Zagadka echokardiograficzna

klatce piersiowej, zarówno wysiłkowych, jak i spoczynkowych. Leczył się od wielu lat z powodu nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii. W koronarografii stwierdzono dobry efekt wcześniejszych zabiegów. Rejestrowano niewielkie zwężenie (40-50%) przed stentem implantowanym do prawej tętnicy wieńcowej. Rejestrowano także niewielkie zmiany (30%) w środkowym odcinku GPZ, 60% w gałęzi diagonalnej i 50% w okalającej. Wobec utrzymujących się mimo pełnego leczenia farmakologicznego bólów w klatce piersiowej wykonano także scyntygrafię perfuzyjną serca metodą SPECT. Badanie uwidoczniło cechy martwicy pełnościennej w zakresie ściany bocznej, bardzo znaczne upośledzenie perfuzji w przypodstawnych segmentach ściany dolnej i tylnej, bez poprawy w spoczynku.

Pytanie:

Jak postępować z chorym? Czy przedstawione w opisie informacje oraz ryciny pozwalają uznać stan chorego za stabilny i zdecydować o leczeniu zachowawczym?

Rycina 1. Projekcja przymostkowa w osi długiej. Prezentacja 2D.

Rycina 2. Projekcja koniuszkowa czterojamowa. Prezentacja 2D.

Rycina 3. Projekcja koniuszkowa czterojamowa (tryb doplera kolorowego).

Rycina 4. Projekcja koniuszkowa trójjamowa. Prezentacja 2D.

Odpowiedź:

Uszkodzenie jamy lewej komory u chorego po zawale mięśnia sercowego przed laty oraz kilku interwencjach wieńcowych nie jest duże. Zwracało uwagę nieznaczne powiększenie jamy lewej komory do 61 mm (ryc. 1) z umiarkowanie upośledzoną kurczliwością mięśnia z EF 42% (ryc. 2) oraz umiarkowanie zmniejszoną (do 7 cm/s) prędkością ruchu bocznej części pierścienia zastawki mitralnej (ryc. 3). Badanie echokardiograficzne jednak, dość niespodziewanie, uwidoczniło jedno z ciężkich powikłań zawału – tętniaka rzekomego jamy lewej komory (ryc. 4). Do jego powstania doszło najprawdopodobniej przed laty, mimo że chory był wówczas poddany leczeniu reperfuzyjnemu. Tętniak rzekomy jest przerwaniem ciągłości miokardium. Przerwanie ciągłości w opisanym wypadku objęło segment środkowy ściany tylno-bocznej i miało długość ok. 14 mm (ryc. 4). Zazwyczaj powikłanie takie prowadzi do tamponady serca i wstrząsu kardiogennego. U pewnej części chorych może jednak przyjąć charakter podostry i mniej dramatyczny oraz łączyć się z objawami przedłużonego bólu zawałowego, niewydolności serca lub arytmii. Zdarzają się także tętniaki rzekome skąpo- lub bezobjawowe, wykrywane przypadkowo. Skąpość objawów może wynikać z niewielkiego odcinka perforacji, który nie jest nawet widoczny na przeglądowym zdjęciu klatki piersiowej jako charakterystyczne wybrzuszenie. Worek osierdzia może być dla chorego z perforacją mięśnia sercowego ratunkiem, kiedy jego część (blaszka nasierdzia) okleja miejsce perforacji. Przypadkowo rozpoznany tętniak rzekomy powinien zainteresować kardiochirurga. Standardem postępowania jest usunięcie tętniaka i tkanki martwiczej wokół niego, naszycie na ścianę komory łatki i ewentualna rewaskularyzacja. Każda decyzja powinna być jednak podejmowana indywidualnie. Opisanego chorego do operacji nie zakwalifikowano. Wzięto pod uwagę niewielki obszar tętniaka, stabilny obraz choroby w ciągu wielu lat obserwacji oraz brak wskazań do rewaskularyzacji.