Gruźlicze zapalenie osierdzia

gruźliczego zapalenia osierdzia (średnio ok. 12 na rok), co stanowiło 0,1% wszystkich przypadków gruźlicy. Gruźlica osierdzia jest więc w Polsce niedostatecznie często rozpoznawana, ponieważ biorąc pod uwagę ogólne statystyki, liczba nowych zgłoszeń powinna wynosić ok. 80 na rok. Przyczynami tego stanu mogą być: niedostateczne rejestrowanie nowo rozpoznanych przypadków, rejestrowanie przypadków gruźlicy osierdzia współistniejącej z gruźlicą płuc lub opłucnej z kodami statystycznymi tych dwóch ostatnich postaci gruźlicy, wreszcie obiektywne trudności w rozpoznawaniu gruźliczego zapalenia osierdzia według obowiązujących kryteriów.

W Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych gruźlicze zapalenie osierdzia stanowi zaledwie 4% przypadków wysiękowego zapalenia osierdzia i 7% przypadków tamponady serca ¹ . Jednak w regionach o wysokiej zapadalności na gruźlicę, takich jak Afryka subsaharyjska i niektóre kraje azjatyckie, gruźlicze zapalenie osierdzia jest przyczyną 70% przypadków tamponady serca ³ . W populacji zakażonej wirusem HIV odsetek ten jest jeszcze większy i sięga 90% ³ . Jedyne opublikowane dane epidemiologiczne z Polski pochodzą z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, gdzie w latach 1982-2002 rozpoznano etiologię gruźliczą u 9 spośród 98 chorych (9%) poddanych leczeniu zabiegowemu z powodu tamponady serca ⁴ .

W ostatnich latach obserwowany jest wzrost liczby przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia w krajach rozwiniętych i rozwijających się, czego przyczyną jest zwiększająca się liczba chorych leczonych immunosupresyjnie i lekami biologicznymi oraz chorych zakażonych wirusem HIV.

Kryteria rozpoznania gruźliczego zapalenia osierdzia

Kryteria rozpoznania gruźliczego zapalenia osierdzia zostały opublikowane w wytycznych z 2004 r. ⁵ i uwzględniają:

• dodatni wynik badania bezpośredniego lub posiewu płynu osierdziowego lub tkanki osierdziowej w kierunku gruźlicy,

•stwierdzenie serowaciejących ziarniniaków w preparacie z biopsji osierdzia,

•stwierdzenie na podstawie dodatnich wyników posiewów lub badań histologicznych aktywnej gruźlicy innego narządu i jednoczesne wykazanie obecności płynu w worku osierdziowym.

Kryteria te są nadal aktualne, jednak w minionych latach pojawiły się nowe metody diagnostyki molekularnej, które w praktyce klinicznej są często podstawą rozpoznawania gruźliczego zapalenia osierdzia. Metody te zostaną omówione w rozdziale dotyczącym diagnostyki.

Patogeneza

Do zajęcia osierdzia w przebiegu gruźlicy dochodzi najczęściej drogą chłonną, z węzłów chłonnych śródpiersia, znacznie rzadziej – drogą krwionośną lub przez ciągłość z ognisk zlokalizowanych w sąsiednich narządach ^{6, 7} . Gruźlica osierdzia jest zatem zawsze postacią wtórną, chociaż niekiedy jest jedyną lokalizacją aktywnej choroby.

Ostry okres gruźliczego zapalenia osierdzia charakteryzuje się gromadzeniem wysięku z obecnością granulocytów wielojądrzastych. Po 3-5 dniach wysięk nabiera charakteru limfocytarnego. Gruźliczy wysięk osierdziowy zawiera wysokie stężenie włóknika, którego złogi tapetują blaszki osierdzia, powodując ich wczesne pogrubienie.

W badaniu histologicznym stwierdzana jest charakterystyczna ziarnina zawierająca makrofagi i monocyty oraz ogniska martwicy z cechami serowacenia ⁷ . W różnicowaniu należy uwzględnić inne choroby przebiegające z tworzeniem ziarniniaków, jednak bez cech martwicy (zakażenia grzybicze, sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów). Badanie histologiczne uzupełnione jest zatem zwykle barwieniem preparatu w kierunku obecności prątków kwasoodpornych. W późniejszym okresie miejsce ziarniny zajmuje tkanka łączna włóknista. W fazie schyłkowej rozpoznawane jest zwłóknienie osierdzia.

Obraz kliniczny

Objawy gruźliczego zapalenia osierdzia zależą od postaci klinicznej. W badaniach z udziałem dużych grup chorych oceniono, że u ok. 75-80% nowych chorych występuje postać wysiękowa, u 15% – postać wysiękowo-zaciskająca, u 5-10% – postać zaciskająca ⁸ .

Objawy gruźliczego zapalenia osierdzia zależne od zakażenia prątkiem to: stany podgorączkowe, nocne poty, ubytek masy ciała, pokasływanie, zwiększona męczliwość ^{6, 7} . Dawniej podkreślano podostry charakter tych dolegliwości, rozciągających się na tygodnie, a nawet miesiące. W piśmiennictwie z ostatnich lat pojawiają się jednak opisy przypadków o przebiegu ostrym, przebiegające z wysoką temperaturą i gwałtownym gromadzeniem płynu w worku osierdziowym.

Rycina 1. Badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji bocznej. Stan po częściowej perikardiektomii u chorego z zaciskającym zapaleniem osierdzia o etiologii gruźliczej.

Objawy gruźliczego zapalenia osierdzia zależne od gromadzenia się płynu w worku osierdziowym to: duszność nasilająca się w pozycji leżącej, rozpierający ból lub ucisk zlokalizowany za mostkiem lub w lewej połowie klatki piersiowej, nasilający się podczas kaszlu i głębokiego oddychania oraz w pozycji leżącej ^{6, 7} . Niekiedy występuje ból w prawym podżebrzu związany z ostrym przekrwieniem wątroby albo dysfagia, spowodowana uciskiem płynu na przełyk. W badaniu przedmiotowym stwierdza się poszerzenie żył szyjnych, brak zapadania żył szyjnych podczas wdechu, tachykardię, ciche tony serca, powiększenie wątroby. Chorzy z rozwiniętą tamponadą serca są w ciężkim stanie ogólnym, ze znaczną dusznością i tachykardią, hipotonią i cechami hipoperfuzji obwodowej. Objawy tamponady serca dotyczą 10-40% chorych z gruźliczym zapaleniem osierdzia ⁶ . W badaniu radiologicznym klatki piersiowej (rtg klp) u większości chorych opisywana jest powiększona sylwetka serca o kształcie karafki. Objaw ten może nie występować u chorych z wysiękowo-zaciskającym zapaleniem osierdzia. Badanie rtg klp może ponadto uwidocznić zwapnienia zlokalizowane w blaszkach osierdzia, widoczne zwykle lepiej na zdjęciu bocznym (ryc. 1). Zwapnienia worka osierdziowego nie są jednak patognomoniczne dla gruźliczego zapalenia osierdzia. W materiale Mayo Clinic opublikowanym w 2000 r. zwapnienia stwierdzano przede wszystkim u chorych z idiopatycznym lub wirusowym zapaleniem osierdzia ⁹ . Obecność zwapnień przemawia za późnym okresem choroby i nakazuje podejrzewać zaciskające zapalenie osierdzia. Badanie rtg klp u chorych z gruźliczym zapaleniem osierdzia pozwala też uwidocznić cechy przebytej lub aktywnej gruźlicy płuc lub opłucnej, takie jak: zwapnienia opłucnej (pleuritis calcarea), płyn w jamie opłucnowej (u 30-40% chorych, nieco częściej wśród mieszkańców obszarów endemicznych) i zmiany miąższowe (u 30% badanych) ^{1, 7} . Stwierdzenie płynu opłucnowego nakazuje różnicować między wysiękowym zapaleniem opłucnej a przesiękiem, który może się gromadzić u chorych z zaciskającym zapaleniem osierdzia. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się płyn w worku osierdziowym, zwykle z dużą ilością włóknika, który tapetuje blaszki osierdzia, powodując ich pogrubienie. Niekiedy widoczne są mostki włóknikowe. Badanie echokardiograficzne ma, podobnie jak w innych postaciach wysiękowego zapalenia osierdzia, istotne znaczenie w rozpoznawaniu zagrożenia tamponadą serca, za którym przemawiają:

• poszerzona i nieruchoma oddechowo żyła główna dolna,

• zapadanie się wolnej ściany prawej komory w rozkurczu,

Rycina 2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem. Masywne zwapnienia w worku osierdziowym u chorego z zaciskającym zapaleniem osierdzia o etiologii gruźliczej.

• zwiększenie zmienności oddechowej przepływu przez zastawkę trójdzielną (>50%) i mitralną (>25%).

Rycina 3. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem. Duża objętość płynu w jamie osierdzia u chorego z gruźliczym zapaleniem osierdzia i zwłóknieniem pogruźliczym śródpiersia.

Badanie echokardiograficzne nie jest optymalne do pomiaru grubości osierdzia. Dokładniejszych informacji dostarcza badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem (TK klp), które u chorych na gruźlicze zapalenie osierdzia pozwala na optymalną ocenę objętości, lokalizacji i gęstości płynu ¹⁰ . Stwierdzenie płynu o dużej gęstości u chorego gorączkującego nakazuje podejrzewać postać ropną gruźliczego zapalenia osierdzia. W badaniu TK klp oceniana jest ponadto grubość worka osierdziowego i obecność w nim ewentualnych zwapnień (ryc. 2). W gruźliczym zapaleniu osierdzia stwierdzane są najczęściej powiększone węzły chłonne śródpiersia (>1 cm w osi krótkiej), które mogą zawierać charakterystyczne centralne przejaśnienie lub zwapnienia ¹¹ . Badanie TK pozwala również wykryć zmiany chorobowe w pozostałych narządach klatki piersiowej. U chorych z zagrażającą tamponadą serca w badaniu TK stwierdza się znaczną ilość płynu w worku osierdziowym, uciskającą jamę prawej komory i poszerzoną żyłę główną dolną (ryc. 3) ¹⁰ .

Badanie rezonansem magnetycznym (MR klp) nie jest powszechnie dostępne, dlatego jego rola w diagnozowaniu gruźliczego zapalenia osierdzia jest mniej sprecyzowana. MR nie pozwala na ocenę zwapnień, gorzej niż TK obrazuje zmiany miąższowe w płucach. Jednak przy zapewnieniu odpowiednich warunków badania pozwala na precyzyjną ocenę gęstości badanych tkanek, co ma znaczenie na przykład podczas różnicowania między niewielką ilością płynu osierdziowego a pogrubiałym osierdziem lub dla oceny zajęcia mięśnia serca w przebiegu gruźlicy ¹⁰ .

Algorytm diagnostyczny w rozpoznawaniu gruźliczego zapalenia osierdzia

Rozpoznanie gruźliczego zapalenia osierdzia jest trudne i należy je podejrzewać w każdym przypadku wysiękowego zapalenia osierdzia, zwłaszcza u chorych:

• z cechami tamponady serca,

• pochodzących z obszarów o dużej zapadalności na gruźlicę,

• leczonych immunosupresyjnie lub lekami biologicznymi,

• zakażonych wirusem HIV,

• z niewydolnością nerek, w tym szczególnie u chorych dializowanych,

• z cukrzycą,

• nadużywających alkoholu lub środków odurzających.

Sposób postępowania zależy od objętości płynu w worku osierdziowym i stanu ogólnego chorego. Nakłucie osierdzia w trybie pilnym należy wykonać u chorych z cechami zagrażającej lub rozwiniętej tamponady. W każdym przypadku, gdy pozwalają na to stan chorego i możliwości ośrodka, przed zabiegiem ewakuacji płynu należy wykonać badanie TK klatki piersiowej. Pozwala ona precyzyjniej zaplanować metody leczenia, uwidacznia ewentualne zmiany patologiczne w innych narządach klatki piersiowej, których morfologia jest istotna dla ustalenia wstępnego rozpoznania, pozwala precyzyjnie ocenić grubość osierdzia i jego ewentualne pogrubienie lub naciekanie. Jeżeli objętość płynu jest duża (>20 mm w badaniu echokardiograficznym), a pacjent nie ma klinicznych ani echokardiograficznych cech zagrażającej tamponady serca, korzystniejsze jest wykonanie perikardiotomii podmostkowej z pobraniem wycinków z worka osierdziowego. Optymalną metodą jest perikardiotomia połączona z perikardioskopią, która umożliwia pobranie wycinków pod kontrolą wzroku ¹² . Perikardiotomia i perikardioskopia są wykonywane przez chirurga na bloku operacyjnym w znieczuleniu ogólnym. Postępowanie zabiegowe (perikardiotomię lub skopię) można rozważyć również u chorych z mniejszą objętością płynu (10-20 mm), zwłaszcza gdy obraz chorobowy jest niejasny, gdy pacjent gorączkuje lub gdy badania obrazowe wskazują na możliwość ropnego charakteru płynu osierdziowego ¹³ . U chorych z podejrzeniem gruźliczego zapalenia osierdzia i małą objętością płynu w worku osierdziowym (<10 mm) diagnostykę należy rozpocząć od poszukiwania gruźlicy innych narządów. Wykonywana jest bronchoskopia z pobraniem wydzieliny oskrzelowej na posiew i badanie genetyczne, ewentualnie pobranie wycinka z błony śluzowej oskrzela lub preparatu z biopsji przezoskrzelowej węzłów chłonnych na badanie histologiczne, posiew moczu, a u dzieci – posiew popłuczyn żołądkowych ⁷ .

Odczyn tuberkulinowy nie ma istotnego znaczenia diagnostycznego. Na obszarach o dużej zapadalności na gruźlicę i w populacjach podlegających szczepieniu dodatni odczyn tuberkulinowy może być wyrazem przebytego w przeszłości zakażenia lub odczynu poszczepiennego ⁷ . Ujemny odczyn tuberkulinowy może wynikać z anergii skórnej, która częściej dotyczy chorych starszych, a także pacjentów w immunosupresji.

Testy oparte na produkcji interferonu gamma przez limfocyty krwi obwodowej w odpowiedzi na stymulację swoistymi antygenami prątka (IGRA) pozwalają na bardziej wiarygodne niż odczyn tuberkulinowy diagnozowanie zakażenia prątkiem gruźlicy (nie są dodatnie u chorych szczepionych, a na ich wynik nie wpływa anergia skórna). Wskazaniem do wykonania testu IGRA powinna być przynależność do grupy ryzyka zakażenia prątkiem gruźlicy. Testy IGRA nie mają jeszcze sprecyzowanego miejsca w diagnostyce gruźliczego zapalenia osierdzia.

Diagnostyka gruźliczego zapalenia osierdzia u chorych poddanych perikardiocentezie, perikardiotomii lub perikardioskopii z pobraniem wycinka

Płyn pobrany z worka osierdziowego u chorych z gruźliczym zapaleniem osierdzia ma charakter surowiczy lub surowiczo-krwisty. Jest to wysokobiałkowy wysięk limfocytarny, niekiedy z niskim stężeniem glukozy. Badanie bezpośrednie w kierunku prątków jest rzadko dodatnie (0-42%) ze względu na zbyt małą liczbę prątków w płynie ^{1, 7, 14} . Wyniki posiewu płynu na podłożach stałych uzyskiwane są po 8-12 tygodniach, a w metodzie radioizotopowej BACTEC – po 4-6 tygodniach. Czułość posiewu w rozpoznawaniu gruźliczego zapalenia osierdzia wynosi 38-75%, a swoistość 100% ^{1, 14, 15} . Badanie genetyczne płynu (polymerase chain reaction, PCR) pozwala na ustalenie rozpoznania w czasie 24-48 godzin, a jego czułość i swoistość porównywalna jest z wynikami posiewu. Niekiedy dodatnia próba genetyczna jest jedynym dowodem na gruźlicę osierdzia. W nielicznych przypadkach gruźliczego zapalenia osierdzia badanie genetyczne może dać wynik ujemny (dotyczy to próbek, w których obecne są inhibitory reakcji genetycznej, np. krew).

W badaniu wycinka z osierdzia obraz charakterystycznej ziarniny stwierdzany jest w 10-70% przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia ¹ , natomiast badanie genetyczne wycinka osierdziowego charakteryzuje się większą czułością i swoistością (odpowiednio 80 i 100%) ¹ .

Nowsze metody genetyczne opisane w piśmiennictwie polegają na identyfikacji charakterystycznych sekwencji kwasów nukleinowych prątka (metoda spoligotyping). Metoda spoligotyping (spacer oligonucleotide typing) wykorzystuje polimorfizm chromosomalnego regionu direct repeat (DR) występującego u prątków należących do M. tuberculosis complex ¹⁶ .

Znaczenie pomocnicze w ustalaniu prawdopodobieństwa gruźliczego zapalenia osierdzia ma deaminaza adenozyny, enzym, którego zwiększone stężenie w płynach ustrojowych wskazuje na obecność pobudzonych monocytów i makrofagów. Stężenie ADA ≥40 IU/l wykazywało 83-93% czułość i 78-97% swoistość w rozpoznawaniu gruźliczego zapalenia osierdzia ^{7, 14, 17} . Metaanaliza dotycząca przydatności oznaczania ADA w tym rozpoznaniu dokonana w 2006 r. przez Tuona i wsp. ¹⁸ potwierdziła wysoką wartość diagnostyczną ADA ≥40 IU/l (czułość 88%, swoistość 83%, ROC AUC 0,9539). Wyniki fałszywie dodatnie mogą dotyczyć chorych z zapaleniem osierdzia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, chłoniaków i chorych z niegruźliczymi ropniakami.

Inne markery gruźliczego zapalenia osierdzia o znaczeniu pomocniczym to: interferon gamma (>50 pg/l) i tkankowy lizozym (>6,5 mcg/dl) ^{7, 14} .

Leczenie gruźliczego zapalenia osierdzia

Leczenie gruźliczego zapalenia osierdzia jest typowe, o ile nie zachodzi podejrzenie lekooporności prątków. Stosowane są 4 leki przeciwprątkowe przez 2 miesiące (rifampicyna, izoniazyd, etambutol i pyrazynamid), a następnie 2 leki przeciwprątkowe przez 4 miesiące (rifampicyna i izoniazyd) ^{6, 7} .

Aktualne wytyczne dotyczące leczenia gruźliczego zapalenia osierdzia zalecają łączenie leczenia przeciwprątkowego z podaniem kortykosteroidów (prednizon) ^{19, 20, 21} w dawce 1 mg/kg/dobę lub 60 mg/dobę przez 4 tygodnie, z następową redukcją dawek według różnych schematów. Łączny czas zalecanej kortykoterapii wynosi 6-12 tygodni. Postępowanie takie ma przyspieszyć wchłanianie się wysięku, zapobiegać rozwojowi zaciskającego zapalenia osierdzia i zmniejszać śmiertelność w przebiegu choroby. Przeprowadzone metaanalizy opublikowanych badań wykazały istotne zmniejszenie śmiertelności oraz tendencję do poprawy pozostałych wskaźników u chorych leczonych kortykosteroidami ^{22, 23, 24} .

Zaciskające zapalenie osierdzia

U ok. 25% chorych na gruźlicze zapalenia osierdzia dochodzi do rozwoju zaciskającego zapalenia osierdzia mimo leczenia przeciwprątkowego skojarzonego z kortykosteroidoterapią ²⁵ . Objawem klinicznym rozwijającej się konstrykcji jest utrzymywanie się objawów zaburzonego napływu do prawej komory mimo zmniejszania się objętości płynu osierdziowego. W badaniu przedmiotowym u chorych z rozwiniętą konstrykcją stwierdzane są objawy prawokomorowej niewydolności serca (powiększenie wątroby, obrzęki, wodobrzusze, płyn w jamach opłucnowych) oraz tachykardia i niekiedy stuk osierdziowy, który jest objawem charakterystycznym, jednak o małej czułości ⁷ . Stwierdza się również obniżenie ciśnienia tętniczego krwi z małą amplitudą między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym. W badaniu echokardiograficznym początkowo stwierdza się tapetowanie osierdzia złogami włóknika, a następnie zrosty między blaszkami osierdzia. Choi i wsp. stwierdzili, że zwiększona echogeniczność płynu osierdziowego w badaniu echokardiograficznym u chorych z nowo rozpoznanym gruźliczym zapaleniem osierdzia jest czynnikiem predykcyjnym przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia oraz konieczności perikardiektomii w przyszłości ²⁶ .

Objawy echokardiograficzne wskazujące na możliwość zaciskającego zapalenia osierdzia to:

• powiększenie przedsionków,

• poszerzenie i sztywność oddechowa żyły głównej dolnej,

• nieprawidłowy ruch przegrody międzykomorowej,

• restrykcyjny charakter napływu mitralnego i trójdzielnego, zazwyczaj z zachowaną zmiennością oddechową,

• zachowana lub zwiększona wczesnorozkurczowa prędkość ruchu przyśrodkowej części pierścienia mitralnego.

Dwie ostatnie cechy są szczególnie przydatne w różnicowaniu między zaciskającym zapaleniem osierdzia a kardiomiopatią restrykcyjną ²⁷ .

W badaniu TK klatki piersiowej stwierdza się pogrubienie osierdzia (>3 mm), niekiedy zwapnienia oraz poszerzenie żyły głównej dolnej. Należy jednak podkreślić, że ani zwapnienia, ani pogrubienie osierdzia nie są cechami niezbędnymi do rozpoznania konstrykcji.

Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania zaciskającego zapalenia osierdzia jest stwierdzenie charakterystycznych objawów podczas cewnikowania serca: podwyższenia i wyrównania ciśnień końcowo-rozkurczowych we wszystkich jamach serca oraz charakterystyczny objaw pierwiastka, który wynika z fazy szybkiego rozkurczowego napływu krwi do prawej komory z następowym powolnym napełnianiem (faza plateau).

Jak wspomniano wcześniej, obraz rozwiniętej konstrykcji jako pierwszego objawu gruźliczego zapalenia osierdzia dotyczy ok. 5% chorych. W 15% przypadków stwierdzana jest postać wysiękowo-zaciskająca.

U chorych z wysiękowym gruźliczym zapaleniem osierdzia bez cech konstrykcji, poddanych leczeniu skojarzonemu (przeciwprątkowemu i kortykosteroidoterapii), istotne jest monitorowanie przebiegu choroby przez pierwsze 12 tygodni leczenia, aby możliwie wcześnie ustalić wskazania do perikardiektomii. W przypadku rozwiniętych objawów zaciskającego zapalenia osierdzia perikardiektomia jest postępowaniem z wyboru.

Śmiertelność okołooperacyjna u chorych poddanych perikardiektomii wynosi 3-16% ^{1, 28} i zależy przede wszystkim od funkcji skurczowej lewej komory, która jest tym gorsza, im później dochodzi do zabiegu. Innymi czynnikami o niekorzystnym znaczeniu rokowniczym są starszy wiek, wyższa klasa czynnościowa wg NYHA lub WHO, niewydolność nerek, nadciśnienie płucne, hiponatremia oraz popromienna etiologia konstrykcji ²⁹ .

Odrębności gruźliczego zapalenia osierdzia u chorych zakażonych wirusem HIV

Zakażenie wirusem HIV stanowi czynnik ryzyka gruźliczego zapalenia osierdzia niezależnie od stanu immunologicznego. Gruźlicze zapalenie osierdzia u chorych zakażonych HIV ma bardziej agresywny przebieg niż w populacji niezakażonej (większa objętość płynu, częstszy objaw tamponady serca, większy odsetek przypadków przebiegających z zapaleniem mięśnia serca) ³⁰ . Skutkuje to zwiększoną śmiertelnością, która u chorych niezakażonych HIV wynosi ok. 17%, a u chorych zakażonych – 40% ³¹ .

U chorego, u którego jednocześnie rozpoznano zakażenie HIV i gruźlicze zapalenie osierdzia, wskazane jest włączenie leków przeciwprątkowych. Leki antyretrowirusowe podawane są w 2-8 tygodniu leczenia przeciwprątkowego ³² . Leczenie skojarzone powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem z uwagi na jego toksyczność i interakcje lekowe. W trakcie podawania leków antyretrowirusowych istnieje ponadto możliwość zaostrzenia się objawów gruźlicy osierdzia (w tym nawrotu wysięku). Jest to wyraz poprawy stanu immunologicznego chorego. Zespół taki nosi nazwę IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome).

Łączenie leczenia przeciwprątkowego ze steroidoterapią u chorych z gruźliczym zapaleniem osierdzia i HIV jest bardziej kontrowersyjne niż w populacji ogólnej. Jedną z przyczyn jest udowodniona mniejsza tendencja do przechodzenia w postać zaciskającą ³³ .