Przeciwwskazania do stosowania leków hipotensyjnych

przeciwwskazania do ich stosowania. Obecnie leki hipotensyjne stosunkowo rzadko dają objawy niepożądane, są stosowane przez miliony pacjentów i często chorzy, a czasami nawet lekarze nie znają wszystkich przeciwwskazań do ich stosowania.

Należy podkreślić, że nie zawsze nadciśnienie tętnicze jest wskazaniem do leczenia farmakologicznego, a nawet istnieją przeciwwskazania do jego stosowania. Na przykład według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego nadciśnienie tętnicze powinno być leczone farmakologicznie, jeśli przekracza 220/120 mm Hg ¹ . Wykazano, że wystąpienie udaru mózgu przejściowo znacznie zwiększa wartości ciśnienia, a jego szybkie obniżanie prowadzi do zmniejszonej perfuzji ognisk niedokrwienia i znacznie pogarsza stan chorych. Nie leczy się również farmakologicznie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży, jeśli występowało ono przed ciążą, ale wartości ciśnienia nie przekraczały 150/95 mm Hg ¹ . Dotychczas nie udowodniono również, aby terapia nadciśnienia tętniczego poniżej 150/90 mm Hg przynosiła korzyści chorym w wieku powyżej 80 lat z nadciśnieniem ^{2, 3} . Pojawiły się również publikacje wskazujące na to, że usilne dążenie do obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy u chorych z jaskrą, u których nie dochodzi do fizjologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy (non dippers), może pogorszyć niedokrwienie nerwu wzrokowego ⁴ .

Znane są również przeciwwskazania do stosowania poszczególnych leków lub klas leków hipotensyjnych w pewnych szczególnych sytuacjach klinicznych.

Przeciwwskazania do stosowania określonych grup leków

Leki moczopędne

Diuretyki stosowane są w terapii nadciśnienia od kilkudziesięciu lat i należą do względnie bezpiecznych leków hipotensyjnych. Charakteryzują się one zróżnicowanym wpływem na gospodarkę potasową: diuretyki pętlowe i tiazydy zwiększają nerkowe wydalanie potasu, co może prowadzić do hipopotasemii, natomiast antagoniści aldosteronu zwiększają stężenie tego jonu w surowicy. Hipokalemię można podejrzewać u chorych z wymiotami, biegunką, a także z zespołem Conna. Niewskazane jest także podawanie diuretyków u osób odwodnionych. Ostrożności wymaga także wieloletnie stosowanie tiazydów u kobiet w podeszłym wieku ⁵ . Wielokrotnie opisywano u nich głęboką hiponatremię po długotrwałym leczeniu tiazydami ⁵ . Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podawania leków moczopędnych z grupy spironolaktonów jest natomiast hiperpotasemia powyżej 5 mmol/l ¹ .
Dyskusyjne jest natomiast bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania tych leków u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek ⁶ . Wykazano, że leki te zmniejszają białkomocz, a zdaniem niektórych autorów również zwalniają progresję niewydolności nerek ⁷ . Niestety ich podanie chorym z przewlekłą niewydolnością nerek bardzo szybko może prowadzić do groźnej hiperpotasemii. Stosowanie tych leków nawet w łagodnej niewydolności nerek wymaga częstego monitorowania stężenia potasu w surowicy. Diuretyki, a zwłaszcza tiazydy są również przeciwwskazane u chorych z dną moczanową, ponieważ zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy ⁸ . Jeśli istnieje konieczność ich zastosowania u tych chorych, należy równocześnie podawać allopurinol. Niewskazane jest również stosowanie tiazydów u chorych z hiperkalcemią. Diuretyki są również przeciwwskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą. U takich ciężarnych stwierdza się zwykle zmniejszenie objętości krwi krążącej, a podanie diuretyków mogłoby tę niekorzystną sytuację nasilić ^{1, 9} . Diuretyki zwiększają insulinooporność i dlatego niekorzystne jest ich stosowanie u chorych z cukrzycą, nietolerancją węglowodanów i w zespole metabolicznym ¹⁰ . Względne przeciwwskazania do stosowania diuretyków istnieją także u chorych ze zwiększoną skłonnością do zakrzepicy. Celowe jest wówczas podanie leków przeciwkrzepliwych.

Beta-adrenolityki

Najwięcej zastrzeżeń budzi stosowanie beta-adrenolityków u chorych z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dotychczasowe badania nie wykazały, aby nadciśnienie tętnicze występowało u chorych z astmą oskrzelową częściej niż w ogólnej populacji, jednak w badaniu epidemiologicznym Medical Outcomes Study astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc stwierdzono u 7,4% chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym ¹¹ . U prawie 30% chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia obturacyjnej choroby płuc stwierdzano natomiast nadciśnienie tętnicze ¹² . 10% dorosłych Polaków cierpi na schorzenia prowadzące do obturacji płuc, co oznacza, że w Polsce ponad 500 000 chorych leczy się jednocześnie z powodu tych chorób i nadciśnienia tętniczego. Obturacja oskrzeli w przebiegu astmy oskrzelowej wywołana jest licznymi czynnikami, wśród których skurcz oskrzeli odgrywa bardzo istotną rolę. Blokada zakończeń β tego układu powoduje zwiększenie oporów w drogach oddechowych. W mięśniówce oskrzeli znajdują się receptory β₂-adrenergiczne, a w gruczołach podśluzowych i ścianach pęcherzyków płucnych receptory β₁-adrenergiczne. Dlatego pobudzenie zakończeń β₂-adrenergicznych najskuteczniej rozszerza oskrzela. Pewne obserwacje wskazują, że pobudzenie receptorów β zapewnia także podstawową relaksację mięśniówki oskrzeli, a ich blokada ujawnia efekt stymulacji receptorów α-adrenergicznych i układu cholinergicznego w postaci obturacji oskrzeli. Sugeruje się także, że beta-adrenolityki (propranolol) zwiększają toksyczność teofiliny często stosowanej w astmie oskrzelowej. Nieselektywne beta-adrenolityki nie tylko pogarszają parametry funkcji płuc – ich podanie chorym z astmą oskrzelową może mieć dramatyczne następstwa. Na świecie opisano 16 przypadków nagłych zgonów chorych z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc wywołanych skurczem oskrzeli, u których jaskrę leczono kroplami do oczu zawierającymi timolol ¹³ . Raine i wsp. opisali przypadek młodej dziewczyny z astmą oskrzelową i nadciśnieniem tętniczym, u której po podaniu nadololu doszło do nagłego zatrzymania czynności oddechowej, a chora wymagała kilkudniowej wentylacji mechanicznej ¹⁴ . Podanie nieselektywnych beta-adrenolityków może także spowodować długotrwałe obniżenie parametrów czynności płuc. Anderson i wsp. wykazali u dwóch chorych z astmą oskrzelową i nadciśnieniem tętniczym utrzymujące się przez kilka miesięcy pogorszenie parametrów spirometrycznych po odstawieniu beta-adrenolityku ¹⁵ . Mimo że wykazano zależność między dawką beta-adrenolityku a nasileniem obturacji oskrzeli, u chorych ze skłonnością do reakcji bronchospastycznych nawet pojedyncza mała dawka tego leku może wywołać groźne reakcje ze strony drzewa oskrzelowego.

Bezpieczniejsze u chorych z astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc są beta-adrenolityki kardioselektywne. Kilku autorów wykazało, że atenolol, metoprolol i celiprolol w odróżnieniu od propranololu nie zmniejszały jednosekundowej natężonej objętości wydechowej u chorych z astmą oskrzelową ¹⁶ . Preparaty o dużej kardioselektywności (nebiwolol, bisoprolol) wykazują mniejszy wpływ na funkcję oskrzeli niż beta-adrenolityki o umiarkowanej kardioselektywności. Nawet jednak kardioselektywny beta-adrenolityk w dużej dawce może pogarszać parametry funkcji płuc. Formgren i wsp. wykazali, że zwiększona dawka metoprololu lub praktololu po 17 dniach podawania chorym z astmą oskrzelową spowodowała pogorszenie parametrów spirometrycznych ¹⁷ . Również pindolol, lek o dodatniej wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej, bardziej blokował odpowiedź na izoprenalinę niż atenolol. Natomiast kilku autorów wykazało, że tzw. nowe wazodylatacyjne beta-adrenolityki, takie jak nebiwolol i celiprolol, mogą być bezpiecznie stosowane u chorych ze zmianami obturacyjnymi płuc ¹⁸ . Leki beta-adrenolityczne w monoterapii nie powinny być stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z obturacyjną chorobą płuc. W sytuacji innych, ważnych towarzyszących wskazań należy jednak rozważyć stosowanie kardioselektywnego beta-adrenolityku. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym, obturacyjną chorobą płuc i niedokrwieniem serca lub będący po zawale mięśnia sercowego mogą więc stosować bisoprolol i betaksolol pod stałą i ścisłą kontrolą lekarską. Powyższe uwagi nie dotyczą nowych leków adrenolitycznych, a mianowicie karwedilolu i nebiwololu, ponieważ wykazano, że ich preparaty nie zmieniają spirometrycznych parametrów chorych.

Leki beta-adrenolityczne zwiększają insulinooporność i podobnie jak diuretyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy lub zespołem metabolicznym ¹⁹ . Beta-adrenolityki mogą dodatkowo zwiększyć stężenie trójglicerydów i cholesterolu w surowicy i w ten sposób zmniejszać skuteczność zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym.

Ważnym przeciwwskazaniem do stosowania beta-adrenolityków jest bradykardia, a zwłaszcza bradykardia wywołana zespołem chorego węzła zatokowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym. Podanie beta-adrenolityków pacjentom z zespołem chorego węzła lub blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia może spowodować groźną bradykardię lub przejściową asystolię ²⁰ .

Dawkę niektórych beta-adrenolityków należy zmniejszyć u chorych z niewydolnością nerek. Do tej grupy leków należy atenolol, natomiast propranolol, metoprolol, karwedilol i nebiwolol ulegają metabolizmowi wątrobowemu i zmniejszenie ich dawki u chorych z niewydolnością nerek nie jest konieczne.

Niewydolność serca zwykle przebiega z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym. Znacznie rzadziej u chorych z niewydolnością serca stwierdza się nadciśnienie tętnicze. W tych przypadkach bardzo często stosuje się beta-adrenolityki, ponieważ współistnieją wówczas dwa wskazania do ich stosowania: nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca. Należy jednak pamiętać o stopniowym wdrażaniu beta-adrenolityków, ich początkowa dawka musi być niewielka i stopniowo zwiększana pod ścisłą kontrolą lekarską. Jeśli dojdzie do dekompensacji niewydolności serca, podawanie większej dawki beta-adrenolityków może gwałtownie pogorszyć stan chorych, a nawet doprowadzić do zgonu. Niewyrównana niewydolność serca jest więc bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii tymi lekami.

Znaczny odsetek mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym skarży się na zaburzenia erekcji, które mogą być nasilane przez nieselektywne beta-adrenolityki ²⁰ . Podanie nebiwololu, beta-adrenolityku, który zwiększa uwalnianie tlenku azotu, istotnie zmniejsza te dolegliwości ²¹ .

Rozbieżne opinie dotyczą stosowania beta-adrenolityków u chorych z nadciśnieniem tętniczym i objawami chromania przestankowego. Nieselektywne beta-adrenolityki mogą wywołać skurcz obwodowych naczyń krwionośnych i nasilić chromianie przestankowe. Ostatnie badania nie wykazały zmniejszenia dystansu w teście 6-minutowego marszu po stosowaniu preparatów o wysokiej selektywności i dodatkowych własnościach wazodylatacyjnych ²² .

Przeciwwskazaniem do stosowania beta-adrenolityków, podobnie jak i innych leków hipotensyjnych jest hipotonia, a do względnych przeciwwskazań należą angina Prinzmetala i łuszczyca ²³ .

Warto zaznaczyć, że nie powinno się podawać kolejnego beta-adrenolityku, jeśli chory już otrzymuje inny beta-adrenolityk i nie został on odstawiony. Podobna zasada obowiązuje również w stosunku do antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów. Niewskazane jest również zalecanie beta-adrenolityku, jeśli chory otrzymuje też diuretyk. Podobnie nie jest zalecane łączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z terapią sartanem.

Antagoniści kanałów wapnia

Dihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia należą do leków bezpiecznych, a przeciwwskazań do ich stosowania jest bardzo mało. W niektórych badaniach nasilały one objawy niewydolności serca i zwiększały ryzyko wystąpienia częstoskurczu, dlatego te dwa stany chorobowe stanowią względne przeciwwskazanie do ich stosowania ^{24, 25} . Niedihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia znacznie natomiast zwalniają rytm serca. Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, bradykardia <50/min oraz niewydolność serca stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do ich stosowania. Werapamil zwalnia ruch perystaltyczny jelit i uporczywe zaparcia są względnym przeciwwskazaniem do stosowania tego leku ²⁶ . Znaczna niewydolność wątroby jest z kolei wskazaniem do zmniejszenia dawki amlodypiny.

Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany

Suchy, męczący kaszel jako objaw niepożądany pojawia się u 10-20% chorych stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny. Według kilku autorów skłonność do kaszlu jest większa u chorych z obturacyjnymi zmianami płuc ^{27, 28} . Podanie inhibitorów konwertazy angiotensyny zwiększa stężenie bradykininy i substancji P. Bradykinina zwiększa sekrecję śluzu i stymuluje włókna C odpowiedzialne za odruch kaszlowy. Bradykinina ponadto pobudza mastocyty do produkcji histaminy oraz substancji chemotaktycznych dla neutrofilów i eozynofilów, co może prowadzić do stanów zapalnych w obrębie drzewa oskrzelowego. Z kolei substancja P jako neurotransmiter we włóknach C może wywołać skurcz oskrzeli. Kilku autorów obserwowało zmniejszenie lub ustąpienie kaszlu wywołanego inhibitorami konwertazy angiotensyny po podaniu teofiliny lub kromoglikonianu sodowego. Jednak od czasu wprowadzenia do terapii sartanów zaleca się, aby tymi lekami zastąpić inhibitory konwertazy angiotensyny u chorych, u których pojawił się kaszel.

W badaniach doświadczalnych obserwowano, że angiotensyna 2 ma właściwości bronchospastyczne ²⁹ . Podanie sartanów istotnie zwiększa stężenie angiotensyny 2. Można by więc podejrzewać, że sartany mogą prowadzić do zaostrzenia astmy oskrzelowej lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zablokowanie jednak receptora AT1 przez sartany znosi niekorzystny wpływ zwiększonego stężenia angiotensyny 2 i powoduje, że leki te z powodzeniem mogą być stosowane w leczeniu nadciśnienia u chorych ze zmianami obturacyjnymi płuc.

Badania doświadczalne na zwierzętach wykazały, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów w czasie ciąży znacznie zwiększa ryzyko uszkodzeń narządowych u płodów. W 1994 roku ukazała się metaanaliza Shotana i wsp., która na podstawie dostępnego wówczas piśmiennictwa wskazywała, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny u kobiet w ciąży istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia uszkodzeń płodu (wady i niewydolność nerek, niedorozwój płuc, małowodzie), a także spowalnia wewnątrzmaciczny rozwój dziecka, indukuje przedwczesne porody i zwiększa śmiertelność noworodków ³⁰ . Zdaniem autorów tej metaanalizy stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny powinno być przeciwwskazane w każdym trymestrze ciąży. W późniejszym piśmiennictwie ukazały się doniesienia o stosunkowo bezpiecznym podawaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów w I trymestrze ciąży. W 2006 roku ukazała się metaanaliza Coopera i wsp., którzy na podstawie piśmiennictwa z lat 1985-2003 analizowali problem stosowania tych leków w I trymestrze ciąży ³¹ . Zidentyfikowano 209 kobiet bez cukrzycy stosujących omawiane leki w I trymestrze ciąży. W porównaniu z 29 000 kobiet, które nie brały ich w ciąży, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny powodowało istotny statystycznie wzrost częstości występowania wad wrodzonych (ryzyko względne [RR] 2,71), zwłaszcza w obrębie układu krążenia (RR 3,72) i układu nerwowego (RR 4,39). W 2011 roku, 5 lat później, Walfisch i wsp. ponownie ocenili wpływ inhibitorów konwertazy angiotensyny i dodatkowo sartanów stosowanych w I trymestrze ciąży na rozwój wad u płodu ³² . Stwierdzili nieco zwiększone ryzyko powstania wad u płodu wśród chorych leczonych hipotensyjnie, lecz stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów nie zwiększało tego ryzyka w porównaniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Podobne wnioski wypływają z badania Diabetic Retinopathy Candesartan Trials, w którym nie stwierdzono częstszego występowania wad płodów u kobiet, które z powodu cukrzycy przyjmowały w I trymestrze ciąży kandesartan ³³ . Moretti i wsp. opublikowali w bieżącym roku pracę, w której wskazują, że stosowanie omawianych leków w I trymestrze ciąży prowadziło do częstszych poronień lub nieco mniejszej wagi urodzeniowej noworodków ³⁴ . Prawie wszyscy autorzy uważają jednak, że inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany nie powinny być stosowane w ciąży, a jeśli były stosowane w I trymestrze, powinny być natychmiast odstawione, ponieważ w późniejszych okresach ciąży ich stosowanie może być bardziej niebezpieczne. Aktualnie według standardów są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży.

Inhibitory konwertazy angiotensyny podawane u chorych ze skłonnością do obrzęku naczynioruchowego mogą wywołać groźny napad duszności. Dlatego u chorych z niedoborem inhibitora esterazy C1 oraz względnie u osób, które doświadczyły już takiego obrzęku, nie powinno się podawać tych leków.

Z dużą ostrożnością należy stosować inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Terapia tymi lekami zmniejsza białkomocz i zwalnia postęp przewlekłej niewydolnoś-
ci nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te w pierwszym okresie stosowania nieznacznie pogarszają niedokrwistość towarzyszącą niewydolności nerek, a przede wszystkim prowadzić mogą do przejściowego zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Spadek przesączania kłębuszkowego do 30% wartości wyjściowej nie jest jednak przeciwwskazaniem do przerwania terapii. Przez cały okres terapii należy często kontrolować stężenie potasu w surowicy, ponieważ zahamowanie układu RAA u tych chorych prowadzi do hiperpotasemii. Przesączanie kłębuszkowe <30 ml/min oraz hiperpotasemia (u chorych nie dializowanych) są przeciwwskazaniami do stosowania tych leków.

Inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany i inhibitory reniny istotnie wpływają na hemodynamikę nerki m.in. rozszerzając tętniczkę odprowadzającą z kłębuszka nerkowego. Powoduje to zmniejszenie ciśnienia filtracyjnego i spadek przesączania kłębuszkowego. U chorych z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub istotnym zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki podanie tych leków może doprowadzić do niewydolności nerek. Dlatego wytyczne towarzystw naukowych przestrzegają przed stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny, sartanów i inhibitorów reniny u chorych z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Doświadczenie kliniczne wskazuje natomiast, że można je stosunkowo bezpiecznie stosować u chorych z jednostronnym zwężeniem tętniczy nerkowej, monitorując okresowo przesączanie kłębuszkowe i ultrasonograficznie wielkość nerek ³⁵ .

Inhibitory reniny, podobnie jak inhibitory konwertazy angiotensyny, są przeciwwskazane u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych, zwężeniem tętnicy jedynej nerki oraz u kobiet w ciąży. Aliskieren jest metabolizowany w wątrobie i wydalany z żółcią, dlatego nie powinien być stosowany u chorych z marskością wątroby.

Alfa-adrenolityki

Alfa-adrenolityki mogą nasilać niewydolność serca i rozpoznanie to stanowi względne przeciwwskazanie do ich stosowania ³⁶ .

Podsumowanie

Zamiast streszczenia powyższej pracy warto przytoczyć przeciwwskazania do stosowania leków hipotensyjnych zamieszczone w ostatnich wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego ¹ .

Przeciwwskazania bezwzględne dotyczą stosowania tiazydów u chorych z dną moczanową, beta-adrenolityków u chorych astmą oskrzelową, beta-adrenolityków i werapamilu lub diltiazemu u chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia. Werapamil i diltiazem są przeciwwskazani także u chorych z niewydolnością serca i bradykardią poniżej 50 uderzeń ma minutę. Inhibitory konwertazy angiotensyny są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży, hiperkalemii powyżej 5 mmol/l, w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych, zwężeniu tętnicy jedynej nerki (także przeszczepionej) oraz w obrzęku naczynioruchowym w wywiadzie. Te same zastrzeżenia z wyjątkiem obrzęku naczynioruchowego dotyczą sartanów. Antagoniści aldosteronu są przeciwwskazani w niewydolności nerek, hiperkalemii powyżej 5 mmol/l oraz w ciąży. Do względnych przeciwwskazań według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego należy podawanie diuretyków w zespole metabolicznym, przy nietolerancji glukozy, hiponatremii poniżej 130 mmol/l i w ciąży. Względne przeciwwskazania dla beta-adrenolityków stanowią: przewlekła obturacyjna choroba płuc, zespół metaboliczny, nietolerancja glukozy i choroby tętnic obwodowych. Do względnych przeciwwskazań według tych wytycznych należy również podawanie leków beta-adrenolitycznych u sportowców i osób fizycznie aktywnych. Należy unikać terapii antagonistami wapnia (pochodnymi dihydropirydyny) u chorych z nadciśnieniem tętniczym i tachykardią oraz niewydolnością serca. Werapamil natomiast nie powinien być stosowany u osób z uporczywymi zaparciami.