Przygotowanie pacjenta obciążonego kardiologicznie do operacji pozasercowej

ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych 0,5-1,5% ^{1, 2, 3} . Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jest największe w przypadku operacji naczyniowych. Wydaje się to zrozumiałe, ponieważ miażdżyca jest procesem ogólnoustrojowym. Szacuje się, że około 28% chorych poddawanych operacjom naprawczym tętnic kończyn dolnych oraz 36% chorych leczonych operacyjnie z powodu tętniaka aorty brzusznej ma zaawansowane zmiany w naczyniach wieńcowych ⁴ .

Wiek osób poddawanych operacjom pozasercowym jest coraz wyższy, współwystępują u nich również liczne choroby towarzyszące. Zasadna więc jest właściwa ocena ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań sercowo-naczyniowych u tych chorych. Obejmuje ona stratyfikację ryzyka z uwzględnieniem z jednej strony rodzaju zabiegu operacyjnego, z drugiej obciążeń internistycznych operowanego. Takie postępowanie pozwoli na bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez cały okres okołooperacyjny, uniknięcie potencjalnych powikłań, których leczenie istotnie zwiększa czas i koszt hospitalizacji oraz skraca długość życia.

Patofizjologia powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym

Rycina 1. Patomechanizm okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego.
Na podstawie: Kertai i wsp. (2005).

W okresie okołooperacyjnym organizm chorego eksponowany jest na liczne czynniki stresowe, takie jak: ból, niedokrwistość, hipowolemia, hipotermia, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, znieczulenie, uraz tkanek, strach przed zabiegiem, manipulacje związane z zabiegiem (np. cewnikowanie dróg moczowych, intubacja, ekstubacja). Czynniki te inicjują wiele niekorzystnych zmian patofizjologicznych, m.in. wzrost aktywności współczulnej (np. wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia), wzrost aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (hiperkortyzolemia), aktywacja składowych stanu zapalnego (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10), zmiana właściwości reologicznych krwi w kierunku nadmiernej produkcji prokoagulantów (PAI-1, czynnik VIII, wzrost aktywności płytek krwi, spadek aktywności antytrombiny III), hipoksja tkankowa, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (wentylacja mechaniczna, spadek perfuzji nerek) (ryc. 1).

Współistnienie tych czynników sprzyja przedłużonej ekspozycji serca na niedokrwienie (np. tachykardia, hipowolemia, niedokrwistość) i jednocześnie nasila ryzyko destabilizacji istniejących (najczęściej nieistotnych hemodynamicznie) blaszek miażdżycowych oraz sprzyja wykrzepianiu krwi na ich powierzchni. Opisane powyżej zjawiska stanowią patofizjologiczne tło poważnych powikłań sercowo-naczyniowych (zgon sercowy, niezakończony zgonem okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego, niezakończone zgonem zatrzymanie krążenia, udar mózgu). Najczęstszą przyczyną zgonu w okresie okołozabiegowym jest okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego (64%) wywołany m.in. destabilizacją blaszki miażdżycowej lub nadmierną anemizacją, groźne komorowe zaburzenia rytmu serca wywoływane nadmierną stymulacją współczulną i zaburzeniami elektrolitowymi oraz wystąpienie objawów niewydolności serca (np. w wyniku przeciążenia objętościowego krążenia płynami infuzyjnymi, preparatami krwiopochodnymi lub zaburzeniami rytmu) ⁴ .

Tabela 1. Kryteria rozpoznania okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego zaproponowane przez Devereaux i wsp. (2005)

W roku 2005 Devereaux i wsp. podali kryteria rozpoznania okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego (tab. 1) ¹ . Uwzględniają one również możliwość przebycia niemego klinicznie zawału mięśnia sercowego (zwłaszcza podczas znieczulenia, sedacji po zabiegu lub w coraz większej grupie pacjentów z cukrzycą), jak również nieswoiste podwyższenie wartości markerów martwicy miokardium związane z rozległością zabiegu operacyjnego. Aby rozpoznać okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego, konieczne jest spełnienie co najmniej jednego z kryteriów. Wśród zawałów w okresie okołooperacyjnym zdecydowanie częściej występuje ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W obserwacjach Devereaux i wsp. z 2011 w populacji badania POISE zawały typu NSTEMI stanowiły 53% w porównaniu z 10,6% przypadków STEMI, a nieme zawały mięśnia sercowego stanowiły aż 65,3% ^{5, 6} .

Metody stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego

Opracowano wiele algorytmów stratyfikacji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, m.in. skala Goldmana, zmodyfikowany wskaźnik ryzyka kardiologicznego Detsky’ego, skala Lee ^{2, 3} . Mają one na celu uwzględnienie ryzyka okołooperacyjnego związanego z samym zabiegiem (ocena chirurgiczna, czyli rodzaj i tryb operacji), jak również związanego ze stanem klinicznym pacjenta poddawanego operacji i jego dotychczasową historią.

Tabela 2. Podział zabiegów operacyjnych ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowych w ciągu 30 dni od operacji

Chirurgiczne ryzyko operacyjne (zgonu z przyczyn sercowych lub zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem w okresie 30 dni od operacji) można podzielić na: małe (ryzyko <1%), umiarkowane (1-5%) i duże (>5%) (tab. 2).

Kolejnym czynnikiem zasługującym na uwagę jest tryb przygotowania do operacji. Każdy zabieg wykonywany w trybie pilnym istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z podobnym zabiegiem wykonywanym w trybie planowym (co uwzględnia skala American Society of Anesthesiologist [ASA], powszechnie stosowana w anestezjologii) ⁷ .

Istotnymi elementami w stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego są: dotychczasowy wywiad sercowo-naczyniowy (przebyty zawał mięśnia sercowego, udar mózgu), uwzględniający również choroby współistniejące zwiększające ryzyko wystąpienia schorzeń układu krążenia (cukrzyca, przewlekła choroba nerek), badanie fizykalne (np. cechy dekompensacji niewydolności serca, migotanie lub trzepotanie przedsionków), badania laboratoryjne (wyjściowe stężenie hemoglobiny, stężenia jonów, parametry wydolności nerek, glikemia), zapis elektrokardiograficzny. Dodatkowo w ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy uwzględnić stosowaną w Stanach Zjednoczonych tzw. wydolność czynnościową pacjenta w skali Duke ⁸ . Kluczowy jest wywiad. Należy zapytać pacjenta o jego wydolność fizyczną, np. czy jest w stanie wejść na drugie piętro, czy może podbiec do autobusu. Taki rodzaj wysiłku odpowiada mniej więcej obciążeniu 4 MET. U chorych, którzy nie są w stanie wykonać wysiłku odpowiadającego 4 MET, ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone. Niestety nie u wszystkich pacjentów można oszacować w ten sposób wydolność czynnościową. Problem stanowią chorzy z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych (atherosclerosis obliterans, AO), u których występujące wcześniej objawy związane z miażdżycą kończyn ograniczają wysiłek fizyczny i mogą maskować objawy małej rezerwy wieńcowej. Drugą grupą pacjentów, u których tego rodzaju wywiad może być niewystarczający, są chorzy z cukrzycą i objawami neuropatii cukrzycowej, którzy mimo znacznych zmian niedokrwiennych w zapisach elektrokardiograficznych (spoczynkowych i wysiłkowych) często nie mają dolegliwości bólowych.

Tabela 3. Skala Lee (RCRI)

Dysponując powyższą wiedzą o pacjencie (wywiad, badanie podmiotowe i przedmiotowe, przyjmowane leki) i rodzaju operacji, do której kwalifikujemy chorego, jesteśmy w stanie określić, czy pacjent wymaga poszerzenia diagnostyki. W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaleca się na tym etapie zastosowanie zrewidowanego wskaźnika oceny ryzyka wg Lee (revised cardiac risk index, RCRI), który stanowi modyfikację klasycznej skali Goldmana (zalecenie I/A) (tab. 3). Wydaje się, że inne klasyfikacje mogą być dokładniejsze w ocenie ryzyka. Jedną z nich jest niewątpliwie model Erasmus, w którym rozszerzenie opisu rodzaju zabiegu chirurgicznego (małego, umiarkowanego i dużego ryzyka) oraz uwzględnienie wieku pacjenta zwiększają wartość prognostyczną skali w przewidywaniu powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym ² .

Za każdy czynnik pacjent otrzymuje 1 punkt, a ostateczna suma punktów stosowana jest do oszacowania ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dla wyników 0, 1, 2 i ≥3 punkty szacowane ryzyko wynosi odpowiednio 0,4, 0,9, 7 i 11% ² .

Rycina 2. Proponowany algorytm kwalifikacji pacjenta z chorobą układu krążenia do operacji pozasercowej według ACC/AHA [9].
Zmodyfikowali: Braksator i wsp. [10].

Pacjenci małego ryzyka lub pacjenci kierowani do operacji małego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych nie wymagają poszerzenia diagnostyki nieinwazyjnej. Szerszego spojrzenia wymagają chorzy umiarkowanego i dużego ryzyka kwalifikowani do operacji umiarkowanego i dużego ryzyka (ryc. 2).

Poszerzenie diagnostyki kardiologicznej w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego przed planowaną operacją pozasercową

Aktualne wytyczne europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych nie zalecają standardowo poszerzania diagnostyki kardiologicznej przed zabiegami, jeśli nie ma ku temu wskazań lub pacjent kierowany jest do zabiegu małego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych ^{2, 8, 9, 10} . Nieinwazyjne techniki diagnostyczne (elektrokardiografia spoczynkowa, spoczynkowe badanie echokardiograficzne, próby obciążeniowe, takie jak elektrokardiograficzny test wysiłkowy lub stress-echo) rezerwuje się dla pacjentów, u których na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego szacowane prawdopodobieństwo istotnej dysfunkcji lewej komory, niedokrwienia mięśnia sercowego lub poważnej wady zastawkowej jest duże.

Dyskutuje się potrzebę rutynowego wykonania spoczynkowego EKG przed każdym zabiegiem operacyjnym. Mimo licznych głosów (głównie amerykańskich ekspertów) przeciwnych wykonywaniu spoczynkowego EKG u chorych kierowanych do zabiegów małego ryzyka, zgodnie z zaleceniami europejskimi, stoimy na stanowisku, że każdy pacjent powinien mieć wykonane to badanie w ramach przygotowań do operacji. Jest to badanie tanie i ogólnodostępne, a nawet mało inwazyjna operacja jest dla pacjenta stresem, czynnikiem spustowym mogącym wyzwalać kaskadę niekorzystnych zmian, które jesteśmy w stanie wychwycić w zapisie elektrokardiograficznym (np. napadowe migotanie przedsionków, które może być przyczyną dekompensacji stanu hemodynamicznego pozornie zdrowego pacjenta). Spoczynkowa echokardiografia zalecana jest u pacjentów kierowanych na zabiegi dużego ryzyka. Szczególną wartość w nieinwazyjnej diagnostyce przedoperacyjnej pacjentów, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone, mają badania obciążeniowe (elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, stress-echo z dobutaminą, echokardiografia obciążeniowa z dipirydamolem lub adenozyną, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, wentrykuloradiografia izotopowa). Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa na bieżni lub cykloergometrze pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykryć niedokrwienie. W obserwacjach Wijeysundera i wsp. z 2010 r. obejmujących 24 000 osób z wykonania przedoperacyjnej próby wysiłkowej korzystali pacjenci umiarkowanego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego ¹¹ . Wykonanie próby obciążeniowej zaleca się u pacjentów kierowanych do operacji dużego ryzyka z co najmniej 2 czynnikami ryzyka. Dodatni wynik badania nie jest jednak równoważny ze skierowaniem na angiografię naczyń wieńcowych. Wedle aktualnych wytycznych preferowaną metodą jest optymalizacja farmakoterapii, co wynika z dużych randomizowanych badań. W badaniu DECREASE V przedoperacyjna rewaskularyzacja w porównaniu z optymalną farmakoterapią nie zmniejszyła istotnie ryzyka zgonu z przyczyn sercowych i zawału mięśnia sercowego zarówno w 30-dniowym okresie okołooperacyjnym, jak i rocznej obserwacji po operacji.

Przeprowadzenie inwazyjnej diagnostyki kardiologicznej zaleca się (poza oczywiście przypadkami ostrego zespołu wieńcowego lub niestabilnej choroby wieńcowej) u pacjentów z dusznicą bolesną, która nie jest kontrolowana mimo optymalnej terapii farmakologicznej (I/A), i u pacjentów obciążonych kardiologicznie z dodatnimi wynikami prób obciążeniowych kierowanych do operacji dużego ryzyka (IIb/B). Należy również pamiętać, że stwierdzenie w koronarografii istotnych zmian w naczyniach wieńcowych i interwencja wewnątrzwieńcowa odracza termin operacji, dlatego wybór odpowiedniej metody leczenia (angioplastyka balonowa, angioplastyka z implantacją stentu metalowego lub lekowego) jest niezwykle istotny, często bardzo trudny (zwłaszcza w grupie pacjentów z chorobą nowotworową) (tab. 4).

Tabela 4. Odstęp planowej operacji pozasercowej w grupie stabilnych lub bezobjawowych pacjentów z chorobami układu krążenia po zabiegach rewaskularyzacyjnych

Optymalna farmakoterapia w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego przed planowaną operacją niekardiochirurgiczną

Korzystny wpływ w zmniejszaniu okołooperacyjnego ryzyka sercowo-naczyniowego jest obecnie udowodniony dla dwóch grup leków, beta-adrenolityków i statyn.

Skuteczność leków beta-adrenolitycznych stosowanych w okresie okołooperacyjnym wynika z trzech podstawowych mechanizmów ich działania:

• hemodynamicznego (wpływ chronotropowy i inotropowo ujemny, czyli zmniejszający zapotrzebowanie na tlen),

• metaboliczno-humoralnego (zwiększona podaż tlenu przez wydłużenie fazy rozkurczu, zwiększenie rezerw energetycznych),

• antyarytmicznego (zablokowanie aktywności adrenergicznej, co skutkuje zwolnieniem częstości rytmu oraz przewodzenia w układzie bodźco-przewodzącym serca).

Jak wykazano w dużych badaniach klinicznych z randomizacją, leki beta-adrenolityczne zmniejszają ryzyko okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego, co przekłada się na redukcję ilości poważnych zdarzeń sercowych. W szeroko dyskutowanym badaniu POISE, w którym wzięło udział ponad 8000 pacjentów o różnym spektrum ryzyka sercowego, duża dawka metoprololu o przedłużonym uwalnianiu podana bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym istotnie zmniejszyła ryzyko wystąpienia zawału serca (4,2 vs 5,7% w grupie placebo). Jednocześnie w badaniu tym obserwowano zwiększone ryzyko udaru mózgu i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Prawdopodobnie wynikało to ze sposobu zastosowanego leczenia. W badaniu POISE u chorych dotychczas nieleczonych beta-adrenolitykiem podawano dużą dawkę leku (u niektórych chorych nawet do 400 mg/24 h), co wiązało się z wystąpieniem 8 dodatkowych zgonów, 5 udarów mózgu, 53 klinicznie istotnych epizodów hipotonii i 42 klinicznie istotnych epizodów bradykardii na każde 1000 pacjentów ⁶ . Kardioprotekcyjny wpływ leków beta-adrenolitycznych w okresie okołooperacyjnym dowiedziono również w serii badań DECREASE (DECREASE I, II, IV, V) ^{12, 13} . W badaniach tych bisoprolol przyjmowany przez pacjentów z umiarkowanym i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, poddawanych operacjom wysokiego ryzyka istotnie zmniejszał ryzyko zgonu i zawału mięśnia sercowego. Pomimo zarzutów nierzetelności naukowej postawionych niedawno autorowi badań DECREASE, ich wyniki do dziś nie zostały zakwestionowane. Aktualne zalecenia towarzystw kardiologicznych dotyczące stosowania leków beta-adrenolitycznych w okresie okołooperacyjnym przedstawiono w tabeli 5. Rozpoczęcie terapii beta-adrenolitykami w ramach przygotowania do operacji zalecane jest w okresie od 30 dni do tygodnia przed planowaną operacją. Zalecane dawki początkowe dla bisporololu wynoszą 2,5 mg/24 h, a metoprololu 50 mg/24 h. Zwiększanie dawki leku powinno się odbywać pod stałą kontrolą częstości rytmu serca (w granicach 60-70/min) ^{2, 14} .

Tabela 5. Wskazania do stosowania beta-adrenolityków w okresie okołooperacyjnym

Drugą grupą leków o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym są statyny. Ich korzystne działanie wynika z plejotropowych właściwości tej grupy preparatów: wpływu hipolipemizującego, ale przede wszystkim z poprawy czynności śródbłonka naczyniowego, działania przeciwzapalnego, trombolitycznego, wpływu na komórki mięśniówki gładkiej naczyń, stabilizującego blaszkę miażdżycową. W badaniu DECREASE III w grupie pacjentów dużego ryzyka operacyjnego monoterapia fluwastatyną zmniejszała okołooperacyjne ryzyko zgonów sercowych oraz zawału mięśnia sercowego. Wpływu tego nie udowodniono dla pacjentów umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego w badaniu DECREASE IV ¹⁴ , więc wedle aktualnych wytycznych ESC zaleca się rozpoczęcie terapii statynami w grupie pacjentów dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, optymalnie 30 dni, najpóźniej tydzień przed operacją (I/B) lub ich kontynuację w okresie okołooperacyjnym (I/C).

Obecnie coraz więcej chirurgów przekonuje się do operowania pacjentów bez odstawiania kwasu acetylosalicylowego. Jednak jeśli istnieją poważne przesłanki dotyczące zaburzeń hemostazy podczas zabiegu operacyjnego, zgodnie z wytycznymi ESC powinniśmy rozważyć zaprzestanie terapii kwasem acetylosalicylowym w okresie okołooperacyjnym (IIa/B) pod warunkiem szybkiego powrotu do leczenia po zabiegu.

Kontynuacja (rzadziej włączenie) przyjmowania leków z pozostałych grup (inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, diuretyki, azotany) powinno być rozważone pod kątem bezpieczeństwa okołooperacyjnego pacjentów (unikanie zaburzeń elektrolitowych, hipotonii).

Podsumowanie

Liczba operacji pozasercowych stale rośnie i coraz częściej dotyczy pacjentów po zabiegach kardiologicznych i osób w podeszłym wieku. Powikłania sercowo-naczyniowe stanowią najczęstszą przyczynę chorobowości i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym. Dokładna ocena stanu ogólnego pacjenta, a w szczególnych sytuacjach poszerzenie diagnostyki, pozwala zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia tych powikłań. Aktualne wytyczne towarzystw kardiologicznych kładą nacisk na optymalizację farmakoterapii oraz ograniczenie liczby zbędnych procedur diagnostycznych, które nie wnosząc dodatkowych informacji prognostycznych, wydłużają czas oczekiwania na zabieg operacyjny i narażają system ochrony zdrowia na nieuzasadnione koszty.