Leczenie niewydolności serca w 2012 roku – co uległo zmianie?

przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne przy współpracy Asocjacji do Spraw Niewydolności Serca oraz Komitetu ESC ds. praktycznych zaleceń. Przy tworzeniu tego dokumentu brały udział także asocjacje: ds. prewencji i rehabilitacji kardiologicznej, echokardiograficzna, rytmu serca, przezskórnych interwencji sercowo-naczyniowych oraz grupy robocze: intensywnej opieki kardiologicznej, farmakologii i farmakoterapii sercowo-naczyniowej, chirurgii sercowo-naczyniowej, wrodzonych chorób serca u dorosłych, nadciśnienia tętniczego, chorób mięśnia serca i osierdzia, krążenia płucnego i funkcji prawej komory oraz zastawkowych chorób serca.

Od czasu opublikowania ostatnich wytycznych ESC w 2008 r. nastąpił znaczny postęp w dziedzinie diagnostyki i leczenia niewydolności serca (heart failure, HF), dlatego główne części wytycznych zostały przynajmniej częściowo zaktualizowane. W dokumencie przedstawiono praktyczne, oparte na dowodach naukowych wskazówki dotyczące rozpoznawania i leczenia HF. W porównaniu z wersją z 2008 r. poszerzono wskazania do stosowania antagonistów receptora dla mineralokortykosteroidów (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA), np. aldosteronu, oraz terapii resynchronizującej (cardiac resynchronization therapy, CRT), przedstawiono nowe wskazania do leczenia iwabradyną (inhibitorem węzła zatokowego) oraz podsumowano rolę rewaskularyzacji mięśnia sercowego w HF, urządzeń wspomagających pracę komór oraz interwencji przezcewnikowych w leczeniu nieprawidłowości zastawkowych.

Zmianie uległa także struktura wytycznych. Zalecenia terapeutyczne opierają się na efekcie terapeutycznym z odwołaniem do klasy zaleceń i poziomu dowodów, np. w przewlekłej HF w przebiegu skurczowej dysfunkcji lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction, HF-REF) oceniano wpływ stosowanych procedur na śmiertelność i chorobowość. Przedstawiono dowody naukowe potwierdzające skuteczność powszechnie zalecanego leczenia oraz omówiono zastosowanie diuretyków i leków zmieniających przebieg choroby. Zalecenia poparto wiarygodnymi danymi, wynikami konsensusów lub stanowiskiem ekspertów.

Zalecenia z 2012 r. zawierają nowe algorytmy postępowania diagnostycznego u chorych z podejrzeniem HF, leczenia HF-REF i ostrej niewydolności serca (acute heart failure, AHF). W części poświęconej diagnostyce podkreśla się rosnącą rolę rezonansu magnetycznego w ocenie chorych z niewydolnością oraz oznaczania stężenia MRpro-ANP (mid-regional proatrial natriuretic peptide) jako testu biochemicznego pozwalającego wykluczyć HF u pacjentów z objawami o nagłym początku lub ich zaostrzeniem. W części poświęconej farmakoterapii w wytycznych z 2012 r. znalazło się nowe wskazanie dla stosowania eplerenonu (z grupy MRA) u chorych ze skurczową niewydolnością serca oraz stosunkowo łagodnymi objawami. Pacjentom z utrzymującą się tachykardią mimo stosowania optymalnej dawki beta-adrenolityku i rytmem zatokowym zaleca się ponadto włączenie do leczenia iwabradyny. W części poświęconej urządzeniom wszczepialnym znalazły się poszerzone wskazania do CRT u pacjentów z rytmem zatokowym i niewielkim nasileniem objawów. Wytyczne w tej części wskazują na nie do końca udowodnioną korzyść ze stosowania CRT u chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) i zapisem krzywej EKG o morfologii innej niż LBBB. W tej części rekomendacji znajdują się także zalecenia dotyczące przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej jako nowej opcji terapeutycznej u chorych z ciężką stenozą aortalną niekwalifikujących się do klasycznego leczenia chirurgicznego. Kluczowym osiągnięciem w dziedzinie kardiochirurgii jest udowodniony w badaniu STICH (Surgical Treatment for IschemiC Heart failure) korzystny wpływ rewaskularyzacji wieńcowej oraz rosnąca rola urządzeń do wspomagania krążenia (mechanical circulatory support, MSC) w leczeniu chorych ze schyłkową niewydolnością serca. Wytyczne podkreślają rolę tych urządzeń do wspomagania lewej komory (left ventricular assist device, LVAD) zarówno jako pomostu do transplantacji, jak i jako terapii docelowej w wybranej grupie chorych.

W nowych zaleceniach podkreślono znaczenie chorób towarzyszących w podejmowaniu decyzji terapeutycznych i określaniu rokowania. Zależność między niewydolnością serca i schorzeniami współistniejącymi jest dwukierunkowa, ponieważ HF-REF może wpływać na decyzje terapeutyczne dotyczące chorób towarzyszących, a ich współwystępowanie może implikować te dotyczące niewydolności serca. Podkreślono, że jedynym udokumentowanym korzystnym działaniem pozafarmakologicznym u chorych z HF jest wysiłek fizyczny, który zmniejsza nasilenie objawów HF i częstość hospitalizacji z powodu jej zaostrzenia, a także poprawia jakość życia (I/A). W przypadku pozostałych, np. ograniczenia podaży soli, brakuje dowodów na ich korzystny wpływ na przebieg HF.

Uaktualnienia dotyczące rozpoznawania niewydolności serca

Aktualne wytyczne zwracają uwagę na trudności związane z rozpoznaniem ze względu na często niespecyficzne objawy towarzyszące przewlekłej niewydolności serca. Aby rozpoznać HF, chory powinien prezentować objawy sugerujące chorobę, należy także potwierdzić strukturalne lub funkcjonalne zaburzenia pracy mięśnia sercowego. W HF-REF główną nieprawidłowością jest zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF). Dla rozpoznania niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction, HF-PEF) niezbędne jest stwierdzenie przerostu lewej komory, powiększenia lewego przedsionka lub zaburzeń funkcji rozkurczowej lewej komory przy prawidłowej lub nieco obniżonej LVEF bez rozstrzeni tej jamy serca. W nowych wytycznych podkreślono istotną rolę badania echokardiograficznego w rozpoznawaniu niewydolności serca. Zaproponowano nowy algorytm diagnostyczny, w którym postępowanie zależy od objawów. U pacjentów z objawami o nagłym początku lub pogorszeniem HF zaleca się EKG (ewentualnie rentgen klatki piersiowej) i wczesne wykonanie badania echokardiograficznego (u osób we wstrząsie lub w stanie zagrożenia niestabilnością hemodynamiczną badanie echokardiograficzne należy wykonać najszybciej, jak to możliwe). Jeśli oznaczono stężenie peptydu natriuretycznego, należy zastosować wysoki punkt odcięcia ^{1, 2} . Stężenia poniżej punktu odcięcia, tj. <100 pg/ml dla BNP i <300 pg/ml dla NT-proBNP (lub <120 pmol/l dla MR-proANP), czynią rozpoznanie niewydolności serca bardzo mało prawdopodobnym, podobnie jak całkowicie prawidłowy zapis EKG. W tych sytuacjach badanie echokardiograficzne nie jest konieczne, a proces diagnostyczny powinien być ukierunkowany na możliwe pozasercowe przyczyny dolegliwości. W przypadku osób z łagodnymi objawami HF konsultowanymi w trybie ambulatoryjnym wykonanie EKG i oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych mogą być pomocne w identyfikacji osób wymagających poszerzenia diagnostyki o badanie echokardiograficzne. W tej grupie pacjentów przebyty zawał mięśnia sercowego (myocardial infarction, MI) wskazuje na konieczność wykonania badania echokardiograficznego, w pozostałych przypadkach należy najpierw wykonać EKG i oznaczyć BNP (NT-proBNP) w celu identyfikacji osób, które wymagają echokardiografii dla potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania HF. Całkowicie prawidłowy zapis EKG oraz stężenie BNP <35 pg/ml lub NT-proBNP <125 pg/ml czynią rozpoznane HF bardzo mało prawdopodobnym, a badanie echokardiograficzne – niepotrzebnym.

Cele postępowania w HF

Celem leczenia osób z HF jest złagodzenie objawów (np. obrzęków), zapobieganie hospitalizacjom związanym z zaostrzeniami i poprawa przeżycia, co jest istotne nie tylko dla chorych, ale także dla systemu opieki zdrowotnej ³ . Zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji jest wyznacznikiem skuteczności leczenia osób z HF ^{4, 5} .

Farmakologiczne leczenie HF z obniżoną frakcją wyrzutową (skurczowej HF)

W nowych wytycznych zaproponowano strategię leczenia farmakologicznego (i za pomocą wszczepialnych urządzeń) u osób z HF-REF. Zasadnicze znaczenie w modyfikowaniu przebiegu skurczowej niewydolności serca mają leki z grupy antagonistów neurohumoralnych: inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I) lub antagoniści receptora dla angiotensyny (angiotensin receptor blocker, ARB), a także beta-adrenolityki i MRA. Leki te zmniejszają ryzyko hospitalizacji i przedwczesnego zgonu, co udowodniono w badaniach klinicznych, dlatego zaleca się:

• ACE-I w połączeniu z beta-adrenolitykami u wszystkich chorych z LVEF ≤40% (I/A),
• beta-adrenolityki w połączeniu z ACE-I (lub ARB, jeśli ACE-I nie są tolerowane) u wszystkich chorych z LVEF <40% (I/B),
• MRA u wszystkich pacjentów z objawami (klasa II-IV wg NYHA) i LVEF ≤35% w połączeniu z ACE-I (lub ARB, jeśli ACE-I nie są tolerowane) i beta-adrenolitykami (I/B).

Nowe zalecenia mówią, że w przypadku rozpoznania HF-REF konieczne jest jak najszybsze włączenie leczenia skojarzonego ACE-I i beta-adrenolitykiem oraz diuretyku w razie retencji płynów. W przypadku utrzymywania się objawów odpowiadających II-IV klasie wg NYHA zaleca się dodanie MRA. U chorych z LVEF ≤35%, rytmem zatokowym i częstością rytmu serca ≥70/min należy dołączyć iwabradynę. W przypadku nieskuteczności takiego leczenia i utrzymywania się objawów zaleca się wszczepienie CRT-P/CRT-D przy QRS ≥120 ms lub ICD przy QRS <120 ms.

Podkreślono, że ACE-I mają umiarkowany wpływ na przebudowę lewej komory w przeciwieństwie do beta-adrenolityków, które często istotnie poprawiają LVEF, wykazują działanie przeciwniedokrwienne, istotnie zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej (sudden cardiac death, SCD) i wczesnej śmiertelności ogólnej. Kluczowe dowody potwierdzające korzyści z zastosowania ACE-I i beta-adrenolityków zostały przedstawione zarówno w poprzednich, jak i aktualnych wytycznych.

Poszerzenie wskazań do stosowania antagonistów receptora dla mineralokortykosteroidów

W aktualnych zaleceniach znalazło się nowe wskazanie dla stosowania MRA, eplerenonu, u chorych ze skurczową niewydolnością serca i łagodnymi objawami. W poprzednich wytycznych zalecano rozważenie małych dawek antagonisty aldosteronu u wszystkich chorych z LVEF ≤35% i ciężką objawową HF, czyli w III lub IV klasie niewydolności wg NYHA, bez hiperglikemii lub istotnej dysfunkcji nerek (I/B). Aktualne wytyczne poszerzają wskazania do zastosowania MRA u wszystkich pacjentów spełniających kryteria przedstawione powyżej niezależnie od klasy czynnościowej NYHA (II-IV). Podstawą do tak szerokiego zastosowania MRA, także u chorych z łagodną HF, były opublikowane w 2011 r. wyniki badania EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients, Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) ⁶ , które wykazały, że leczenie eplerenonem (do 50 mg na dobę) spowodowało 27% zmniejszenie względnego ryzyka (relative risk reduction, RRR) zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu HF. Korzyści wykazano również w odniesieniu do śmiertelności ogólnej (24%), zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (24%), hospitalizacji z dowolnej przyczyny (23%) i z powodu HF (42%). Korzyści odnotowano w ciągu średnio 21 miesięcy od rozpoczęcia leczenia niezależnie od korzyści wynikających z zastosowania konwencjonalnego leczenia, w tym za pomocą ACE-I i beta-adrenolityków.

Inne leczenie zalecane u wybranych chorych ze skurczową HF

Nowe zalecenia dotyczą także innych leków, które mogą być pomocne u osób ze skurczową HF. W przypadku większości z nich nie wykazano jednak, aby zmniejszały istotnie śmiertelność całkowitą (w przypadku hydralazyny i dwuazotanu izosorbidu [H-ISDN] korzystny wpływ obserwowano tylko u Afroamerykanów). Ponieważ jednak skutecznie zmniejszają one objawy lub częstość hospitalizacji, stanowią alternatywę u osób z HF lub mogą służyć jako terapia dodana.

Antagoniści receptora dla angiotensyny

ARB są nadal zalecane jako alternatywa dla ACE-I u osób, które nie tolerują inhibitorów konwertazy z powodu kaszlu (tacy chorzy powinni przyjmować beta-adrenolityki i MRA) (I/A) ⁷ lub u chorych z LVEF ≤40% i utrzymującymi się objawami odpowiadającymi II-IV klasie wg NYHA mimo leczenia za pomocą ACE-I i beta-adrenolityków, ale niemogących przyjmować MRA (I/A).

Zgodnie z nowymi wytycznymi ARB nie są już lekami pierwszego wyboru u osób z HF i LVEF ≤40% i objawami utrzymującymi się mimo optymalnego leczenia za pomocą ACE-I i beta-adrenolityków, ponieważ wykazano (badanie EMHASIS-HF), że eplerenon jako lek dodany do standardowej terapii bardziej niż ARB zmniejszał chorobowość i śmiertelność. W badaniach RALES i EMPHASIS-HF udowodniono ponadto, że MRA zmniejszają śmiertelność całkowitą, czego nie obserwowano w badaniach z ARB jako lekiem dodatkowo stosowanym oprócz podstawowego leczenia.

Iwabradyna – nowe wskazania do leczenia inhibitorem węzła zatokowego

W wytycznych z 2012 r. do leczenia farmakologicznego chorych z HR-REF został wprowadzony nowy lek – iwabradyna. Jest to lek wybiórczo hamujący kanał If w węźle zatokowym, co skutkuje zwolnieniem częstości rytmu serca u chorych z rytmem zatokowym (natomiast nie wpływa na częstość rytmu serca w AF). Iwabradyna nie wpływa niekorzystnie na parametry hemodynamiczne, dlatego powinna być brana pod uwagę:

• u chorych z rytmem zatokowym, LVEF ≤35% , czynnością serca ≥70/min oraz i objawami (klasa II-IV wg NYHA) utrzymującymi się mimo leczenia zalecanymi lub maksymalnie tolerowanymi dawkami beta-adrenolityków, ACE-I (lub ARB) i MRA (lub ARB) (IIa/B).

Może być również rozważana:

• u chorych z rytmem zatokowym, LVEF ≤35% , czynnością ≥70/min i u chorych, którzy nie tolerują beta-adrenolityków, ale pacjenci powinni jednocześnie otrzymywać ACE-I (lub ARB) i MRA (lub ARB) (IIb/C)

Uzasadnieniem dla zastosowania iwabradyny u chorych z HF-REF były wyniki badania SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) [8)]. Wykazano w nim zmniejszenie RRR w odniesieniu do pierwotnego łącznego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu HF) o 18% (p <0,0001). Stwierdzono nieistotną redukcję częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (lub z wszystkich przyczyn), natomiast RRR w odniesieniu do hospitalizacji z powodu HF wynosiło 26%.

Digoksyna

Nowe wytyczne odniosły się również do miejsca digoksyny jako leku ostatniego wyboru u chorych z rytmem zatokowym i LVEF ≤45%, u których objawy niewydolności serca utrzymują się mimo leczenia beta-adrenolitykami, ACE-I (lub ARB) i MRA (lub ARB) (IIb/B) lub u pacjentów z rytmem zatokowym i LVEF ≤45% , którzy nie tolerują beta-adrenolityków (IIb/B).

Leki niezalecane

W części wytycznych poświęconej leczeniu farmakologicznemu wymieniono także leki, które nie są zalecane u chorych z niewydolnością serca z powodu szkodli-
wości (np. tiazolidynediony [glitazony] ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów HF, większość antagonistów wapnia [poza amlodypiną] ze względu na działanie inotropowo ujemne u chorych z HF-REF, natomiast zwalniające przewodzenie przedsionkowo-komorowe mogą być stosowane u chorych z HF-PEF). Niezależnie od rodzaju HF nie powinny być stosowane NLPZ i inhibitory COX-2 ze względu na ryzyko retencji sodu i wody. Do leków, które nie są zalecane z uwagi na nieudowodnione korzyści z ich stosowania u chorych z HF (chyba że pacjent ma wskazania do ich stosowania inne niż rozpoznana HF) należą: inhibitory reduktazy HMG CoA (statyny), inhibitory reniny oraz doustne leki przeciwkrzepliwe (z wyjątkiem osób z współistniejącym AF).

Niechirurgiczne inwazyjne leczenie chorych z HF-REF

Najwięcej zmian w porównaniu z poprzednimi zaleceniami dotyczy zastosowania urządzeń wszczepialnych – kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) i terapii resynchronizującej (cardiac resynchronization therapy, CRT) u chorych z przewlekłą skurczową HF. Wytyczne te opierają się na wynikach badań klinicznych i są modyfikacją wytycznych opublikowanych w 2010 r. Od publikacji wytycznych w 2008 r. nie ukończono żadnego nowego randomizowanego badania klinicznego dotyczącego ICD, natomiast przeprowadzono kilka ważnych badań z zastosowaniem CRT, których wyniki przyczyniły się do zmiany zaleceń (niżej). Inne techniki, np. zewnętrzny defibrylator czy wszczepiane monitory (samodzielne lub wbudowane w inne urządzenie), mają wartość jedynie badawczą i nie znalazły potwierdzenia klinicznego uzasadniającego uwzględnienie ich w wytycznych ⁹ .

Zalecenia dotyczące implantacji kardioweterów-
-defibrylatorów

Blisko połowa chorych z HF, zwłaszcza z łagodniejszymi objawami, umiera nagle i niespodziewane, często w przebiegu komorowych zaburzeń rytmu, ale także w przebiegu bradykardii i asystolii, dlatego prewencja nagłego zgonu sercowego jest ważnym celem leczenia w HF. Zastosowanie kardiowerterów-defibrylatorów jest kluczowe:

• w prewencji wtórnej SCD u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca, będącymi przyczyną niestabilności hemodynamicznej oraz z oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie klinicznym powyżej roku (I/A),
• w prewencji pierwotnej SCD u pacjentów z objawami w klasie II-IV wg NYHA oraz etiologii niedokrwiennej niewydolności i >40 dni po zawale (w przypadku etiologii innej niż niedokrwienna niewydolności ICD uzyskało klasę zaleceń I z poziomem dowodów B).

Omówione wcześniej farmakologiczne leczenie neurohormonalne zmniejsza ryzyko nagłego zgonu, lecz nie eliminuje go całkowicie, a swoiste leki antyarytmiczne mogą je nawet zwiększyć ¹⁰ . Dlatego znaczenie ICD wciąż rośnie ^{11, 12} . W nowych wytycznych podkreślono, że wszczepienie ICD należy rozważać jedynie po co najmniej 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii, przy małej LVEF (<35%) i oczekiwanym czasie przeżycia w dobrym stanie klinicznym powyżej roku. ICD nie jest wskazane u osób w klasie IV wg NYHA z ciężkimi objawami utrzymującymi się mimo leczenia, którzy nie kwalifikują się do CRT, wszczepienia urządzeń wspomagających pracę komór lub przeszczepienia serca ze względu na szacowaną krótką długość życia i większe prawdopodobieństwo zgonu z powodu niewydolności serca niż z powodu zaburzeń rytmu.

Terapia resynchronizująca

Wskazania do terapii resynchronizującej są obecnie jasno sprecyzowane i umożliwiają właściwą kwalifikację chorych na podstawie aktualnych danych z badań klinicznych. Obecnie obejmują one także chorych z łagodnymi objawami, o ile są spełnione odpowiednie kryteria (szerokość zespołu QRS, wartość LVEF).

W ostatnich latach zostały opublikowane wyniki dwóch dużych badań klinicznych, w których wykazano, że CRT przynosi korzyści u osób zarówno z objawami łagodnymi (klasa II wg NYHA) ^{17, 18} , jak i cięższymi ^{19, 20} . CRT powinny otrzymać osoby o spodziewanym przeżyciu w dobrym stanie czynnościowym powyżej roku, z rytmem zatokowym, LVEF ≤30%, czasem trwania QRS ≥150 ms i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w EKG – bez względu na ciężkość objawów. Brakuje zgodności w odniesieniu do postępowania u pacjentów z blokiem prawej odnogi (RBBB) w EKG lub opóźnieniem przewodzenia międzykomorowego (większość danych pochodzi z analiz w podgrupach) oraz u osób z AF (z większości badań takich chorych wykluczano, a wysoka odpowiedź komorowa nie pozwala na resynchronizację), a także u pacjentów z HF-REF bez wskazań do CRT, którzy wymagają klasycznej stymulacji z powodu patologii układu bodźcotwórczego lub bodźcoprzewodzącego ²¹ .

Wytyczne dotyczące CRT poparte silnymi dowodami

Umiarkowana i ciężka niewydolność serca

Korzyści z zastosowania terapii u chorych z nasilonymi objawami HF dokumentują wcześniejsze badania: COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) i CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study) ^{19, 20} . Eksperci są zgodni, że u chorych z ciężką i umiarkowaną HF (klasa III wg NYHA lub ambulatoryjna IV) oraz oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie ogólnym powyżej roku powinno się zastosować CRT-P/CRT-D (cardiac resynchronization therapy-pacemaker/cardiac resynchronization therapy-defibrillator) – jeżeli pozostają oni w rytmie zatokowym, ich LVEF wynosi ≤35%, szerokość QRS ≥120 ms, a w EKG stwierdza się blok lewej odnogi pęczka Hisa – niezależnie od nasilenia objawów niewydolności serca (I/A). Nowe zalecenia rozróżniają chorych z LBBB i bez LBBB. Według tych wytycznych implantacja CRT-P/CRT-D powinna być brana pod uwagę także wtedy, gdy szerokość QRS wynosi ≥150 ms, a QRS nie ma morfologii LBBB u objawowych pacjentów z takimi kryteriami jak powyżej (IIa/A).

W obu badaniach, COMPANION i CARE-HF, wykazano również, że CRT zmniejsza nasilenie objawów, poprawia funkcję komory i jakość życia, dlatego osoby w klasach III i IV wg NYHA uzyskują najwięcej wskazań do CRT.

Łagodna i umiarkowana niewydolność serca

Nowe wytyczne znacznie poszerzyły wskazania do terapii resynchronizującej u chorych z HF i łagodnymi objawami. Obecnie zaleca się implantację CRT-D u chorych z LVEF ≤30%, rytmem zatokowym oraz czasem trwania QRS ≥130 ms i LBBB (I/A). CRT-D powinna być także rozważana w tej grupie u pacjentów, jeśli LVEF wynosi ≤30%, QRS ≥150 ms, obecny jest rytm zatokowy, a morfologia QRS jest inna niż LBBB (IIa/A). W obu przypadkach spodziewany czas przeżycia musi być dłuższy niż rok.

Uzasadnieniem dla tych zaleceń są wyniki dwóch ostatnio zakończonych badań, MADIT-CRT i RAFT (Resynchronization/defibrillation for Ambulatory heart Failure Trial), w których potwierdzono korzyści z zastosowania CRT u chorych ze średnio zaawansowanymi objawami (klasa II wg NYHA) ^{17, 18, 19} . Wykazano, że CRT zmniejsza ryzyko zgonu i hospitalizacji z powodu HF (HF-event w MADIT-CRT) (RRR 34% w MADIT-CRT i 25% w RAFT). W badaniu RAFT wykazano ponadto 25% zmniejszenie śmiertelności całkowitej (p=0,003), czego nie obserwowano w MADIT-CRT. Odnotowano także dodatkowe korzyści, które wynikały z konwencjonalnego leczenia (diuretykami, digoksyną, ACE-I, beta-adenolitykami, MRA i ICD) ^{20, 21} .

Ponadto osoby z LBBB odnosiły więcej korzyści z leczenia niż osoby z RBBB lub zaburzeniami przewodzenia międzykomorowego, dlatego u osób z łagodniejszymi objawami CRT jest zalecana jedynie, gdy QRS wynosi ≥150 ms lub ≥120 ms przy obecności LBBB w EKG.

Wytyczne dotyczące CRT poparte niepewnymi dowodami

W aktualnych wytycznych omówiono także wskazania do zastosowania urządzeń wszczepialnych u chorych z utrwalonym AF oraz u chorych ze wskazaniami do klasycznej stymulacji, ale niespełniających kryteriów omówionych powyżej.

W utrwalonym AF CRT-P/CRT-D może być więc brane pod uwagę:

• u chorych z objawami w klasie III wg NYHA (lub z ambulatoryjną klasa IV) z QRS ≥120 ms, EF ≤35%, szacowanym czasem przeżycia w dobrym stanie ogólnym powyżej roku, jeżeli pacjenci ci:

– wymagają stymulacji z powodu istotnej bradykardii (IIb/C),

– wymagają stymulacji z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (IIb/C),

– mają czynność serca ≤60/min w spoczynku i ≤90/min w czasie wysiłku (IIb/C).

W przypadku chorych z klasycznymi wskazaniami do stymulacji i oczekiwanym czasem przeżycia powyżej roku:

• CRT powinno być brane pod uwagę u chorych z objawami w klasie III lub IV wg NYHA i LVEF ≤35% niezależnie od szerokości QRS (IIa/C),
• CRT może być brane pod uwagę u chorych z objawami w klasie II wg NYHA i LVEF ≤35% niezależnie od szerokości QRS (IIb/C).

Z badań dotyczących CRT, z wyjątkiem RAFT, wykluczano chorych z konwencjonalnymi wskazaniami do stymulacji. W badaniu RAFT udział wzięło 135 chorych z czasem trwania wystymulowanych zespołów QRS ≥200 ms – za mało do wyciągnięcia jednoznacznych wniosków ¹⁸ . Stymulacja prawej komory, podobnie jak LBBB, zmienia prawidłową sekwencję aktywacji serca, może więc upośledzać skurczową funkcję lewej komory ^{22, 23} , dlatego CRT jest zalecana jako alternatywa dla konwencjonalnej stymulacji prawej komory u osób z HF-REF, u których są wskazania do standardowej stymulacji lub którzy wymagają wymiany lub rewizji konwencjonalnego rozrusznika (IIb/C).

Postępowanie u chorych z AF i HF

W odniesieniu do postępowania u chorych z HF i migotaniem przedsionków autorzy zaleceń ESC wsparli się wytycznymi opublikowanymi w 2010 r. ^{10, 24} , podtrzymując poprzednią klasyfikację AF (pierwszy epizod, napadowe, utrzymujące się, długotrwale utrzymujące się lub przewlekłe) i zasady leczenia z uwzględnieniem wątpliwości dotyczących rzeczywistego czasu trwania epizodu i wcześniejszych niewykrytych epizodów ²⁵ .

Podkreślono wagę stosowania profilaktyki zakrzepowo-zatorowej, którą należy włączać w oparciu o ocenę ryzyka za pomocą obowiązujących skal (CHA2DS2-VASc). Większość pacjentów z HF wymaga jej stosowania ²⁵ .

Kontrola częstości komór

Zaproponowano nowy, prosty algorytm przedstawiający podejście do kontroli częstości komór u osób z HF i AF. Wybór odpowiedniej terapii zależy od rodzaju HF (HR-REF lub HF-PEF). U osób z HF-REF w celu kontroli częstości rytmu należy wybierać beta-adrenolityki (I/A), ponieważ digoksyna nie zapewnia dostatecznej kontroli częstości komór podczas wysiłku ²⁶ . Beta-adrenolityki zmniejszają ponadto śmiertelność i chorobowość w skurczowej HF, dlatego są uznawane za leki pierwszego wyboru do kontroli częstości komór u chorych z AF. Digoksyna jest zalecana jako alternatywne leczenie w przypadku niemożności zastosowania beta-adrenolityków (I/B). Połączenie digoksyny i beta-adrenolityków jest skuteczniejsze niż stosowanie wyłącznie beta-adrenolityku w kontrolowaniu częstości komór w spoczynku ²⁷ . W przypadku nieskuteczności takiego leczenia digoksynę należy zastąpić amiodaronem.

U osób z HF-PEF można stosować antagonistów wapnia (calcium-channel blocker, CCB) zwalniających częstość komór (werapamil i diltiazem) lub ich połączenie z digoksyną.

Optymalna częstość rytmu komór u osób z HF i AF nie jest ustalona, ponieważ przeprowadzono tylko jedno małe badanie porównujące ścisłą i łagodną kontrolę częstości rytmu u pacjentów z HF ²⁸ . W skrajnych przypadkach może być konieczna ablacja węzła przedsionkowo-komorowego i wszczepienie stymulatora serca na stałe. W tej sytuacji u osób ze skurczową HF zamiast konwencjonalnej stymulacji można rozważyć CRT ²² .

Kontrola rytmu

Nie wykazano przewagi strategii kontroli rytmu (w tym kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej) nad strategią kontroli częstości komór w zmniejszaniu śmiertelności i chorobowości u osób z przewlekłą HF ²⁹ . Amiodaron jest jedynym lekiem antyarytmicznym, który powinien być stosowany u osób ze skurczową HF ³⁰ . Rola ablacji w kontroli rytmu w HF jest nieustalona ³¹ .U osób z ostrą niewydolnością serca może być konieczna pilna kardiowersja w celu skorygowania istotnej niestabilności hemodynamicznej wywołanej przez arytmię.

Znaczenie i leczenie chorób współistniejących w HR-REF i HF-PEF

Nowe rekomendacje podkreślają znaczenie chorób współistniejących u osób z HF, które mogą wpływać na możliwość zastosowania niektórych leków w terapii HF (np. inhibitorów układu renina-angiotensyna u niektórych chorych z dysfunkcją nerek), a stosowane w ich leczeniu leki mogą prowadzić do zaostrzenia HF (np. NLPZ podawane w zapaleniu stawów) lub wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w HF (np. beta-adrenolityki i beta-agoniści stosowani w POChP i astmie). Współwystępowanie innych chorób może pogarszać stan ogólny chorego i rokowanie w HF (np. cukrzyca), stały się więc celem leczenia (np. niedokrwistość) ³² , dlatego nowe wytyczne poświęcają im dużo uwagi i podkreślają ich znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Tę zależność uznaje się za dwukierunkową: HF-REF może wpływać na decyzje terapeutyczne dotyczące chorób towarzyszących, a schorzenia współistniejące mogą implikować te dotyczące niewydolności serca.

Nowe wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej niewydolności serca

Opublikowane ostatnio nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i terapii HF zawierają uaktualnione zalecenia wynikające z postępu wiedzy i techniki oraz danych uzyskanych z wyników badań klinicznych. Analizując treść tego dokumentu, należy zauważyć, że w części poświęconej ostrej niewydolności serca zmian i nowości pojawiło się niewiele. AHF jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji i wiąże się z dużą śmiertelnością wewnątrzszpitalną i roczną. W leczeniu AHF stosuje się liczne środki, lecz nadal brakuje danych z badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność, dlatego działania te najczęściej są empiryczne. Brakuje danych na temat odległych wyników leczenia. W opublikowanych próbach klinicznych dotyczących AHF większość leków poprawia hemodynamikę, lecz nie dowiedziono, aby którykolwiek z nich zmniejszał śmiertelność. Zalecenia przedstawiają głównie zgodne opinie ekspertów i nie są poparte udokumentowanymi danymi klinicznymi, dlatego są one często zaleceniami klasy I z różnym poziomem dowodów. Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu AHF pozostają nadal leki moczopędne (I/C), wazodylatatory, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi >110 mm Hg (IIa/B), a w wybranych przypadkach opiaty (IIa/C) i leki o działaniu inotropowo dodatnim (IIa/C) lub obkurczające naczynia (IIb/C).

Nowością w aktualnych zaleceniach jest zaproponowanie algorytmu rozpoznawania AHF w oparciu o wywiad i badania dodatkowe, głównie ocenę echokardiograficzną i stężenie peptydów natriuretycznych, jak opisano powyżej. Schematycznie przedstawiono początkową ocenę pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca oraz postępowanie w przypadku stwierdzenia istotnych nieprawidłowości, m.in. zastosowanie kardiowersji elektrycznej w przypadku zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca lub wszczepienie stymulatora serca w przypadku bradykardii, pilne leczenie reperfuzyjne w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, chirurgiczne lub przezskórne leczenie ciężkiej wady zastawkowej czy zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia w przypadku ciężkiej hipotensji lub wstrząsu.

Leczenie farmakologiczne

Zaproponowano również algorytm postępowania w obrzęku płuc lub zastoju za pomocą diuretyków w zależności od skurczowego ciśnienia tętniczego i obecności lub braku objawów hipoperfuzji lub wstrząsu. Przy skurczowym ciśnieniu <85 mm Hg lub objawach wstrząsu wytyczne zalecają podanie leku o działaniu inotropowym bez właściwości naczyniorozkurczowych oraz odstawienie leków obniżających ciśnienie oraz w razie konieczności rozważenie cewnikowania serca i zastosowania mechanicznego wspomagania krążenia. Przy ciśnieniu skurczowym >110 mm Hg zaleca się dodanie leku rozszerzającego naczynia (nitrogliceryna). Jeśli w przebiegu AHF stwierdzi się spadek diurezy <20 ml/h, należy zwiększyć dawkę diuretyku (jeśli to możliwe) lub włączyć digoksynę oraz rozważyć wskazania do ultrafiltracji.

W nowych wytycznych zrezygnowano z wcześniej obowiązującej klasyfikacji klinicznej AHF. Niewątpliwym postępem w leczeniu AHF jest możliwość zastosowania krótkotrwałego wspomagania układu krążenia (użycie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej lub ECMO) jako pomostu do zdrowienia lub podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych.

Leczenie niefarmakologiczne

Nadal zalecana jest tlenoterapia, ale tylko u chorych z SpO₂ <90% lub PaO₂ <60 mm Hg w celu skorygowania hipoksemii (I/C). W zaleceniach podkreślono, że tlenoterapia nie powinna być stosowana rutynowo u chorych bez hipoksemii, ponieważ wywołuje skurcz naczyń i spadek rzutu minutowego ³³ .W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i zatoru płucnego zalecana jest profilaktyka zakrzepowo-zatorowa (np. heparynami drobnocząsteczkowymi u pacjentów dotychczas nieleczonych przeciwzakrzepowo i bez przeciwwskazań do tej terapii) (I/A).

Mechaniczne wspomaganie krążenia

W aktualnych wytycznych podkreślono znaczenie urządzeń do wspomagania krążenia w leczeniu chorych z AHF. Krótkotrwałe mechaniczne wspomaganie krążenia (kontrapulsacja wewnątrzaortalna [intra-aortic balloon pump, IABP], inne metody przezskórnego wspomagania pracy serca oraz ECMO [extra-corporeal membrane oxygenation]) jest często jedynym sposobem na utrzymanie przy życiu chorego w krytycznym okresie lub daje czas potrzebny na poszerzenie diagnostyki i podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych.

Krótkotrwałe mechaniczne wspomaganie krążenia należy rozważyć:

• u chorych z przedłużającą się ciężką hipoperfuzją mimo stosowania leków o działaniu inotropowo dodatnim oraz z potencjalnie odwracalną przyczyną HF lub możliwą do korekcji chirurgicznej (pomost do poprawy) (IIa/C),
• u chorych z pogarszającym się gwałtownie stanem klinicznym w celu uzyskania czasu do przeprowadzenia pełnej diagnostyki i ewentualnego zastosowania odpowiedniej terapii (pomost do decyzji) (IIb/C)

Konwencjonalnym wskazaniem do zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest wspomaganie krążenia przed chirurgiczną korekcją ostrych powikłań mechanicznych (np. pęknięcie przegrody międzykomorowej lub ostra niedomykalność mitralna), w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego przebiegającym ze wstrząsem oraz u wybranych pacjentów z ostrym niedokrwieniem lub zawałem mięśnia sercowego przed chirurgiczną lub przezskórną rewaskularyzacją, w czasie zabiegu lub po jego zakończeniu.

W aktualnych wytycznych zawarto także informacje dotyczące postępowania w AHF u pacjentów m.in. z OZW, migotaniem przedsionków z szybką częstością komór, izolowaną niewydolnością komory prawej czy zespołem sercowo-nerkowym. Podkreślono konieczność wczesnego (zaraz po ustabilizowaniu stanu klinicznego) wdrażania leczenia za pomocą ACE-I, beta-adrenolityków i MRA oraz zaplanowania zwiększania dawek tych leków do maksymalnie tolerowanych w warunkach ambulatoryjnych.

Nowe informacje na temat roli rewaskularyzacji mięśnia sercowego w HF

W poprzednich wytycznych brakowało danych z badań wieloośrodkowych oceniających znaczenie zabiegów rewaskularyzacyjnych w zmniejszaniu objawów HF. Nowe rekomendacje dotyczące wskazań do chirurgicznej (i przezskórnej) rewaskularyzacji zostały sformułowane na podstawie wyników badania STICH, w którym udowodniono korzystny wpływ rewaskularyzacji wieńcowej w leczeniu HF ³⁴ . Chorzy bez przeciwwskazań do operacji z LVEF ≤35% i chorobą wieńcową byli losowo przydzielani do grupy poddawanej CABG z następową optymalną farmakoterapią lub do grupy leczonej wyłącznie farmakologicznie. U większości chorych rozpoznano chorobę dwóch (31%) lub trzech naczyń (60%), a u 68% stwierdzono duże zwężenie proksymalnego odcinka LAD, u niewielu (2%) – zwężenie pnia. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) co prawda nie zmniejszyło częstości występowania głównego punktu końcowego (wszystkie zgony), ale zmniejszyło częstość drugorzędowego punktu końcowego, czyli zgonu z przyczyn sercowych (RRR 19%) oraz wszystkich zgonów lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (RRR 26%). Wyniki badania STICH pozwoliły określić wskazania do chirurgicznej rewaskularyzacji. I tak CABG jest zalecana:

• u pacjentów z dławicą piersiową i istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, którzy kwalifikują się do operacji oraz z oczekiwanym przeżyciem w dobrym stanie powyżej roku (I/C),
• u chorych z dławicą piersiową i chorobą 2- lub 3-naczyniową oraz zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej, którzy kwalifikują się do operacji, z oczekiwanym przeżyciem powyżej roku w dobrym stanie (I/B).

PCI może być brana pod uwagę jako alternatywa CABG w wyżej opisanej grupie chorych, jeśli nie kwalifikują się oni do operacji (IIb/C).

Nadal nieokreślona jest rola CABG u osób bez dławicy lub niedokrwienia lub u osób, u których nie stwierdzono żywotności tkanki mięśnia serca w badaniach obrazowych. Osoby z dysfunkcyjnym, ale żywym >10% obszarem mięśnia serca mogą odnieść więcej korzyści z rewaskularyzacji niż osoby z mniejszymi zaburzeniami czynności mięśnia sercowego, chociaż takie podejście do kwalifikacji chorych do rewaskularyzacji nie jest udowodnione. Dlatego aktualne wytyczne nie zalecają CABG i PCI u chorych bezobjawowych oraz gdy brakuje danych na temat żywotności miokardium (III/C).

Decyzję o interwencji przezskórnej i CABG powinien podjąć zespół kardiologiczny, w skład którego powinien wchodzić poza kardiochirurgiem, kardiologiem interwencyjnym i niewinwazyjnym także specjalista zajmujący się niewydolnością serca. Decyzja powinna zależeć od zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych, zakresu rewaskularyzacji oraz współistnienia wady zastawkowej i innych chorób.

Operacje zastawkowe

Wada zastawki może być przyczyną wystąpienia HF lub nasilać już istniejące jej objawy. W części dotyczącej leczenia chirurgicznego przedstawiono w aktualnych wytycznych problem postępowania w wadach zastawkowych, szczególnie tych, które związane są z HF (zwężenie i niedomykalność zastawki aortalnej oraz niedomykalność mitralna zarówno pierwotna, jak i wtórna) ³⁵ .W poprzednich wytycznych temat ten był jedynie zasygnalizowany.

Zwężenie zastawki aortalnej

W aktualnych zaleceniach poruszono ważny z punktu widzenia właściwego rozpoznania problem zwężenia zastawki aortalnej z małym przepływem i niskim gradientem (pole powierzchni zastawki ≤1 cm2, LVEF ≤40%, średni gradient ≤40 mm Hg) u osób ze skurczową dysfunkcją lewej komory, ponieważ niektórzy chorzy mogą prezentować objawy ciężkiej wady serca, podczas gdy u innych stwierdza się tzw. rzekome zwężenie zastawki aortalnej (gdy mały przepływ przez zastawkę aortalną nie wynika z dużego przewężenia, a małej objętości wyrzutowej). U takich osób echokardiografia z dobutaminą może pomóc w różnicowaniu obu postaci i dostarczyć informacji o rezerwie kurczliwości, która ma znaczenie prognostyczne. Wśród osób z ciężką stenozą zastawki aortalnej i małą frakcją wyrzutową z zachowaną rezerwą kurczliwości śmiertelność okołooperacyjną jest mniejsza, a rokowanie odległe lepsze. Powrót czynności lewej komory po zabiegu operacyjnym możliwy jest jedynie wtedy, gdy mała frakcja wyrzutowa jest wynikiem nadmiernego obciążenia następczego, a nie blizny.

U osób z licznymi innymi czynnikami ryzyka okołooperacyjnego (np. z ciężką chorobą płuc) należy rozważyć przezcewnikową operację zastawki aortalnej ³⁶ .

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Terminem mechaniczne wspomaganie krążenia (mechanical circulatory support, MSC) określa się wiele technologii, które mają na celu krótko- lub długoterminowe wspomaganie krążenia u osób z przewlekłą lub ostrą HF. Na początku MCS stosowano w schyłkowej HF jako etap przejściowy do transplantacji, ostatnio jednak pojawiają się doniesienia o zastosowaniu MCS jako terapii docelowej.

Schyłkowa niewydolność serca

W poprzednich zaleceniach z 2008 r. informacje na temat urządzeń do wspomagania komór były ograniczone, a wskazaniem do ich zastosowania było oczekiwanie na transplantację serca (pomost do przeszczepu), ciężkie zapalenie mięśnia sercowego (IIa/C) lub stosowanie przewlekłe (IIb/C).

Obecnie w związku z postępem technologicznym, rosnącą liczbą osób ze schyłkową HF oraz ograniczoną liczbą dawców organów mechaniczne wspomaganie krążenia (MCS) za pomocą urządzenia wspomagającego pracę lewej komory (left ventricular assist device, LVAD) lub obu komór (biventricular assist device, BiVAD) jest coraz częściej uważane za opcję terapeutyczną u niektórych chorych. Według aktualnych wytycznych dotyczących zastosowania urządzeń do mechanicznego wspomagania komór implantacja LVAD lub BiVAD jest zalecana:

• u wybranych chorych ze schyłkową niewydolnością serca optymalnie leczonych farmakologicznie i niefarmakologicznie, którzy mają wskazania do przeszczepienia serca jako pomost do transplantacji (I/B).

Implantacja LVAD powinna być również brana pod uwagę:

• w wyselekcjonowanej grupie pacjentów optymalnie leczonych, niekwalifikujących się do transplantacji z oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie ogólnym powyżej roku (IIa/B).

U niektórych chorych odwrotna przebudowa lewej komory i poprawa czynnościowa w trakcie stosowania MCS pozwalają na usunięcie urządzeń wspomagających pracę komór (pomost do wyzdrowienia [bridge to recovery, BTR]). Możliwe to jest u niektórych osób z ostrą burzliwie przebiegającą, ale odwracalną przyczyną niewydolności serca (np. ostre zapalenie mięśnia sercowego) ³⁷ . MCS pozwala także na powrót funkcji narządów obwodowych (głównie nerek) na etapie ich schyłkowej dysfunkcji (tzw. pomost do kwalifikacji [bridge to candidacy, BTC]), co sprawia, że osoby wcześniej niekwalifikujące się do transplantacji mogą przejść do grupy kandydatów do przeszczepienia. MSC może też stanowić terapię docelową w przypadku dyskwalifikacji od transplantacji. Obecnie przeżycie 2-3-letnie u starannie wybranych pacjentów otrzymujących najnowsze urządzenia sterujące przepływem jest o wiele lepsze niż w przypadku wyłącznie leczenia farmakologicznego ³⁸ .

Urządzenia do krótkotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia mają także zastosowanie w ostrej niewydolności serca, co zostało omówione wyżej.

Podsumowanie

Nowe wytyczne wprowadzają wiele zmian zarówno w leczeniu farmakologicznym, jak i zabiegowym chorych z niewydolnością serca. Zmiany te poparte są mocnymi dowodami z badań klinicznych i w znacznej części są zaleceniami klasy I. Poszerzono wskazania do stosowania MRA i doceniono rolę iwabradyny. Pojawiły się jasne wytyczne dotyczące wskazań do terapii resynchronizującej, podkreślono korzyści z rewaskularyzacji oraz zastosowania urządzeń do wspomagania krążenia i komór serca.

W związku z opublikowaniem wyników nowych badań w grupie chorych z HF w nowych wytycznych znajdujemy odpowiedzi na wiele pytań i kwestii nierozstrzygniętych w zaleceniach z 2008 r. Dotyczą one zarówno leczenia farmakologicznego, interwencji kardiochirurgicznych, zagadnień związanych z urządzeniami do elektroterapii, jak i wspomagania lewej komory.

Nadal jednak pozostaje do rozwiązania wiele problemów dotyczących m.in. postępowania i leczenia ostrej niewydolności serca, oceny skuteczności i bezpieczeństwa nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych, określenia bezpieczeństwa i skuteczności wielu leków stosowanych w chorobach współistniejących czy określenia skuteczności i bezpieczeństwa CRT w niektórych grupach pacjentów, np. u chorych z prawidłowym czasem trwania QRS, ale z dyssynchronią echokardiograficzną. Najbliższe lata być może pokażą, na które z nich będzie można odpowiedzieć i uzyskać dowody na tyle mocne, aby mogły zmienić aktualne wytyczne.