Choroby układu krążenia u kobiet w ciąży – aktualne wytyczne

omówić z kobietą najpóźniej po rozpoczęciu przez nią aktywności seksualnej. Dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u matki najlepiej stosować klasyfikację Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (tab. 1).

Tabela 1. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u matki – klasyfikacja WHO
* Ocena indywidualna.
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory.

Warto zainteresować się również skalą z badania CARPREG (tab. 2)

Tabela 2. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u matki – skala ryzyka CARPREG 
TIA – przemijające zaburzenia krążenia mózgowego, NYHA – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne, MVA – pole powierzchni zastawki mitralnej, AVA – pole powierzchni zastawki aortalnej, LV – lewa komora, EF – frakcja wyrzutowa lewej komory. 

⁴ . Można ją wykorzystywać dla praktycznego zobrazowania wielkości ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u matki. Niestety łatwo za jej pomocą przeszacować to ryzyko, a poza tym nie obejmuje ona kilku ważnych elementów (przede wszystkim poszerzenia aorty i nadciśnienia płucnego – jako zbyt nielicznie reprezentowanych w populacji badania). Z drugiej strony jest już dość dobrze sprawdzona w praktyce i najbardziej znana.

Do głównych czynników ryzyka dla płodu zalicza się zaawansowaną niewydolność serca (klasy III i IV wg NYHA lub sinica), przeszkodę w lewym sercu lub zastawkę mechaniczną. Rokowanie pogarsza przyjmowanie w ciąży doustnych antykoagulantów lub palenie przez przyszłą matkę tytoniu, a także wywiad licznych ciąż w przeszłości.

W niektórych sytuacjach klinicznych odpowiedzialność za bezpieczeństwo pacjentki nakazuje przede wszystkim ciążę odradzać. Wiąże się ona z najwyższym ryzykiem w nadciśnieniu płucnym, u pacjentek ze spoczynkową saturacją poniżej 85%, w przełożeniu dużych naczyń i systemowej prawej komorze (gdy dysfunkcja prawej komory jest większa niż umiarkowana lub stwierdza się ciężką niedomykalność trójdzielną). Podobnie u chorych po operacji metodą Fontana, gdy czynność komory jest upośledzona, gdy obecna jest umiarkowana (lub ciężka) niedomykalność przedsionkowo-komorowa, a także gdy obserwuje się sinicę lub objawy enteropatii z utratą białka. Ciążę uznaje się również za zbyt ryzykowną u pacjentek z rozwarstwieniem aorty typu B lub dodatnim wywiadem w jej kierunku, a także u kobiet z wywiadem kardiomiopatii połogowej (peripartum cardiomyopathy, PPCM) w poprzedniej ciąży, jeśli nie doszło do normalizacji frakcji wyrzutowej (III/C). Pacjentki z zespołem Marfana lub inną chorobą aorty planujące ciążę należy informować o ryzyku rozwarstwienia aorty i prawdopodobieństwie odziedziczenia choroby przez potomstwo, a pacjentki z kardiomiopatią rozstrzeniową (dilated cardiomyopathy, DCM) – o ryzyku istotnego pogorszenia stanu zdrowia w czasie ciąży i porodu (I/C).

Wybór środka antykoncepcyjnego nie zależy zwykle od kardiologa, warto jednak mieć chociaż podstawową wiedzę w tym zakresie. Na kardiologu, częściej niż na ginekologu, spoczywać może za to obowiązek uzasadnienia pacjentce konieczności zapobiegania ciąży w związku z ryzykiem z nią związanym. Choć oporów światopoglądowych nierzadko nie udaje się przełamać, konsekwentnie należy zalecać – zamiast naturalnych – metody o udokumentowanej skuteczności. Stosowanie prezerwatyw nie wymaga szczególnego uzasadnienia. Z pozostałych metod, w przypadku wrodzonych sinicznych wad serca, doradzać można wkładki domaciczne uwalniające lewonorgestrel. Ich niekwestionowaną zaletą jest istotne – o 40-50% – zmniejszanie krwawień, czasem nawet zupełne ich zatrzymywanie. Tylko w najbardziej złożonych wadach preferowane powinny być metody nieinwazyjne, np. tabletki z progesteronem lub implanty skórne – o ile są akceptowane przez kobietę. Wkładki należy zakładać w warunkach szpitalnych, choćby ze względu na ryzyko (około 5%) reakcji wazowagalnych podczas zabiegu. Wkładek miedziowych nie proponuje się pacjentkom z sinicą. Są szczególnie przeciwwskazane, gdy sinicy towarzyszy wzrost hematokrytu powyżej 55%. U kobiet z obfitymi miesiączkami powinny być usuwane. Antykoncepcję doustną zawierającą 20 µg etynyloestradiolu uznaje się za bezpieczną tylko wtedy, gdy ryzyko zakrzepowe oceniane jest jako małe. Nie może więc być ona stosowana np. u kobiet ze złożonymi wadami zastawkowymi.

Szczególnej uwagi wymagają przed ciążą pacjentki z poszerzeniem aorty. U kobiet z zespołem Marfana (lub inną chorobą aorty) średnicę aorty należy oceniać w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym (MR), w przypadku zastawki dwupłatkowej wystarczy badanie echokardiograficzne – wytyczne nie precyzują metody obrazowania (I/C).

Istnieje wiele wskazań do interwencji leczniczych przed planowaną ciążą (tab. 3).

Tabela 3. Wskazania do leczenia inwazyjnego chorób układu krążenia w związku z ciążą 
HF – niewydolność serca, PR – niedomykalność zastawki płucnej, RV – prawa komora, BSA – powierzchnia ciała, MS – stenoza mitralna, AS – stenoza aortalna, EF – frakcja wyrzutowa lewej komory, AR – niedomykalność zastawki aortalnej, MR – niedomykalność zastawki mitralnej, RVSP – ciśnienie skurczowe w prawej komorze. 

W przypadku wad wrodzonych zaleca się uwolnienie, zwykle za pomocą balonowej walwuloplastyki, ciężkiej stenozy płucnej, wymianę zastawki płucnej na protezę biologiczną w ciężkiej niedomykalności, leczenie operacyjne znacznie poszerzonej aorty wstępującej. Operowane przed ciążą powinny być pacjentki z anomalią Ebsteina, przebiegającą z sinicą lub niewydolnością serca, jeśli nie udaje się im odradzić zajścia w ciążę. Interwencji przed ciążą wymaga również większość ciężkich wad zastawki mitralnej i aortalnej. Jeśli wskazania kliniczne uzasadniają implantację kardiowertera-defibrylatora (ICD) – zabieg lepiej przeprowadzić przed ciążą niż w jej trakcie (I/C). Podobnie z ablacją substratu uporczywych tachyarytmii – u ciężarnych wykonuje się ją wyjątkowo, ze szczególnych wskazań.

Przed planowaną ciążą wskazane jest, a po zajściu w ciążę wręcz niezbędne, zmodyfikowanie farmakoterapii niewydolności serca z uwzględnieniem przeciwwskazań dla leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) – w możliwym zakresie nadal zgodnie z odpowiednimi wytycznymi (I/B). Należy rozważyć kontynuowanie przyjmowania przez planujące ciążę pacjentki z nadciśnieniem tętniczym leków hipotensyjnych z wszystkich pozostałych grup i bardzo ścisłą kontrolę ciśnienia (IIa/C).

Kobieta w ciąży

U wszystkich kobiet z rozpoznaną chorobą serca, które zachodzą w ciążę, należy ocenić ryzyko. Pacjentki dużego ryzyka powinny być od tego momentu prowadzone przez wielodyscyplinarne zespoły w specjalistycznych ośrodkach (I/C). Częstość kontroli w ciąży ustala się indywidualnie (I/C). Do grupy pacjentek wymagających najczęstszych kontroli zalicza się chore z poszerzeniem aorty wstępującej (badanie echokardiograficzne co 4-8 tygodni – I/C). Ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego konieczne jest w przypadku poszerzenia aorty, wywiadu dyssekcji typu B i genetycznych predyspozycji do rozwarstwienia (I/C). Kobietom z wrodzonymi wadami serca, kardiomiopatiami lub arytmiami (kanałopatiami), chorobami aorty oraz wadami genetycznymi współwystepującymi z chorobami układu krążenia należy zaproponować przeprowadzenie badań genetycznych (zwykle wykonuje się je w 12 tygodniu ciąży). Każda ciężarna z niewyjaśnionymi lub nowymi objawami ze strony układu krążenia powinna mieć wykonane badanie echokardiograficzne (I/C), a gdy nie wystarczy ono do postawienia rozpoznania, należy rozważyć badanie rezonansem magnetycznym, ze względu na ciążę – bez użycia gadoliny (IIa/C). MR jest zalecany dla obrazowania podczas ciąży poszerzenia dystalnego odcinka aorty wstępującej (I/C). Gdy inne metody diagnostyczne zawiodą, można rozważyć, po zastosowaniu osłony na macicę, badanie radiologiczne (zdjęcie płuc) lub ze ścisłych wskazań – cewnikowanie serca (IIb/C). Tomografię komputerową i badanie elektrofizjologiczne rezerwuje się tylko dla wskazań życiowych (IIb/C).

Kobiety ciężarne podlegają takim samym zasadom profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia jak ogół populacji (I/C). Modyfikacji wymaga za to leczenie przeciwkrzepliwe (tab. 4),

Tabela 4. Zasady leczenia przeciwkrzepliwego w ciąży 
VKA – antagonista witaminy K, UFH – heparyna niefrakcjonowana, LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa, PTT – czas kaolinowo-kefalinowy. 

przy czym właściwym dla zmiany dawkowania leków przeciwkrzepliwych miejscem jest szpital (I/C). Wytyczne wymieniają w tym kontekście kilka grup pacjentek, najwięcej uwagi poświęcając chorym z zastawkami mechanicznymi i żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentek z niewydolnością serca powinno obejmować ciężarne z udokumentowaną skrzepliną wewnątrzsercową, migotaniem przedsionków lub zatorowością systemową (I/A). Zaleca się dodatkowo rozważenie leczenia przeciwkrzepliwego przez całą ciążę po operacji metodą Fontana i w przypadku nadciśnienia płucnego (pulmonary arterial hypertension, PAH) o etiologii – nawet jeśli tylko częściowo – zatorowej (IIa/C). Ocena, której podlegają wszystkie ciężarne i kobiety planujące ciążę, powinna obejmować ryzyko ŻChZZ (I/C). Podczas pierwszej wizyty pacjentka powinna otrzymać wyczerpującą informację o objawach ŻChZZ i zalecenie zgłoszenia się, gdyby one wystąpiły. Tylko pacjentki dużego ryzyka powinny otrzymywać profilaktyczne dawki heparyn drobnocząsteczkowej (low-molecular-weight heparin, LMWH) przez okres ciąży i 6 tygodni po porodzie (I/C). Pacjentkom umiarkowanego ryzyka zaleca się profilaktykę przez 7 dni po porodzie, dłużej tylko wtedy, jeśli utrzymuje się więcej niż 3 czynniki ryzyka (I/C). Pacjentkom małego ryzyka zaleca się jedynie szybkie uruchomienie i zapobieganie odwodnieniu (I/C). Warto zwrócić uwagę, że zalecenie to koliduje z aktualnym stanowiskiem Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, które zwalnia ze stosowania w ciąży heparyn drobnocząsteczkowych jedynie ciężarne poniżej 35 roku życia, bez czynników ryzyka ŻChZZ ⁵ .

Wystąpienie w czasie ciąży duszności lub epizodu zatorowości u pacjentki z zastawką mechaniczną jest wskazaniem do natychmiastowej oceny echokardiograficznej (I/C). Bezzwłocznej diagnostyki wymagają w ciąży pacjentki z wywiadem nagłych zgonów w rodzinie, a zgłaszające omdlenie lub kołatania serca (I/C).

Wartości 140-150 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP) i 90-99 mm Hg dla rozkurczowego (DBP) są w ciąży wskazaniem dla wdrożenia postępowania niefarmakologicznego (I/C). Leki hipotensyjne włącza się zwykle od SBP ≥150 mm Hg lub DBP ≥95 mm Hg (I/C). W przypadku nadciśnienia ciążowego (także gdy nakłada się na nadciśnienie istniejące przed ciążą) oraz objawów lub powikłań narządowych punkt odcięcia dla leczenia farmakologicznego wytyczne umieszczają przy wartościach 140/90 mm Hg (I/C). Za stan nagły, wymagający hospitalizacji uważa się wzrost ciśnienia do 170 mm Hg dla SBP lub 110 mm Hg dla DBP (I/C). Lekami stosowanymi w ciężkim nadciśnieniu jest labetalol podawany dożylnie, a z leków powszechnie dostępnych w Polsce doustna metyldopa i nifedypina (I/C). W stanie przedrzucawkowym z obrzękiem płuc należy podawać nitroglicerynę we wlewie dożylnym (I/C).

Pacjentki z kardiomiopatią przerostową (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) powinny otrzymywać beta-adrenolityki, jeśli zawężenie w drodze odpływu lewej komory (left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO) jest większe niż łagodne lub maksymalna grubość ścian lewej komory (LV) przekracza 15 mm (IIa/C). Selektywne beta-adrenolityki zaleca się w ciąży (niezależnie od nakazu ograniczenia aktywności) również pacjentkom ze stenozą mitralną, której towarzyszą objawy lub nadciśnienie płucne (I/B). Gdy mimo takiego postępowania pojawią się objawy niewydolności serca – dołącza się diuretyki (I/B). W przypadku niedomykalności zastawek, z reguły lepiej tolerowanych przez ciężarne, leczenie farmakologiczne rezerwuje się dla pacjentek z objawami (I/C). Niewielką grupę pacjentek stanowią chore leczone przed ciążą z powodu nadciśnienia płucnego. Należy rozważyć utrzymywanie dotychczasowej farmakoterapii po wcześniejszym poinformowaniu pacjentki o możliwym działaniu teratogennym leków (IIa/C).

Częstą dolegliwością w ciąży są różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca. W większości przypadków nie stanowią zagrożenia i nie wymagają specjalistycznego leczenia. Pewnym problemem mogą być tachyarytmie – każda przebiegająca z niestabilnością wymaga przerwania kardiowersją elektryczną (I/C). Bezzwłoczna kardiowersja wskazana jest również w przypadku utrwalonego częstoskurczu komorowego (sustained ventricular tachykardia, sVT) (I/C). Należy rozważać wykonanie kardiowersji elektrycznej u pacjentek z HCM i przetrwałym migotaniem przedsionków (IIa/C). Jak pisano powyżej, implantacja ICD jest w ciąży możliwa, gdy jest wskazana, a z jakichś powodów pacjentki nie zabezpieczono przed ciążą (I/C). Jeśli implantowanie stymulatora serca lub ICD wykonywane jest w czasie ciąży, zwłaszcza po 8 tygodniu, należy rozważyć wybór urządzenia jednojamowego i przeprowadzenie procedury pod kontrolą echokardiograficzną (IIa/C). Można rozważyć leczenie opornych na farmakoterapię i źle tolerowanych tachykardii ablacją (IIb/C). Zalecenia leczenia farmakologicznego częstoskurczów zawarto w tabeli 5.

Tabela 5. Farmakoterapia częstoskurczów w ciąży 
SVT – napadowy częstoskurcz nadkomorowy, sVT – utrwalony częstoskurcz komorowy, BB – beta-adrenolityk, LQTS – zespół wydłużonego QT, i.v. – dożylnie, p.o. – doustnie. 
* Dotychczas dla propranololu – klasa IIa, dla beta-adrenolityków poziom dowodów B. 
** Dotychczas III/C

Stosowanie atenololu jest w ciąży przeciwwskazane (III/C). Kosmetyczne zmiany, które można odnotować, to wzrost klasy zaleceń dla stosowanego profilaktycznie propranololu (z IIa/B) i amiodaronu (z III/C). Nowe wytyczne nie wymieniają już chinidyny (poprzednio IIb/C). Bardzo rzadkie występowanie w ciąży migotania (lub trzepotania) przedsionków u pacjentek bez organicznej choroby serca i ograniczone doświadczenie w podawaniu w ciąży powodują, że ibutylid i flekainid mogą być rozważane jedynie jako leki stosowane dla przywrócenia rytmu zatokowego. Propafenon i amiodaron mogą być stosowane tylko w ostateczności. Nie wolno w ciąży podawać dronedaronu. Wytyczne nie zmieniają podejścia do kontroli częstości rytmu komór w migotaniu przedsionków.

Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych (acute coronary syndrome, ACS) nie powinno istotnie odbiegać od rutynowego. U ciężarnej zgłaszającej ból w klatce piersiowej należy wykonać badanie elektrokardiograficzne (EKG) i oznaczyć troponinę (I/C). Preferowaną metodą uzyskania reperfuzji w przypadku uniesienia odcinka ST jest w ciąży angioplastyka wieńcowa (I/C). W większości pozostałych przypadków ACS należy również rozważać wybór strategii inwazyjnej, na strategię zachowawczą decydując się jedynie w przypadkach bez czynników ryzyka (IIa/C). Wytyczne dotyczące leczenia kardiochirurgicznego w ciąży zawarto w tabeli 3.

Poród i połóg

Obowiązujące wytyczne w większości przypadków preferują poród siłami natury (I/C). U pacjentek z HCM – w osłonie beta-adrenolityków (IIa/C). W ciężkim nadciśnieniu zaleca się zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego i pomoc położnika, także z wykorzystaniem narzędzi – dla skrócenia porodu. Zakończenie ciąży cięciem cesarskim należy jednak zawsze rozważać ze wskazań położniczych – jeśli takie istnieją (IIa/C). Ze wskazań kardiologicznych cięcie cesarskie powinno być rozważane, jeśli średnica aorty przekracza u ciężarnej 45 mm (I/C), w ciężkiej stenozie aortalnej i ciężkiej niewydolności serca, a także u pacjentek z zespołem Eisenmengera oraz gdy dochodzi do rozpoczęcia akcji porodowej u pacjentki przyjmującej antagonistów witaminy K (vitamin K antagonist, VKA) (IIa/C). Można je rozważyć, gdy u pacjentki z zespołem Marfana średnica aorty mieści się w przedziale 40-45 mm (IIb/C), choć te pacjentki mogą rodzić naturalnie – zaleca się jedynie znieczulenie zewnątrzoponowe (IIa/C). Poród pacjentki z poszerzoną aortą lub wywiadem w kierunku jej rozwarstwienia powinien być, niezależnie od sposobu rozwiązania ciąży, odbierany w ośrodku z zapleczem kardiochirurgicznym (I/C). Nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyków w okresie okołoporodowym (III/C).

Konieczność leczenia operacyjnego w czasie ciąży jest wskazaniem do rozważenia jej rozwiązania, jeśli minął 28 tydzień (IIa/C). Nadciśnienie ciążowe z białkomoczem, któremu towarzyszy niepokój, zaburzenia krzepnięcia lub zagrożenie płodu jest zawsze wskazaniem do indukcji porodu (I/C).

Ze względu na duży wydatek energetyczny towarzyszący laktacji (i karmieniu piersią) u pacjentek z PPCM można rozważyć jej powstrzymywanie (IIb/C).

Podsumowanie

Przedstawione w najbardziej skróconej formie zalecenia aktualizują i porządkują wiedzę w zakresie opieki kardiologicznej nad ciężarną, ubierając ją przy tym w znaną już z innych wytycznych formę. Przede wszystkim w większości przypadków po raz pierwszy poszczególne zalecenia przyporządkowano do jednej z trzech klas określających ich siłę. Po raz pierwszy w wytycznych europejskich pojawił się powszechnie przecież stosowany w Polsce acenokumarol. Po raz pierwszy wytyczne europejskie, chociaż warunkowo (konieczność monitorowania anty-Xa), dopuściły do stosowania u ciężarnych pacjentek ze sztucznymi zastawkami heparyny drobnocząsteczkowe.

Nawet jeśli w niektórych sytuacjach omawiane rekomendacje wciąż nie przynoszą jednoznacznych odpowiedzi, wielokrotnie mogą stanowić pomoc w podejmowaniu najbardziej racjonalnych decyzji, a te przecież w przypadku kobiet ciężarnych muszą być szczególnie odpowiedzialne. Zachęcamy szczerze do zapoznania się z pełną wersją wytycznych.