Streszczenie
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka z niestabilną dławicą piersiową lub NSTEMI wymagają często wczesnego leczenia inwazyjnego, tj. cewnikowania serca i szybkiej rewaskularyzacji wieńcowej w celu zachowania żywotnego miokardium. Wyniki leczenia może poprawić rewaskularyzacja w połączeniu z agresywną terapią farmakologiczną, w której skład wchodzą leki ograniczające niedokrwienie, antyagregacyjne, przeciwzakrzepowe oraz hipolipemizujące. Zasady postępowania w ostrych zespołach wieńcowych są zawarte w opartych na wynikach badań naukowych wytycznych; ulegają one jednak ciągłym zmianom w związku z licznymi, wciąż prowadzonymi na dużą skalę badaniami klinicznymi z randomizacją. W związku z tym lekarze coraz częściej stają przed problemem ustalenia, które leki i jakie strategie postępowania przynoszą największą korzyść. W artykule podsumowano dane z badań, które dostarczają aktualnych informacji dotyczących patofizjologii, objawów, stratyfikacji ryzyka ostrych zespołów wieńcowych oraz leczenia niestabilnej dławicy i NSTEMI.
Określenie ostry zespół wieńcowy odnosi się do wszystkich zespołów klinicznych, w których występuje ostre niedokrwienie mięśnia sercowego. Obejmuje ono: niestabilną dławicę piersiową (UA – unstable angina), zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-segment elevation myocardial infarction) oraz zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-elevation myocardial infarction). Niestabilna dławica piersiowa i NSTEMI mają wiele wspólnych cech, w tym podobne podłoże patofizjologiczne i obraz kliniczny, różnią się jednak pod względem rokowania. NSTEMI można rozpoznać wówczas, gdy niedokrwienie mięśnia sercowego jest na tyle poważne, że powoduje jego uszkodzenie z uwolnieniem do krążenia markerów martwicy miokardium (swoistych dla mięśnia sercowego troponin T lub I, lub mięśniowej i mózgowej frakcji kinazy kreatynowej [CK-MB]). Jeśli natomiast stężenie lub aktywność tych biomarkerów we krwi nie są podwyższone w pewnym okresie po wystąpieniu typowego bólu w klatce piersiowej, należy rozważyć rozpoznanie niestabilnej dławicy piersiowej. Niestabilna dławica objawia się jako co najmniej jeden z trzech następujących zespołów klinicznych: (1) dławica spoczynkowa (zwykle trwająca >20 min), (2) pierwszy epizod ciężkiej dławicy (pierwsze objawy od<2miesięcy), (3) dławica gwałtownie narastająca, inaczej crescendo (szybko zwiększająca się częstość, czas trwania lub natężenie objawów). Każdego roku w Stanach Zjednoczonych odnotowuje się 1,36 mln hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego (gdzie jest on rozpoznaniem głównym lub dodatkowym przy wypisie ze szpitala), spośród których 0,81 mln stanowią zawały serca, a resztę przypadki niestabilnej dławicy piersiowej. U około 2/3 pacjentów z zawałem serca występuje NSTEMI, u pozostałych STEMI.
Patofizjologia ostrych zespołów wieńcowych
Początek procesu miażdżycowego: rola śródbłonka
Miażdżycowe uszkodzenie naczyń jest dynamicznym procesem polegającym na tworzeniu się blaszek przede wszystkim w błonie wewnętrznej dużych i średnich naczyń tętniczych. Proces ten stale postępuje, zanim ujawni się klinicznie jako ostry zespół wieńcowy. Mają na niego wpływ czynniki ryzyka wieńcowego, takie jak hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i palenie tytoniu. Powodują one uszkodzenie śródbłonka, a co za tym idzie, jego dysfunkcję, która ma kluczowe znaczenie w inicjacji zmian prowadzących do rozwoju miażdżycy. Uszkodzenie śródbłonka wiąże się ze zmniejszoną biodostępnością tlenku azotu, nadmiernym wytwarzaniem endoteliny-1 (która zaburza hemostazę naczyniową), zwiększoną ekspresją cząstek adhezyjnych (np. selektyn, cząsteczek adhezji komórkowej naczyń [VCAM– vascular cell adhesion molecules], cząsteczek adhezji międzykomórkowej [ICAM – intercellular adhesion molecules]) oraz zwiększoną aktywnością prozakrzepową krwi w wyniku uwalniania miejscowo różnych substancji czynnych.
Rozwój blaszki miażdżycowej: rola stanu zapalnego
Po uszkodzeniu śródbłonka komórki zapalne, zwłaszcza monocyty, łącząc się z cząstkami adhezyjnymi, migrują do warstw podśródbłonkowych, gdzie ulegają przekształceniu w makrofagi. Makrofagi pochłaniają utlenowane lipoproteiny o małej gęstości (LDL – low density lipoprotein), które również przeniknęły przez ścianę tętnic i przekształcają się w komórki piankowate, powodując tworzenie się pasm tłuszczowych. Aktywowane makrofagi wydzielają chemoatraktanty i cytokiny (np. białko chemotaktyczne monocytów typu 1, TNF-α i interleukiny), które nasilają opisywany wczesny proces aterogenezy poprzez rekrutację nowych makrofagów i komórek mięśni gładkich naczyń (które syntetyzują elementy macierzy pozakomórkowej) w okolicy blaszki miażdżycowej. Makrofagi wytwarzają również metaloproteinazy – enzymy, które trawią macierz pozakomórkową, co prowadzi do pęknięcia blaszki. Stosunek liczby komórek mięśni gładkich do makrofagów ma duże znaczenie dla stabilności blaszki i jej podatności na pęknięcie. Mimo że pęknięcie blaszki może prowadzić do ostrego zespołu wieńcowego, w 99% przypadków niema ono następstw klinicznych. Tempo progresji zmian miażdżycowych jest zmienne, nieliniowe i nieprzewidywalne.
Stabilność blaszki miażdżycowej i jej podatność na pęknięcie
Stabilność blaszek miażdżycowych jest różna. Blaszki wysokiego ryzyka czy blaszki podatne na pękanie charakteryzują się dużym rdzeniem lipidowym, cienką pokrywą włóknistą, dużą liczbą makrofagów i limfocytów T, a względnie małą komórek mięśni gładkich, miejscowo wzmożoną ekspresją rozkładających kolagen metaloproteinaz macierzy, przebudową odśrodkową oraz zwiększoną neowaskulogenezą i częstszymi wylewami krwi do wnętrza blaszki. Budowa blaszek miażdżycowych jest zaskakująco zróżnicowana, nawet u tej samej osoby. Stan zapalny w istotny sposób wpływa na ich stabilność. Jest to związane ze wzmożoną aktywnością makrofagów, która prowadzi do powiększenia rdzenia lipidowego i ścieńczenia pokrywy włóknistej, co zwiększa podatność blaszek na pękanie. Zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) koreluje ze zwiększoną liczbą pęknięć blaszek miażdżycowych i może odzwierciedlać aktywność makrofagów.
Pęknięcie blaszki miażdżycowej i powstanie skrzepliny a ostry zespół wieńcowy
Na patofizjologię ostrego zespołu wieńcowego składają się skomplikowane zależności między śródbłonkiem, komórkami zapalnymi i zwiększoną aktywnością prozakrzepową krwi. Nawet 2/3 spośród wszystkich zespołów wieńcowych może powstawać w wyniku nagłej progresji (do ciężkiej lub całkowitej okluzji) zmian ocenianych angiograficznie jako niekrytyczne (tj. zwężających <50% światła naczynia wieńcowego). Czynniki takie jak skład blaszki miażdżycowej (lipidy, czynnik tkankowy), wielkość pęknięcia, stopień nasilenia miejscowego stanu zapalnego, ukrwienie okolicy blaszki miażdżycowej, stan układu krzepnięcia (równowaga między czynnikami pro-i przeciwzakrzepowymi) mają duży wpływ na rozmiar skrzepliny i na to, czy skutkiem pęknięcia blaszki miażdżycowej będzie ostry zespół wieńcowy. W badaniach z zastosowaniem ultrasonografii wewnątrz wieńcowej u co najmniej 80% pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym obserwowano liczne pęknięte blaszki miażdżycowe w lokalizacjach innych niż zmiana odpowiadająca za incydent wieńcowy.
W badaniach autopsyjnych stwierdzono, że pęknięcie blaszki miażdżycowej jest przyczyną około 75% zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego, podczas gdy za pozostałe 25% odpowiadają powierzchowne nadżerki śródbłonka. Po pęknięciu blaszki miażdżycowej lub powstaniu nadżerki śródbłonka dochodzi do kontaktu macierzy podśródbłonkowej (bogatej w czynnik tkankowy będący silnym aktywatorem procesów krzepnięcia krwi) z krążącą krwią, co prowadzi do adhezji płytek, ich aktywacji i agregacji i w konsekwencji do powstania skrzepliny. Można wyróżnić dwa typy skrzeplin: skrzeplinę bogatą w płytki (nazywaną białą), która powstaje w miejscach działania dużych sił ścinających i tylko częściowo zwęża światło naczynia, oraz skrzeplinę bogatą w włóknik (nazywaną czerwoną), którego obecność jest skutkiem aktywacji osoczowej kaskady krzepnięcia i zmniejszonego przepływu krwi w tętnicy. Skrzepliny czerwone często nakładają się na białe, co powoduje zamknięcie naczynia. Istnieją dowody przemawiające za kluczową rolą zakrzepicy w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych.
Cele terapeutyczne i strategie postępowania w ostrym zespole wieńcowym
Stan kliniczny pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) jest odzwierciedleniem nasilenia zmian w naczyniach wieńcowych ocenianych angiograficznie i angioskopowo. U chorych z niestabilną dławicą piersiową lub NSTEMI stwierdza się obecność wyłącznie skrzeplin białych, podczas gdy u pacjentów ze STEMI tworzą się skrzepliny czerwone. Różnice w patofizjologii niestabilnej dławicy lub NSTEMI i STEMI nakazują więc przyjęcie różnych celów terapeutycznych i odmiennych strategii postępowania. W niestabilnej dławicy piersiowej i NSTEMI celem jest zapobieganie postępowi procesu zakrzepowego oraz aktywacja endogennej fibrynolizy skrzepliny, a tym samym zmniejszenie stopnia niedrożności naczynia wieńcowego. W celu poprawy przepływu krwi, zapobiegania reokluzji lub nawrotowi niedokrwienia często wykonywana jest rewaskularyzacja wieńcowa. W STEMI, w którym tętnica dozawałowa jest najczęściej całkowicie zamknięta, zasadniczą metodą leczenia pozostaje natomiast natychmiastowa farmakologiczna bądź zabiegowa reperfuzja mająca na celu uzyskanie prawidłowego przepływu wieńcowego. Inne sposoby postępowania, takie jak terapia ograniczająca niedokrwienie i obniżająca stężenie lipidów, stosuje się u wszystkich pacjentów, aby uzyskać długotrwałą stabilizację blaszek miażdżycowych.
Ocena wstępna
Objawy niestabilnej dławicy piersiowej, NSTEMI i STEMI są podobne, więc różnicowanie pomiędzy nimi wymaga wykonania badań dodatkowych, w tym 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu. Według wytycznych ACC (American College of Cardiology) i AHA (American Heart Association) pacjentów należy poinformować, że w razie wystąpienia objawów sugerujących ostry zespół wieńcowy powinni zadzwonić pod numer pogotowia ratunkowego (w Stanach Zjednoczonych 911 [w Polsce 999/112 – przyp. tłum.]). Należy ich przewieźć do ośrodka medycznego, w którym możliwe jest wykonanie EKG, oznaczenie biomarkerów i ocena lekarska (np. na szpitalny oddział ratunkowy). Pacjenci z dyskomfortem lub bólem w klatce piersiowej, którym wcześniej przepisano nitroglicerynę, powinni niezwłocznie przyjąć jedną dawkę podjęzykowo. Jeśli nie przynosi to poprawy lub objawy nasilają się po 5 min od przyjęcia pierwszej dawki, należy natychmiast wezwać pogotowie. Pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, czyli np. z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową, miażdżycą tętnic obwodowych, chorobą naczyń mózgowych, cukrzycą lub z 10-letnim ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej oszacowanym w skali Framingham na ≥20%, powinni zostać przeszkoleni w zakresie rozpoznawania objawów ostrego zespołu wieńcowego i poinformowani o konieczności szybkiego wezwania pogotowia, jeśli objawy takie wystąpią.
Wszyscy pacjenci zgłaszający się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami sugerującymi OZW powinni być traktowani podczas wstępnej selekcji (triage) jako grupa wysokiego ryzyka. Dalsza ocena i leczenie powinny się odbywać zgodnie z protokołami postępowania. Jeśli lekarz oddziału ratunkowego nie ma pewności co do wstępnego rozpoznania i planu postępowania, zaleca się pilną konsultację z kardiologiem. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych na oddziały ratunkowe trafia 6-7 mln osób z bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami sugerującymi ostry zespół wieńcowy; spośród nich u 20-25% ostatecznie rozpoznaje się niestabilną dławicę piersiową lub zawał mięśnia sercowego. Diagnostykę różnicową u osób z bólem w klatce piersiowej przedstawiono w tabeli.
Według wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania w niestabilnej dławicy piersiowej i NSTEMI w ocenie pacjenta z bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami sugerującymi ostry zespół wieńcowy w pierwszej kolejności należy określić prawdopodobieństwo, że objawy podmiotowe i przedmiotowe są wynikiem OZW spowodowanego istotnym zwężeniem naczyń wieńcowych. Następnie należy oszacować ryzyko niepomyślnego rokowania u chorych z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (stratyfikacja ryzyka). Wczesna ocena ryzyka jest oparta na wstępnych danych z wywiadu, badania przedmiotowego, EKG i oznaczenia biomarkerów sercowych.
Dodaj do ulubionych