Wpływ różnych kombinacji leków na czynność wydalniczą nerek – badanie ACCOMPLISH

W leczeniu nadciśnienia tętniczego preferowanymi lekami są te wpływające na układ renina–angiotensyna. Ich rola w terapii nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę jest niepodważalna. Pozostaje pytanie, który z leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym powinien być wdrożony jako drugi, jeżeli stosowanie leków blokujących układ renina–angiotensyna nie daje oczekiwanego obniżenia ciśnienia. W badaniu ACCOMPLISH porównano więc skojarzenie benazeprylu – inhibitora ACE – i amlodypiny z kombinacją benazeprylu z hydrochlorotiazydem. W analizie zdarzeń sercowo-naczyniowych połączenie z amlodypiną okazało się skuteczniejsze niż z hydrochlorotiazydem. Postanowiono więc przeprowadzić podobną analizę, aby stwierdzić, które połączenie leków wpływa korzystniej na zachowanie czynności wydalniczej nerek. Złożony punkt końcowy obejmował: podwojenie się stężenia kreatyniny w surowicy, obniżenie GFR <15 ml/min/1,73 m² lub konieczność rozpoczęcia dializ. Podobnie jak w przypadku zdarzeń sercowo-naczyniowych w utrzymaniu czynności wydalniczej nerek skuteczniejsza okazała się kombinacja benazeprylu z amlodypiną niż benazeprylu z hydrochlorotiazydem.
 Korzystny wpływ skojarzenia benazeprylu z amlodypiną na zachowanie czynności wydalniczej nerek stwierdzono głównie u ludzi starszych, czyli w wieku ≥65 lat.
 Powstaje pytanie, czy wyniki tego badania rzeczywiście potwierdzają korzystny wpływ kombinacji benazeprylu z amlodypiną na czynność nerek i czy warto ją stosować zamiast benazeprylu z hydrochlorotiazydem. Nasuwają się tu pewne wątpliwości co do takiego postępowania wynikające z następujących obserwacji.
 Po pierwsze, badanie ACCOMPLISH nie zostało pierwotnie zaplanowane w celu zbadania wpływu różnych kombinacji leków na czynność wydalniczą nerek.
 Po drugie, skuteczność skojarzenia benazeprylu z amlodypiną była widoczna głównie, gdy analizowano podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy. Nie stwierdzono takiego wpływu ani w analizie obniżenia GFR <15 ml/min/1,73 m², ani konieczności rozpoczęcia leczenia za pomocą dializ. Nie wiadomo więc, na ile pogorszenie czynności wydalniczej nerek zależy od szybkich zmian hemodynamicznych, a na ile od długotrwałych i nieodwracalnych zmian strukturalnych w kłębuszku nerkowym.
 Po trzecie, połączenie benazeprylu z hydrochlorotiazydem w większym stopniu zmniejszało wydalanie albumin w moczu niż benazepryl z amlodypiną. Zwiększone wydalanie albumin w moczu jest czynnikiem ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek. Obserwacja ta nie jest zgodna z dotychczasowymi poglądami i trudno znaleźć dla niej wiarygodne wytłumaczenie.
 Po czwarte, korzystnego wpływu skojarzenia benazeprylu z amlodypiną nie stwierdzono, gdy osobno przeanalizowano przypadki chorych z cukrzycową chorobą nerek. Na podstawie badania ADVANCE u chorych na cukrzycę nadal najbardziej zalecaną kombinacją jest ta z diuretykiem tiazydowym.
 Po piąte, badanie przeprowadzono z zastosowaniem hydrochlorotiazydu. Nie jest pewne, czy podobne wyniki uzyskano by z innymdiuretykiem tiazydowym, np. z indapamidem wykazującym korzystne działanie nefroprotekcyjne u chorych na cukrzycę w badaniu ADVANCE.