Jak poprawić skuteczność terapii resynchronizującej u chorych z niewydolnością serca?

kliniczne potwierdziły, że CRT korzystnie wpływa nie tylko na regresję objawów HF, ale także poprawia przeżycie w tej grupie chorych. Wskazania do CRT ewoluują wraz z wynikami kolejnych badań klinicznych. Początkowo wszczepienie CRT zalecano u chorych w III i IV klasie niewydolności wg NYHA, z frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) ≤35% i zespołami QRS ≥120 ms. Po przedstawieniu wyników badań MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial – Cardiac Resynchronization Therapy) i REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) wskazania te rozszerzono o chorych w II klasie wg NYHA, z LVEF ≤35% i czasem trwania zespołów QRS ≥150 ms. Aktualne wytyczne do CRT zostały również rozszerzone o chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF), LVEF ≤35%, czasem trwania zespołów QRS ≥130 ms, z objawami odpowiadającymi III i IV klasie wg NYHA, wymagających stymulacji komorowej z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (atrioventricular junction, AVJ) lub wolnej czynności komór. Coraz szersze wskazania do tej metody leczenia wiążą się ze wzrostem liczby chorych nieodnoszących korzyści z CRT. Oszacowano, że obecnie około 20-30% pacjentów z typowymi wskazaniami do implantacji CRT nie odpowiada na tę formę leczenia. Jak więc możemy poprawić skuteczność terapii resynchronizującej? Wydaje się, że optymalny dobór pacjentów będących odpowiednimi kandydatami do CRT, określenie optymalnego miejsca implantacji elektrod, rozważenie alternatywnych typów resynchronizacji, właściwa kontrola, programowanie urządzeń i opieka nad pacjentem po zabiegu, a także zastosowanie nowych technologii mogą przynieść oczekiwane skutki.

Poprawa kwalifikacji do terapii resynchronizującej

W ostatnich kilku latach ukazały się liczne publikacje, w których definiowano różne kryteria kliniczne i echokardiograficzne oraz ich połączenia jako czynniki predykcyjne przyszłej odpowiedzi na CRT ¹ . Mimo dotychczasowych randomizowanych badań nadal trudno jest jednoznacznie stwierdzić, którzy chorzy odniosą największe korzyści z tej terapii.

W badaniu MADIT-CRT udział wzięło 1820 chorych, z których 15% stanowili pacjenci w klasie I wg NYHA z kardiomiopatią niedokrwienną, a 84% chorzy w klasie II wg NYHA z kardiomiopatią o różnej etiologii, z LVEF ≤30%, rytmem zatokowym oraz czasem trwania zespołu QRS ≥130 ms ² . W całej grupie u 70% w EKG stwierdzono blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), u 13% – blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB), a u 17% – niespecyficzne zaburzenia komorowe. Pacjentów losowo przydzielono do dwóch grup: 731 implantowano ICD, a 1089 – CRT-D. Za główny złożony punkt końcowy uznano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z HF niezakończonych zgonem oraz śmiertelność całkowitą. Zaobserwowano zmniejszenie o 34% ryzyka wystąpienia głównego punktu końcowego w grupie z CRT-D. Roczna śmiertelność była podobna w obu grupach i wynosiła ok. 3%. U pacjentów z LBBB odnotowano korzystniejszą przebudowę lewej komory przejawiającą się poprawą parametrów echokardiograficznych. Należy podkreślić, że w grupie bez LBBB także zaobserwowano korzystną przebudowę LV, jednak nie wpłynęła ona na poprawę klinicznych punktów końcowych. Danych dotyczących optymalnej kwalifikacji chorych do terapii resynchronizującej dostarczają również wyniki randomizowanego badania RetinQ (Resynchronization therapy in narrow QRS). Badacze uczestniczący w tym projekcie, w którym udział wzięło 172 chorych, nie wykazali korzyści z terapii resynchronizującej u pacjentów z czasem trwania zespołu QRS poniżej 130 ms ³ .

W badaniach CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) i REVERSE w populacji leczonej CRT w porównaniu z leczeniem wyłącznie za pomocą ICD zaobserwowano poprawę funkcji lewej i prawej komory serca, wielkości lewego przedsionka oraz zaawansowania niedomykalności zastawki mitralnej ^{4, 5} . Największe korzyści wykazano u chorych z LBBB i QRS ≥150 ms, z HF o etiologii innej niż niedokrwienna, a także u kobiet. Parametry te stanowiły ponadto czynniki predykcyjne zaostrzenia objawów HF lub zgonu. Próbę odpowiedzi na pytanie o wartość oceny echokardiograficznej w kwalifikacji do CRT podjęto w badaniu PROSPECT (Predictors of Response to CRT). Do badania włączono 498 pacjentów w klasie III lub IV wg NYHA (71% stanowili mężczyźni, średni wiek wynosił 67,8 roku) z czasem trwania zespołu QRS ≥130 ms i LVEF ≤35% ⁶ . Wyniki badania wykazują, że z uwagi na szeroki zakres czułości (6-74%) i swoistości (35-91%) użyteczność echokardiograficznie ocenianych parametrów dyssynchronii w przewidywaniu przyszłej korzyści z resynchronizacji jest niewielka. Oprócz oceny echokardiograficznej podejmowane były również próby wykorzystania innych metod obrazowania w celu optymalnego doboru kandydatów do CRT.

Pojawiły się doniesienia, pochodzące głównie z badań z udziałem mniejszych grup chorych, świadczące o przydatności rezonansu magnetycznego serca. W jednym z nich autorzy analizowali wartość zmierzonej za pomocą rezonansu dyssynchronii komorowej oraz wielkości i lokalizacji blizny pozawałowej LV w przewidywaniu przeżycia u pacjentów poddanych terapii resynchronizującej ⁷ . Prospektywnie zbadano 148 chorych z objawami w klasie III lub IV wg NYHA, z LVEF <35% i czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 66,7 roku, 77% stanowili mężczyźni, a kardiomiopatia o etiologii niedokrwiennej występowała u 62% badanych. Za pomocą rezonansu z wykorzystaniem techniki późnego wzmocnienia po podaniu gadolinu bliznę pozawałową w okolicy tylno-bocznej zidentyfikowano u 48 chorych, u 35 z nich rozpoznano blizny o charakterze śródściennym. Autorzy stworzyli punktową skalę ryzyka, w skład której wchodził parametr charakteryzujący dyssynchronię lewej komory, obecność blizny w mięśniu komory i wartość kreatyninemii. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie małego ryzyka wynosiła 4%, w grupie umiarkowanego ryzyka – 30%, a w grupie dużego ryzyka sięgnęła 71%. Oznacza to, że pacjenci z grupy największego ryzyka charakteryzowali się ponad 30-krotnie (p <0,0001) większym prawdopodobieństwem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z badanymi z grupy najniższego ryzyka. Należy podkreślić, że istotnym ograniczeniem badania była terapia prowadzona tylko z użyciem CRT-P. Niekorzystny wpływ blizny i jej lokalizacji potwierdza również badanie Bleekera i wsp.  ⁸ . Autorzy u 40 pacjentów wykazali, że obecność blizny w obrębie ściany tylno-bocznej LV uwidocznionej za pomocą rezonansu magnetycznego przed implantacją CRT jest czynnikiem predykcyjnym braku odpowiedzi na ten rodzaj terapii. Wśród 35% badanych z blizną ściany tylno-bocznej korzystną odpowiedź na resynchronizację obserwowano u zaledwie 14% (w grupie bez blizny u 81%, p <0,05).

Lokalizacja elektrod lewokomorowych

Obserwacyjne badania echokardiograficzne wykazały, że obecność wyjściowej dyssynchronii śródkomorowej jest głównym wyznacznikiem pozytywnej odpowiedzi na CRT, podczas gdy stopień zaawansowania dyssynchronii międzykomorowej i przedsionkowo-komorowej wydają się odgrywać mniejszą rolę ⁹ . Uzyskanie jak największej synchronii skurczu lewej komory przez optymalizację lokalizacji elektrod jest zatem potencjalnie jedną z metod poprawiających wyniki leczenia za pomocą CRT. Oczywiście miejsce docelowe implantacji elektrody w układzie żył serca zależy od anatomii, jednak zwykle operator ma możliwość wyboru spośród kilku dostępnych bocznic zatoki wieńcowej. W badaniach oceniających sekwencję aktywacji elektrycznej komory u chorych bez niewydolności serca z elektrokardiograficznym obrazem LBBB dowiedziono, że najpóźniej aktywowanym obszarem lewej komory jest segment koniuszkowy ściany bocznej ¹⁰ . Logicznym tego następstwem byłaby potrzeba implantacji w ten region elektrody lewokomorowej. Jednak u chorych z HF i poszerzonym zespołem QRS proces aktywacji elektrycznej i mechanicznej lewej komory cechuje się dużo większą zmiennością osobniczą. Co więcej, zmienność ta (a więc również lokalizacja najpóźniej pobudzanego obszaru komory) zależy prawdopodobnie od etiologii HF, a także od szerokości i morfologii zespołów QRS ^{11, 12} . Obecnie trwają badania nad identyfikacją optymalnego obszaru stymulacji LV, a uzyskane dotąd wyniki nie są jednoznaczne. Przyjmuje się, że optymalnym miejscem ulokowania końcówki elektrody jest boczna lub tylno-boczna ściana lewej komory w segmencie przypodstawnym lub środkowym. Za suboptymalne uważa się pozycję przednią (żyła wielka serca), tylną (żyła średnia serca – ze względu na bliskość elektrody prawokomorowej) oraz segment koniuszkowy. Tymczasem wyniki podanalizy badania MADIT-CRT sugerują, że praktyka ta nie jest uzasadniona ¹³ . W badaniu analizowano ułożenie elektrod lewokomorowych u 799 pacjentów (26% kobiet, 55% z kardiomiopatią niedokrwienną i 71% z LBBB), których obserwowano przez 29±11 miesięcy. Wyniki analizy wskazują na brak niekorzystnego wpływu lokalizacji elektrody na przedniej ścianie komory na wyniki terapii resynchronizującej – pacjenci z tak implantowaną elektrodą odnosili podobne korzyści jak chorzy z elektrodą na ścianie bocznej lub tylnej. Z drugiej strony umieszczenie elektrody w pozycji koniuszkowej było w tym badaniu związane z 1,8-krotnie większym ryzykiem zaostrzenia HF lub zgonu w porównaniu z przypodstawną lub pośrednią lokalizacją elektrody. Inne wyniki uzyskali autorzy badania REVERSE ¹⁴ . W opublikowanej niedawno podanalizie oceniali ułożenie elektrody lewokomorowej u 346 pacjentów, których obserwowano przez 12,6 miesiąca. Boczna lokalizacja elektrody była związana z ponad 2-krotnie mniejszym prawdopodobieństwem hospitalizacji spowodowanej HF lub zgonu (HR 0,44) w porównaniu z innymi lokalizacjami, a lokalizacja inna niż koniuszkowa z prawie 4-krotnie mniejszym ryzykiem (HR 0,27) w porównaniu z lokalizacją koniuszkową. Wyniki te są odmienne od danych uzyskanych w badaniu MADIT-CRT, jednak populacje analizowane w obydwu badaniach różnią się od siebie.

Być może nie ma jednego uniwersalnego wzorca dla optymalnego ułożenia elektrody lewokomorowej, a miejsce stymulacji LV powinno zależeć od etiologii HF, morfologii (lub szerokości) zespołów QRS oraz być inne w zależności od najpóźniej aktywowanego segmentu lewej komory. Pewne nadzieje na rozwiązanie problemu optymalizacji ułożenia elektrod budzą wyniki badania TARGET (Targeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy) ¹⁵ , do którego włączono 220 pacjentów w średnim wieku 72 lat, w klasie czynnościowej III lub IV wg NYHA, z czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms i LVEF ≤35%. Grupę badaną stanowili chorzy, u których optymalne miejsce implantacji elektrody lewokomorowej wybrano po echokardiograficznej ocenie tempa odkształcania (strain-rate) poszczególnych segmentów lewej komory, grupę kontrolną – pacjenci, u których elektrodę implantowano standardowo, na podstawie obrazu fluoroskopowego. Za pierwszorzędowy punkt końcowy uznano spadek objętości końcowo-skurczowej lewej komory serca o co najmniej 15% po 6 miesiącach od wszczepienia CRT. Za drugorzędowe punkty końcowe przyjęto kryteria kliniczne: zmniejszenie objawów HF o co najmniej jedną klasę wg NYHA oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu HF i śmiertelności. Badanie wykazało, że implantacja elektrody na podstawie oceny echokardiograficznej istotnie zwiększała częstość pierwszorzędowego punktu końcowego w porównaniu z implantacją standardową (70 vs 55%, p=0,031). Ponadto w porównaniu z grupą kontrolną w grupie badanej stwierdzono większy odsetek odpowiedzi klinicznej (83 vs 65%, p=0,003) i rzadsze występowanie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po raz pierwszy w badaniu randomizowanym wykazano, że użycie parametru echokardiograficznego (tempa odkształcania) do wyboru miejsca implantacji elektrody lewokomorowej istotnie wpływa na odpowiedź na terapię resynchronizującą, z poprawą rokowania włącznie.

Stymulacja wielopunktowa

Wielopunktowa stymulacja resynchronizująca, w której zamiast jednej elektrody prawo- i jednej lewokomorowej stosuje się kilka elektrod do stymulacji jednej z komór, jest stosunkowo nową techniką mogącą potencjalnie zwiększyć skuteczność CRT. Potencjalna korzyść z tego rodzaju stymulacji wynikać może z dwóch założeń: po pierwsze stymulacja z wielu miejsc może skrócić czas aktywacji elektrycznej i mechanicznej komory, zapewniając tym samym bardziej optymalną resynchronizację, po drugie, mając na uwadze, że mimo wielu badań nie udało się dotychczas jednoznacznie określić idealnego miejsca, w które należy implantować elektrodę lewokomorową, zwiększenie liczby elektrod zwiększa prawdopodobieństwo optymalnej stymulacji przez co najmniej jedną z nich. Stosowane obecnie próby stymulacji wielopunktowej obejmują wszczepienie dodatkowej elektrody w celu stymulacji wielopunktowej prawej komory (resynchronizacja dwuprawo- i jednolewokomorowa) lub lewej komory (resynchronizacja dwulewo- i jednoprawokomorowa).

Stymulacja wielopunktowa prawej komory była obiektem badań Yoshidy i wsp. ¹⁶ . Autorzy wykazali, że resynchronizacja wielopunktowa z dodatkową elektrodą w drodze odpływu prawej komory istotnie poprawia oceniane śródzabiegowo wskaźniki hemodynamiczne (dP/dt_max i rzut minutowy) oraz zmniejsza dyssynchronię śródkomorową w porównaniu ze standardowym CRT. Badania przeprowadzone przez tę grupę dowodzą ponadto, że stymulacja wielopunktowa prawej komory przynosi szczególne korzyści chorym ze znacznie powiększoną lewą komorą ¹⁷ .

Stymulacja resynchronizująca wielopunktowa lewej komory była przedmiotem większej liczby badań. Pappone i wsp. analizowali wpływ stymulacji dwupunktowej LV u 14 pacjentów z HF (klasa III-IV wg NYHA) z rytmem zatokowym i czasem trwania zespołów QRS >150 ms ¹⁸ . Autorzy badania stwierdzili, że stymulacja dwupunktowa istotnie poprawia parametry hemodynamiczne (dP/dt_maxi ciśnienie tętna) oraz bardziej skraca szerokość zespołów komorowych w porównaniu ze standardową jednopunktową stymulacją lewej komory. Retrospektywne badanie prowadzone w ośrodku autorów u 27 pacjentów z zaawansowaną skurczową HF i poszerzonymi zespołami QRS również wskazuje na wyższość stymulacji wielopunktowej nad konwencjonalną ¹⁹ . Po 3 miesiącach resynchronizacji u chorych, którym implantowano układy dwulewokomorowe, obserwowano istotne zmniejszenie klasy czynnościowej wg NYHA (1,4 vs 1,0 klasa), większy wzrost szczytowego zużycia tlenu (2,9 vs 1,1 ml/kg/min) i wydłużenie dystansu w teście 6-minutowego chodu. Jedyne opublikowane dotychczas wyniki randomizowanego badania oceniającego wartość stymulacji wielopunktowej lewej komory potwierdzają dane pochodzące z wcześniejszych badań obserwacyjnych. W badaniu TRIP-HF (Triple Resynchronization In Paced Heart Failure Patients) Leclercq i wsp. zaobserwowali, że stymulacja wielopunktowa powoduje korzystniejszą przebudowę lewej komory niż standardowe CRT ²⁰ . Mimo obiecujących wstępnych danych dotyczących stymulacji wielopunktowej lewej komory jej wartość ciągle jeszcze oceniana jest różnie. Padeletti i wsp. w badaniu z udziałem 12 pacjentów nie stwierdzili przewagi stymulacji wielopunktowej nad jednopunktową LV po zoptymalizowaniu ułożenia elektrod lewokomorowych oraz opóźnienia przedsionkowo-komorowego podczas stymulacji w grupie standardowego CRT ²¹ . Wydaje się więc, że w celu ostatecznej oceny wartości stymulacji wielopunktowej należy poczekać na wyniki trwających obecnie badań randomizowanych ^{22, 23} .

Opieka nad pacjentem po implantacji CRT

Kolejnym niezwykle istotnym z klinicznego punktu widzenia aspektem związanym z poprawą skuteczności terapii resynchronizującej w niewydolności serca jest właściwa opieka nad chorymi po wszczepieniu urządzenia. Każdy pacjent z CRT wymaga regularnych kontroli urządzenia. Implantowane obecnie stymulatory resynchronizujące dostarczają dużo klinicznie istotnych danych, dzięki którym możliwa jest optymalizacja dalszego leczenia pacjenta. Podczas każdej kontroli urządzenia niezwykle istotne jest zwrócenie uwagi na odsetek stymulacji dwukomorowej, który powinien być jak najwyższy. Według wytycznych w celu optymalnego efektu terapii konieczne jest uzyskanie ≥95% stymulacji resynchronizującej, a zmniejszenie tego odsetka może powodować dekompensację HF. Najczęstszą przyczyną małego odsetka stymulacji oraz najczęstszą arytmią u pacjentów z HF jest migotanie przedsionków. Występuje ono aż u 1/3 chorych z HF. Niewątpliwie obie choroby są ściśle ze sobą związane, a ich współwystępowanie jest przyczyną gorszego rokowania. HF jest istotnym czynnikiem predysponującym do rozwoju AF, a migotanie przedsionków może prowadzić do uszkodzenia serca i powodować jego niewydolność. Ponadto u chorych z HF rozwój AF prowadzi często do zaostrzenia objawów niewydolności serca. Mimo tak częstego występowania AF w większości randomizowanych badań na temat skuteczności terapii resynchronizującej u chorych z HF arytmia ta była kryterium wyłączenia. Dane dotyczące skuteczności CRT w populacji pacjentów z HF i AF są sprzeczne i pochodzą głównie z badań obserwacyjnych. Aktualne wytyczne dotyczące CRT zalecają rozważenie terapii resynchronizującej u pacjentów z utrwalonym AF będących w III i IV klasie wg NYHA, z LVEF ≤35% i zespołami QRS ≥130 ms, którzy wymagają stymulacji komorowej z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego lub wolnej czynności komór. Brakuje danych z badań randomizowanych, więc zalecenia te mają niski poziom wiarygodności (B i C) oraz klasę zaleceń (IIa)  ²⁴ . Niewątpliwie AF istotnie obniża odsetek skutecznej stymulacji resynchronizującej oraz powoduje powstawanie zespołów zsumowanych i pseudokompetycyjnych. Do takiej sytuacji dochodzi zwłaszcza w trakcie wysiłku, kiedy skuteczna stymulacja dwukomorowa występuje na przemian z rytmem podstawowym. W związku z tym chorzy z CRT i AF wymagają szczególnej uwagi i regularnych kontroli po implantacji w celu oceny odsetka stymulacji. Metodami umożliwiającymi uzyskanie dużego odsetka stymulacji resynchronizującej w tej grupie pacjentów jest leczenie farmakologiczne zwalniające częstość rytmu komór podczas AF, a w przypadku jego niepowodzenia ablacja łącza przedsionkowo-komorowego. Zabieg ten pozwala na uzyskanie niemal 100% stymulacji resynchronizującej. W prospektywnym rejestrze obejmującym dane takich chorych, u których następnie wykonywano ablację AVJ, obserwowano poprawę czynności lewej komory i wydolności fizycznej porównywalną z grupą pacjentów z rytmem zatokowym ²⁵ . Gasparini i wsp. stwierdzili także porównywalne z chorymi z rytmem zatokowym korzyści dotyczące przeżycia u pacjentów zHF i AF leczonych za pomocą CRT tylko wówczas, gdy przeprowadzono u nich ablację AVJ wkrótce po implantacji urządzenia ²⁶ . Należy jednak zaznaczyć, że dotychczas nie przeprowadzono na ten temat badań randomizowanych, wnioski te wymagają więc potwierdzenia. Dostępne są także dane dotyczące skuteczności CRT u chorych z AF niepoddanych zabiegowi ablacji łącza AV ^{27, 28} . Wobec powyższego standardowe wykonywanie tego zabiegu u wszystkich chorych z HF i AF leczonych za pomocą CRT nie jest zalecane, ponieważ może zwiększyć liczbę pacjentów zależnych od stymulacji. Implantowane obecnie urządzenia posiadają wiele algorytmów mających na celu zwiększenie odsetka stymulacji, takich jak np. triggering, czyli funkcja wyzwalania pobudzeń lewej komory w trakcie własnego pobudzenia prawej komory, których skuteczność wymaga również potwierdzenia w badaniach klinicznych.

Interwencje CRT-D

Niezwykle istotnym zagadnieniem dotyczącym wszystkich chorych po wszczepieniu CRT-D jest odpowiednie zaprogramowanie urządzenia, a szczególnie jego funkcji antyarytmicznych i terapii wysokoenergetycznych. Elektroterapia z wykorzystaniem funkcji wysokoenergetycznych CRT-D ratuje życie i zmniejsza ryzyko nagłego zgonu sercowego. Z drugiej jednak strony dowiedziono, że każde wyładowanie urządzenia pogarsza rokowanie pacjenta, a ryzyko zgonu jest o 5,68 razy większe u chorych, u których wystąpiło adekwatne wyładowanie i o ok. 2 razy większe u pacjentów z nieadekwatnymi interwencjami ²⁹ . Liczne publikowane dane wskazują, że w ciągu 4 lat od wszczepienia aż 17% pacjentów doznaje nieadekwatnych wyładowań. Badanie ALTITIUDE miało na celu ocenę wpływu terapii wysokoenergetycznej na przeżycie w zależności od rodzaju arytmii, która tę terapię indukowała. Obserwacją objęto 3814 chorych z implantowanym ICD lub CRT-D zdalnie monitorowanych, u których stwierdzono terapie wysokoenergetyczne. Grupę kontrolną stanowiło 3630 pacjentów, u których nie dochodziło do wyładowań. W grupie badanej stwierdzono, że jednokształtny częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia,VT) indukował terapię wysokoenergetyczną u 36% pacjentów, migotanie komór lub wielokształtny VT u 16%, u 18% było to AF, u 17% – częstoskurcz nadkomorowy lub zatokowy, u 5% – artefakty i zakłócenia urządzenia, a u 1% nieutrwalony VT (non-sustained ventricular tachycardia, nsVT). Istotny wzrost śmiertelności zaobserwowano u pacjentów, u których wyładowania były związane z jednokształtnym VT (HR 1,65, p <0,0001), migotaniem komór lub wielokształtnym VT (HR 2,10, p <0,0001), nsVT (HR 2,17, p <0,0183) i AF (HR 1,67, p <0,0028). Na pogorszenie rokowania nie wpływały natomiast wyładowania związane z częstoskurczem zatokowym, częstoskurczem przedsionkowym oraz artefaktami lub zakłóceniami. Ważne więc, by z jednej strony czas detekcji był na tyle długi, aby nie dochodziło do wyładowań w przypadku nieutrwalonych zaburzeń rytmu, a z drugiej strony, by opóźnienie interwencji nie zmniejszało skuteczności terapii i nie wpływało na narażenie na urazy oraz by urządzenie prawidłowo klasyfikowało komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, nie wyzwalając nieadekwatnych wyładowań. Według danych pochodzących z badań obserwacyjnych ustawienie wyższego progu detekcji VT/VF i dłuższego czasu rozpoznawania arytmii wiąże się z 17-28% zmniejszeniem liczby wyładowań. Włączenie stymulacji antytachyarytmicznej (ATP) zmniejsza liczbę interwencji wysokoenergetycznych o 28%, a włączenie dyskryminantów arytmii nadkomorowych redukuje to ryzyko o 22%. Niewątpliwie więc istnieje konieczność odpowiedniej modyfikacji fabrycznych ustawień urządzeń. Należy również pamiętać, że wyładowania urządzenia zawsze są powodem negatywnych emocji, depresji, wyzwalają lęk przed kolejnymi interwencjami oraz istotnie upośledzają jakość życia chorych.

Zaprogramowanie urządzenia tak, aby zmniejszyć liczbę interwencji wysokoenergetycznych przy zachowaniu bezpieczeństwa chorego, niewątpliwie poprawia komfort życia pacjenta. W badaniach PainFREE i PREPARE dowiedziono skuteczności niskoenergetycznych terapii antyarytmicznych w przerywaniu szybkich VT, a więc w strefie, w której zwykle programowaną terapią jest wyładowanie. W badaniu PainFREE aż 81% szybkich VT zostało przerwanych przez ATP. W grupie pacjentów z zaprogramowanymi terapiami niskoenergetycznymi w strefie szybkich VT jakość życia była istotnie wyższa w porównaniu z jakością życia w grupie, w której pierwszą terapią szybkiego VT było wyładowanie ³⁰ .

Telemonitoring

Chorzy z CRT muszą zgłaszać się na kontrolę urządzenia co kilka miesięcy. Jest to problematyczne, zwłaszcza dla starszych, samotnych pacjentów, nierzadko mieszkających daleko od szpitala. Obecnie chorzy z CRT mogą otrzymać system do teletransmisji danych, które przesłane do centralnej bazy mogą być szybko dostępne dla lekarza prowadzącego dzięki odpowiedniej stronie internetowej. Taka teletransmisja umożliwia niemal stałe monitorowanie chorego i wszystkich parametrów rejestrowanych przez urządzenie. Pozwala z wyprzedzeniem zareagować na dekompensację HF, wykryć wcześnie różne zaburzenia rytmu serca czy też odpowiednio wcześniej stwierdzić dysfunkcję urządzenia, a więc zwiększyć bezpieczeństwo chorego. Szybciej niż podczas rutynowej kontroli w poradni możliwe jest wykrycie nierozpoznawanego wcześniej bezobjawowego migotania przedsionków, a ponieważ HF jest czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku współistnienia obu chorób, możliwe jest wczesne włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.

Odpowiednio wczesne stwierdzenie nieprawidłowej kwalifikacji przez CRT arytmii przedsionkowych jako arytmii komorowych daje ponadto szansę na wczesne wezwanie chorego w celu modyfikacji parametrów detekcji i terapii arytmii i pozwala w ten sposób zapobiec nieadekwatnym wyładowaniom urządzenia. Wyniki badań klinicznych dotyczących telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są bardzo zachęcające. W badaniu EVATEL (Evaluation of the „Tele-follow-up” for the Follow-up of Implantable Defibrillators) udział wzięło 1501 chorych z ICD, których losowo przydzielono do grupy konwencjonalnej kontroli urządzenia co 3 miesiące w ośrodku wszczepiającym, albo do grupy teletransmisji danych z ICD także co 3 miesiące. Pierwszorzędowy punkt końcowy, który stanowiły poważne zdarzenia sercowe, zgon, hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych i nieskuteczne lub nieadekwatne terapie ICD, wystąpił z podobną częstością w każdej z grup. Co ważne, w grupie zdalnie monitorowanej zaobserwowano istotnie mniej nieadekwatnych terapii ICD (4,7 vs 7,5%, p=0,03).

Kolejnym badaniem dotyczącym telemonitoringu jest badanie ECOST (Benefits of Implantable Cardioverter Defibrillator Follow-up Using Remote Monitoring). Włączono do niego 433 chorych zrandomizowanych do codziennego, zdalnego monitorowania lub do klasycznej kontroli, przy czym pacjenci z ramienia zdalnego monitorowania odbywali wizytę raz w roku, chyba że stwierdzono u nich dysfunkcję urządzenia lub obserwowano zdarzenie niepożądane, natomiast chorzy z grupy kontrolnej mieli wizytę co 6 miesięcy. W 27-miesięcznej obserwacji wykazano istotnie mniejsze prawdopodobieństwo nieadekwatnych interwencji ICD w grupie badanej, co skutkowało istotnym wydłużeniem żywotności baterii ICD oraz zmniejszeniem częstości hospitalizacji w tej grupie chorych.

Badanie TRUST (The Lumos-T Reduces Routine Office Device Follow-Up Study) wykazało ponadto, że zdalny monitoring zmniejsza o 40% potrzebę wizyt w poradni, nie zwiększając przy tym częstości występowania zdarzeń niepożądanych ³¹ . Wyniki badań potwierdzają, że zdalny monitoring jest bezpieczną alternatywą dla tradycyjnej kontroli urządzenia, a dodatkowo istotnie zmniejsza liczbę nieadekwatnych terapii urządzeń wysokoenergetycznych, bez istotnych różnic w poważnych zdarzeniach. Aktualnie wszczepiane CRT mają ponadto możliwość wczesnego informowania pacjenta o zaburzeniach funkcjonowania urządzenia. Jest to możliwe dzięki zaprogramowaniu sygnału dźwiękowego lub wibracyjnego wyzwalanego przez urządzenie o określonej godzinie. Chory może więc odpowiednio szybko zgłosić się do ośrodka w celu kontroli urządzenia i określenia ewentualnych dysfunkcji układu.

Monitorowanie HF w CRT

Retencja płynów i związana z tym dekompensacja HF jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca, dlatego stała kontrola stanu nawodnienia chorego wydaje się mieć istotne znaczenie w wykrywaniu zagrażającego zaostrzenia HF. Stosowane obecnie CRT dają możliwość monitorowania stanu nawodnienia pacjenta dzięki pomiarowi impedancji wewnątrz klatki piersiowej, która zależy od zawartości wody. Stwierdzono, że zmiany impedancji śródklatkowej o około 18 dni wyprzedzają wystąpienie objawów klinicznych dekompensacji HF i konieczność hospitalizacji, a czułość tego parametru według dostępnych danych oszacowano na 60-70% ^{32, 33, 34} . Interpretacja wyników impedancji wewnątrz klatki piersiowej wymaga oceny innych danych dostarczanych przez CRT, takich jak: arytmie, częstość i zmienność rytmu serca czy odsetek stymulacji resynchronizującej. Po wykryciu spadku impedancji wskazana jest ocena kliniczna pacjenta z uwzględnieniem farmakoterapii, oceny nasilenia objawów HF i współistniejących zaburzeń rytmu serca, a następnie ewentualna modyfikacja leczenia. Dane dotyczące tego parametru mogą obecnie być także przesłane za pomocą systemu do telemonitoringu, dzięki czemu są szybko dostępne dla lekarza prowadzącego i umożliwiają odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia. Podobnie jak w przypadku zaburzeń funkcjonowania urządzenia, istnieje możliwość zaprogramowania stymulatora, by wyzwalał sygnał dźwiękowy przy istotnej zmianie impedancji. Niezbędne są badania kliniczne mające na celu określenie miejsca tego typu ciągłego monitorowania w grupie pacjentów z HF i CRT.

Innym ważnym parametrem, którego monitorowanie jest możliwe dzięki CRT, jest zmienność rytmu serca, którego analiza jest dokonywana na podstawie odchylenia standardowego odstępów A-A ocenianych w 5-minutowych oknach (standard deviation of a 5 minute median atrial-atrial intervals, SDAAM). Stwierdzono, że wszczepienie CRT zwiększa wartość SDAAM, co może wskazywać na zmniejszenie aktywności współczulnej i wzrost aktywności przywspółczulnej ³⁵ . W badaniu, w którym udział wzięło 288 chorych, wartość SDAAM <50 ms była związana ze wzrostem śmiertelności, a zmiany jego wartości występowały średnio 3 tygodnie przed zaostrzeniem HF ^{36, 37} . Niestety, skuteczność kliniczna wpływu interwencji terapeutycznych opartych na tym parametrze nie została dotychczas oceniona, a analiza SDAAM jest możliwa jedynie u pacjentów, u których stwierdza się rytm zatokowy przez ponad 20% doby.

Nadzieję na poprawę wyników leczenia chorych z HF niesie połączenie CRT z innymi, nowoczesnymi metodami monitorowania. Mogłyby one odpowiednio wcześnie umożliwić rozpoznanie zagrażającej dekompensacji niewydolności serca, co pozwoliłoby wdrożyć leczenie mające na celu uniknięcie zaostrzenia HF. Wyniki niektórych badań z zastosowaniem tego typu nowych urządzeń są obiecujące. Wszczepialny system monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej (CardioMEMS) to niewielki czujnik implantowany do światła tętnicy płucnej i służący do monitorowania w niej ciśnienia. Według przeprowadzonych badań wzrost ciśnień wewnątrzsercowych i ciśnienia w tętnicy płucnej o kilka dni lub tygodni wyprzedza dekompensację HF. W badaniu CHAMPION (Cardiomems Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients), do którego włączono 550 chorych z HF w klasie III wg NYHA, niezależnie od LVEF, stwierdzono o 30% niższą częstość hospitalizacji w grupie objętej pomiarem ciśnienia w tętnicy płucnej i standardową opieką w porównaniu z grupą kontrolną objętą wyłącznie standardową opieką. W trakcie obserwacji wykazano istotne statystycznie 39% zmniejszenie częstości hospitalizacji związanych z HF w grupie badanej (153 vs 253, HR 0,64, p <0,0001). Innym urządzeniem służącym do monitorowania stanu hemodynamicznego chorych z HF jest HeartPOD, który umożliwia pomiar ciśnienia w lewym przedsionku. Prospektywne badanie HOMEOSTASIS (Hemodynamically guided home self-therapy in severe heart faIlure patients) wykazało istotnie rzadsze występowanie epizodów dekompensacji HF po 3 pierwszych miesiącach obserwacji (HR 0,16, p <0,012), a podczas terapii zgodnie z dokonanymi pomiarami ciśnienia stwierdzono istotną poprawę w klasie NYHA. Ciśnienie w lewym przedsionku wzrastało na około 30 dni przed dekompensacją HF, a pod kontrolą wykonywanych pomiarów indywidualizowano farmakoterapię i dzięki temu możliwe było zwiększenie dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB) i beta-adrenolityków oraz zmniejszenie dawek diuretyków. Niewątpliwie konieczne są dalsze badania określające miejsce tych urządzeń w leczeniu pacjentów z HF i CRT.

Choroby współistniejące

Pacjenci z HF leczeni za pomocą CRT coraz częściej są w podeszłym wieku i mają liczne, pogarszające rokowanie choroby współistniejące. Dlatego dla poprawy wyników leczenia HF niezwykle ważne jest spojrzenie całościowe na chorego i jego kompleksowe leczenie. Niedocenianym problemem w tej grupie chorych jest depresja. Oszacowano, że występuje ona u 13 do nawet 42% pacjentów z HF, a różnice w szacowanym odsetku występowania wynikają z zastosowanej metody oceny depresji oraz różnic w poszczególnych grupach badanych ^{38, 39} . Depresja u chorych z HF nie tylko upośledza jakość życia, ale, co istotne, pogarsza rokowanie. Według publikowanych danych u chorych z HF i współistniejącym zespołem depresyjnym statystycznie częściej dochodzi do niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zgonów i ponownych hospitalizacji ^{38, 40} . Chorzy z implantowanymi urządzeniami ICD/CRT-D są pod tym względem grupą szczególną. Z jednej strony stwierdzono, że u chorych z HF i ICD/CRT-D po wyładowaniach urządzenia istotnie częściej dochodzi do rozwoju zespołu depresyjnego, a z drugiej strony w badaniu TOVA (Triggers of Ventricular Arrhythmias Study) wykazano, że u pacjentów z depresją istotnie częściej dochodzi do adekwatnych interwencji ICD ^{41, 42} . Gottlieb i wsp. stwierdzili, że obecnie stosowane w leczeniu depresji u chorych z HF selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny poprawiają nastrój i jakość życia, jednak dotychczas nie dowiedziono, że poprawiają rokowanie i zmniejszają częstość występowania epizodów sercowo-naczyniowych w tej grupie pacjentów ⁴³ . Miejmy nadzieję, że odpowiedź na to pytanie dadzą trwające obecnie badania kliniczne, oceniające wpływ tej grupy leków na rokowanie  ^{44, 45} .

Podsumowanie

Rośnie liczba wszczepianych urządzeń, a wskazania do ich implantacji są stopniowo rozszerzane. Terapia resynchronizująca jest niewątpliwie przydatnym uzupełnieniem optymalnej farmakoterapii w leczeniu HF. Dla uzyskania jak najlepszej odpowiedzi na leczenie resynchronizujące bardzo istotne znaczenie ma staranny dobór chorych, optymalnie przeprowadzony zabieg implantacji urządzenia oraz właściwa kontrola pacjenta po zabiegu. Ze względu na ciągły, dynamiczny rozwój tej metody leczenia być może w przyszłości możliwe będzie zastosowanie nowych technik stymulacji czy połączenie terapii resynchronizującej z innymi sposobami leczenia. Wiele kwestii pozostaje otwartych i wymaga dalszych badań. Ze względu na istotny odsetek chorych nieodpowiadających na CRT aktualne zalecenia dotyczące kwalifikacji do tej formy terapii będą niewątpliwie wymagały dalszych modyfikacji.