ciąży ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego bez zmian w tętnicach nasierdziowych i częstsze przypadki rozwarstwienia naczynia, jako przyczyny zawału, szczególnie w okresie okołoporodowym (tu leczenie fibrynolityczne jest przeciwwskazane bezwzględnie) ^{4, 18} . Ciąża narzuca wiele ograniczeń także w odniesieniu do leczenia wspomagającego i podtrzymującego reperfuzję. W leczeniu bólu zawałowego dozwolone jest stosowanie siarczanu morfiny (kategoria C). Należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia depresji oddechowej u dziecka, gdy stosujemy ten lek krótko przed porodem. Beta-adrenolityki, zwłaszcza kardioselektywne, również mogą być stosowane w leczeniu zawału, podobnie jak w stabilnej chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym czy zaburzeniach rytmu. Ostrożności wymaga jedynie podawanie ich w I trymestrze ciąży ze względu na możliwość zahamowania wewnątrzmacicznego rozwoju płodu (metoprolol – kategoria B, atenolol – kategoria C). ACE-I i ARB są lekami przeciwwskazanymi u pacjentek w ciąży ze względu na toksyczny wpływ na rozwój układu moczowego płodu. Inne działania niepożądane obejmują wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, wcześniactwo, wady kostne, przykurcze kończyn, przetrwały przewód tętniczy, niedorozwój płuc, zespół zaburzeń oddychania, niedociśnienie, bezmocz i śmierć płodu ¹⁸ . Bezpieczne wydaje się stosowanie blokerów kanałów wapniowych, szczególnie nifedypiny i werapamilu (kategoria C). Azotany są również dozwolone, wymagają jednak ostrożności przez możliwość wywołania hipotonii u matki i pogorszenia przepływu łożyskowego. Należą do kategorii B (nitrogliceryna) i C (diazotan isosorbidu) ^{4, 18} . Eplerenon (kategoria C) ze względu na brak informacji na temat bezpieczeństwa stosowania w ciąży powinien być stosowany tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko. Statyny należą do kategorii X i nie powinny być stosowane w ciąży.

Heparyny nie przechodzą przez łożysko i mogą być stosowane w ciąży (kategoria C). Dyskusyjne jest natomiast stosowanie kwasu acetylosalicylowego, zwłaszcza w I trymestrze ciąży. Lek należy do kategorii C, a dozwolona maksymalna jego dawka dobowa wynosi 150 mg, choć bezpieczeństwo nie zostało potwierdzone dla wczesnej ciąży. Istnieje możliwość krwawień u matki i dziecka, rozwoju wad wrodzonych i przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego ^{4, 18} . Klopidogrel należy do kategorii B, niemniej jednak brakuje przekonujących danych na temat bezpieczeństwa stosowania leku w ciąży, podobnie jak inhibitorów glikoproteiny IIB/IIIa (eptyfibatyd, tirofiban – kategoria B, abcyksymab – kategoria C) ^{4, 18} .

Gdy nie ma przeciwwskazań położniczych, dąży się zwykle do porodu naturalnego, ze skróceniem II fazy, w ułożeniu na lewym boku. Jeżeli do zawału mięśnia sercowego doszło w I, II lub na początku III trymestru i nie uwidoczniły się istotne powikłania, należy czekać do terminu porodu. Gdy zawał wystąpił w III trymestrze, pacjentka nie powinna opuszczać szpitala do rozwiązania. Cięcie cesarskie znajduje szczególne uzasadnienie w przypadku niestabilności wieńcowej lub hemodynamicznej, trudnych do opanowania zaburzeń rytmu oraz w nagłym zatrzymaniu krążenia ⁴ .

Podsumowanie

Ciąża jest stanem, który mimo bardzo licznych zmian nie tylko w układzie krążenia jest w większości przypadków dobrze tolerowany. Sytuacja może jednak wyglądać inaczej w przypadku kobiet obciążonych chorobami serca. Dla nich stan fizjologiczny, jakim jest ciąża, może stać się zbyt dużym obciążeniem. Dotyczy to zwłaszcza kobiet z wadami serca wrodzonymi lub nabytymi, po leczeniu kardiochirurgicznym lub też z pewnych względów leczonych zachowawczo. Szczególnie dotyczy to pacjentek z rozstrzenią lewej komory, upośledzoną funkcją skurczową lewej komory, objawową niewydolnością serca powyżej II klasy NYHA czy też w przypadku nadciśnienia płucnego lub poszerzenia aorty. Kolejny problem to swoiste dla ciąży choroby, np. nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą czy kardiomiopatia połogowa, które mogą stanowić zagrożenie dla matki i dziecka. Również prowadzenie pacjentek z zaburzeniami rytmu serca, które bardzo często ulegają nasileniu w ciąży, może stanowić dla lekarza wyzwanie. Dlatego bardzo istotne jest opracowanie zasad postępowania w chorobach serca u ciężarnych oraz objęcie ich troskliwą, interdyscyplinarną opieką najlepiej już na etapie planowania ciąży. W wyborze metod postępowania konieczne jest zawsze uwzględnianie dobra nie tylko matki, ale również nienarodzonego jeszcze dziecka. We właściwym momencie pacjentka musi być hospitalizowana, a czas i sposób rozwiązania ciąży powinny być zaplanowane z odpowiednim wyprzedzeniem.