Jatrogenne uszkodzenie osierdzia

jest przedstawienie najważniejszych zagadnień dotyczących tej grupy chorób, ze szczególnym uwzględnieniem odrębności klinicznych.

Przebieg kliniczny

Ze względu na przebieg kliniczny choroby osierdzia można podzielić na cztery grupy:

• tamponadę serca,

• ostre i nawracające zapalenie osierdzia,

• bezobjawowy lub skąpoobjawowy płyn w osierdziu,

• zaciskające zapalenie osierdzia.

Uszkodzenia jatrogenne mogą występować pod każdą z wyżej wymienionych postaci. Z powodu odmienności patofizjologicznych i klinicznych w pracy tej omówione zostaną choroby osierdzia związane z poszczególnymi metodami leczenia.

Mechanizmy patofizjologiczne

Objawy ze strony osierdzia mogą być wynikiem zarówno bezpośredniego uszkodzenia mięśnia serca i osierdzia (np. perforacja prawej komory w czasie implantacji układu stymulującego, uszkodzenie tętnicy wieńcowej w trakcie zabiegu kardiologii interwencyjnej), jak i późnej reakcji autoimmunologicznej powstałej w wyniku uszkodzenia mięśnia sercowego (post-cardiac injury syndrome). Patofizjologia polekowych chorób osierdzia jest bardzo złożona i różnorodna. Uszkodzenia po radioterapii mogą objawiać się pod postacią ostrego zapalenia osierdzia z towarzyszącym wysiękiem (lub bez niego) lub ujawniają się nawet wiele lat później pod postacią zaciskającego zapalenia osierdzia ^{1, 2, 3, 4} .

Powikłania zabiegów kardiochirurgicznych i kardiologicznych

Ostre powikłania zabiegów kardiologicznych

Tabela. Częstość występowania płynu w osierdziu (lub tamponady serca) po wybranych zabiegach kardiologii interwencyjnej

Krwawienie do worka osierdziowego może wystąpić wskutek uszkodzenia ściany serca lub naczynia wieńcowego w czasie zabiegu (tabela). Ze względu na szybkie narastanie objętości płynu w jamie osierdzia szybko dochodzi do wzrostu ciśnienia oraz objawów ucisku jam serca, przede wszystkim prawego przedsionka i prawej komory, czyli objawów ostrej tamponady ⁵ . Najczęściej przyczyną tamponady jest przebicie ściany serca w czasie nakłuwania przegrody międzyprzedsionkowej w czasie plastyki balonowej zastawki mitralnej lub ablacji. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia tamponady są wykonanie nakłucia przy zastosowaniu tylko jednej projekcji oraz mały rozmiar lewego przedsionka. Częstość występowania tego powikłania wynosi 1-3%. Według danych z dwóch rejestrów Worldwide Surveys of AF Ablation do tamponady doszło podczas 1,2-1,3% zabiegów ⁶ . Należy zauważyć, że w trakcie ablacji, obok uszkodzenia ściany przedsionka w czasie punkcji, perforacja może być spowodowana również nadmiernym uszkodzeniem wywołanym przez aplikacje prądu (pop formation). W tych sytuacjach objawy tamponady pojawiają się kilka godzin lub nawet wiele dni po ablacji ⁶ .

Ryzyko tamponady serca występuje również przy wykonywaniu biopsji endomiokardialnej prawej lub lewej komory. Powikłanie to zdarza się częściej przy biopsji prawej komory. Zarówno w przypadku powikłań nakłucia przegrody, jak i biopsji postępowanie obejmuje kontrolę echokardiograficzną po zabiegu oraz odbarczające nakłucie osierdzia. Nie wolno zapominać o odpowiedniej podaży płynów ⁵ .

Uszkodzenia tętnic wieńcowych w czasie przezskórnych interwencji wieńcowych zdarzają się stosunkowo często. Perforacja ściany tętnicy za pomocą jedynie lidera prowadzącego nie powoduje zazwyczaj objawów klinicznych i nie wymaga specjalnego leczenia oprócz obserwacji. Dużo poważniejsze konsekwencje ma uszkodzenie tętnicy w czasie plastyki wieńcowej. Występuje ono w 0,3-3% przypadków i jest częstsze przy stosowaniu bardziej złożonych technik (rotablacja, angioplastyka laserowa, wysokociśnieniowe rozprężanie stentu). Postępowanie w przypadku tamponady obejmuje zastosowanie cewników przepływowych, stentów, nakłucie osierdzia i uzupełnienie ubytku krwi. Gdy nie jest możliwe zatrzymanie krwawienia lub zagrożony jest duży obszar miokardium (>30%), konieczna jest interwencja kardiochirurgiczna ¹ .

Rycina 1. Tomografia komputerowa u pacjenta z wszczepionym układem stymulującym.

Perforacja prawej komory lub prawego przedsionka w czasie implantacji układu stymulującego lub kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) są stosunkowo rzadkie. Należy zauważyć, że mogą one występować wcześnie po zabiegu lub po upływie kilku godzin lub dni (do 30 dni – subacute perforation) ^{7, 8, 9} . Perforacja może być spowodowana przebiciem ściany prawej komory lub przedsionka przez elektrodę. Częstym mechanizmem jest penetracja ściany serca przez element mocujący elektrodę (active fixation lead). Ze względu na niewielkie uszkodzenie ściany serca krwawienie do worka osierdziowego nie jest nasilone, więc objawy pojawiają się po upływie dłuższego czasu od zabiegu. Przebieg kliniczny może przypominać ostre zapalenie osierdzia. Wysięk w worku osierdziowym może występować okresowo, może też nie być obecny (ryc. 1). Postępowanie obejmuje drenaż osierdzia i zmianę pozycji elektrody pod kontrolą radiologiczną w zabezpieczeniu kardiochirurgicznym (np. w warunkach sali hybrydowej) ^{1, 4, 7, 8} .

Krwawienie do worka osierdziowego bezpośrednio po operacji kardiochirurgicznej często przebiega bezobjawowo. We wczesnym okresie pooperacyjnym chorzy mają zazwyczaj założony drenaż osierdzia, co pozwala kontrolować wielkość krwawienia. Obraz echokardiograficzny tamponady występującej później jest często nietypowy, ponieważ cechy ucisku dotyczą lewej, a nie prawej strony serca. Czynnikiem ryzyka krwistego wysięku we wczesnym okresie pooperacyjnym jest leczenie przeciwzakrzepowe.

Rycina 2. Zdjęcie radiologiczne chorego po transplantacji serca.

Rycina 3. Kontrast w worku osierdziowym po perforacji prawej komory w czasie próby kaniulacji zatoki wieńcowej.

PCIS

W przeszłości post-cardiac injury syndrome (PCIS) określane było mianem zespołu po kardiotomii lub zespołu dresslerowskiego (Dressler-like syndrome). Okazało się jednak, że podobny zespół może wystąpić nie tylko po operacjach kardiochirurgicznych, lecz również torakochirurgicznych lub zabiegach kardiologii interwencyjnej powikłanych uszkodzeniem miokardium i osierdzia (ryc. 2). Najczęstszą przyczyną nadal są operacje kardiochirurgiczne, zwłaszcza zastawkowe ^{1, 3} . W dobie rozwoju kardiologii interwencyjnej i elektrofizjologii PCIS powstaje na skutek urazów związanych z tymi zabiegami. Może on wystąpić nawet przy pozornie niewielkim uszkodzeniu miokardium i osierdzia (ryc. 3). Patomechanizm zespołu polega na odczynie autoimmunologicznym spowodowanym uwolnieniem antygenów sercowych spowodowanym uszkodzeniem osierdzia i obecnością krwi w worku osierdziowym. Powstałe kompleksy immunologiczne odkładają się w osierdziu, opłucnej i płucach. Charakterystyczne jest pojawienie się objawów po kilku tygodniach lub miesiącach od pierwotnego uszkodzenia miokardium.

Objawy kliniczne

Na obraz kliniczny tego zespołu objawów składają się:

• ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym,

• płyn w osierdziu i opłucnej,

• gorączka, leukocytoza, podwyższone parametry zapalne,

Ponadto PCIS charakteryzuje:

• skłonność do nawrotów,

• dobra odpowiedź na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub steroidami.

Ze względu na późne występowanie objawów oraz możliwość wywołania przez stosunkowo mały uraz miokardium rozpoznanie PCIS może być trudne i wymaga zawsze różnicowania z chorobami osierdzia o innej etiologii, np. wirusowej. Trudności diagnostyczne może też sprawiać różnorodność charakteru wysięku w worku osierdziowym.

Leczenie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne za pomocą kwasu acetylosalicylowego lub ibuprofenu podaje się przez trzy, cztery tygodnie, zmniejszając dawkę co tydzień. Skutecznym leczeniem jest też kolchicyna.

Jeżeli niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne, stosuje się steroidy (prednizon w dawce 60 mg/dobę), stopniowo zmniejszając dawkę. W przypadku nawrotów dawkę steroidów ponownie się zwiększa. Czasami jest konieczność utrzymania leczenia przez kilka miesięcy.

W przypadkach opornych należy rozważyć podanie doosierdziowe triamcynolonu (w dawce 300 mg/m2) ^{1, 3, 4, 10} .

Zapobieganie

Badanie COPPS (COlchicine for the Prevention of Post-pericardiotomy Syndrome Study) wykazało, że profilaktyczne podanie kolchicyny (początkowa dawka 1 mg 2 razy dziennie w trzeciej dobie po operacji) istotnie zmniejsza liczbę wysięków w osierdziu (12,8% w grupie leczonej i 22,8% w grupie placebo, p=0,019) ¹¹ .

Zaciskające zapalenie osierdzia

Poważnym, chociaż rzadkim następstwem zabiegów kardiochirurgicznych jest zaciskające zapalenie osierdzia. W jednym z badań wykazano, że zaciskające zapalenie osierdzia wystąpiło u 2,4% po operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (średni czas obserwacji >50 miesięcy) ¹² . Z drugiej strony operacje serca przebyło 11-37% chorych z tym rozpoznaniem. U części z nich ma ono charakter przemijający ³ . W przypadku utrzymywania się objawów konieczne jest wykonanie perikardiotomii.

Chyloperikardium

Niezwykle rzadkim powikłaniem operacji kardiochirurgicznych jest chyloperikardium. Jest ono wynikiem uszkodzenia przewodu piersiowego i jego połączenia z workiem osierdziowym. Najczęściej występuje u dzieci po operacji złożonych wad zastawkowych lub po zabiegach na aorcie wstępującej lub pniu płucnym. Leczeniem jest drenaż osierdzia oraz dieta bogata w trójglicerydy o średniej długości łańcuchów kwasów tłuszczowych. W przypadku nawrotów konieczne jest leczenie operacyjne ^{1, 3} .

Powikłania radioterapii

Zapalenie osierdzia spowodowane radioterapią występuje obecnie znacznie rzadziej niż wcześniej (ok. 2,5% chorych). Najczęstsze powikłania ze strony osierdzia ujawniają się po radioterapii stosowanej w leczeniu ziarnicy złośliwej, raka piersi lub płuc. Bardziej narażone są na nie dzieci niż dorośli. Leczenie doksorubicyną zwiększa prawdopodobieństwo powikłań.

Objawy ostrego zapalenia osierdzia mogą wystąpić już w czasie leczenia. Rozpoznanie bywa trudne ze względu na podobne objawy wywołane chorobą podstawową lub chemioterapią. Ostre zapalenie osierdzia nie musi mieć charakteru wysiękowego. Późne odczyny ze strony osierdzia ujawniają się po upływie miesięcy lub lat, nawet po 15-20 latach. Zazwyczaj towarzyszą im inne objawy uszkodzenia serca, takie jak kardiomiopatia, zmiany w tętnicach wieńcowych, wady zastawkowe, zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Nakłucie i drenaż osierdzia jest zalecany w celach leczniczych (tamponada) i diagnostycznych (w celu wykluczenia innych przyczyn, zwłaszcza w przypadkach ujawniających się późno po radioterapii). Płyn może mieć charakter krwisty lub surowiczy. Niekorzyste rokowanie ma zaciskające zapalenie osierdzia występujące u 20% chorych. Bardzo duża jest śmiertelność okołooperacyjna związana z perikardiektomią (21%). Pięć lat po operacji przeżywa około 1% chorych. Wynika to ze współistniejących uszkodzeń serca, szczególnie kardiomiopatii i wad zastawek ^{1, 2, 4} .

Choroby osierdzia wywołane lekami

Lista leków wywołujących uszkodzenie osierdzia jest bardzo długa. Choroby te występują jednak bardzo rzadko. W praktyce klinicznej najczęściej mamy do czynienia z krwistym wysiękiem spowodowanym przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Postępowanie obejmuje odwrócenie ich działania oraz nakłucie i drenaż osierdzia przy występowaniu objawów hemodynamicznych

Inne leki wywołują odczyny osierdziowe w mechanizmie nadwrażliwości, idiosynkrazji lub zespołu toczniopodobnego. Leczenie polega na odstawieniu leku i ewentualnym postępowaniu objawowym ^{1, 2} .

Podsumowanie

Choroby jatrogenne są częstą przyczyną chorób osierdzia. Mają one różny przebieg kliniczny: od ostrej tamponady serca do uszkodzeń ujawniających się wiele lat po zadziałaniu czynnika wywołującego uszkodzenie. W zależności od obrazu klinicznego i czynnika wywołującego stosuje się różne metody leczenia. W przypadkach ostrej tamponady serca leczenie polega na drenażu osierdzia i nawodnieniu chorego. Jeżeli jest to możliwe, należy usunąć czynnik wywołujący (np. reponować elektrodę endokawitarną). W przypadkach przewlekłych rozpoznanie bywa trudne. W leczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidy podawane doustnie lub doosierdziowo oraz kolchicynę. Ten ostatni lek zdobywa coraz większe znaczenie w profilaktyce post-cardiac injury syndrome po operacjach kardiochirurgicznych.