Nowe informacje na temat wirusowego zapalenia wątroby

Epidemiologia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
W krajach rozwiniętych do zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C dochodzi najczęściej u osób stosujących nielegalne psychotropowe środki uzależniające lub u tych, które otrzymały krew bądź produkty krwiopochodne przed wprowadzeniem badań przesiewowych w 1991 r. W Wielkiej Brytanii wiele spośród zainfekowanych przez zakażoną krew lub produkty krwiopochodne osób zostało zidentyfikowanych dzięki narodowym badaniom typu look back, a choroba występuje najczęściej u osób, które obecnie lub w przeszłości stosowały nielegalne psychotropowe środki uzależniające. Prowadzono kampanie informacyjne zalecające osobom, które obecnie lub w przeszłości stosowały narkotyki, by zgłosiły się w celu wykonania badań oraz wdrożenia ewentualnego leczenia. Do tej pory w Wielkiej Brytanii zidentyfikowano jednak mniejszość spośród osób zakażonych, których liczbę szacuje się na ok. 250 tys.
 Przewlekłe zakażenie HCV występuje u ponad 170 mln osób na świecie. Drogi transmisji są zróżnicowane i obejmują kontakt zarówno ze skażonym sprzętem medycznym( stosowanym w leczeniu lub przy immunizacji), jak i sprzętem niemedycznym (np. ostrza maszynek do golenia). W Wielkiej Brytanii schyłkowa choroba wątroby i zgony spowodowane zakażeniem HCV są częste u osób urodzonych poza granicami kraju, lecz nie wiadomo, czy zjawisko to ma związek z agresywniejszym wariantem choroby czy z jej częstszym występowaniem. Częstość zakażeń HCV wśród imigrantów w Wielkiej Brytanii jest nieznana, ale badania przesiewowe wskazują, że ponad 3% osób urodzonych w Pakistanie jest zakażonych tym wirusem, a z szacunków World Health Organization (WHO) wynika, że u wielu imigrantów występuje ryzyko zakażenia.
 W przypadku przewlekłego zakażenia HCV drogi infekcji różnią się w krajach rozwijających się i rozwiniętych. W świecie zachodnim często dochodzi do zakażeń na drodze kontaktów seksualnych, podczas gdy w krajach rozwijających się dominują zakażenia matczyno-płodowe oraz zakażenia we wczesnym dzieciństwie, co w skali globalnej przyczynia się do wzrostu liczby osób przewlekle zakażonych. W Wielkiej Brytanii i w innych krajach pojawiły się obawy, że także w grupach imigrantów niepostrzeganych powszechnie jako grupy wysokiego ryzyka liczba zakażeń HCV i HBV może być zwiększona. W Wielkiej Brytanii zagadnienie to bada grupa doradcza do spraw zapaleń wątroby powołana przy Departamencie Zdrowia i w niedalekiej przyszłości można spodziewać się zaleceń dotyczących badań oraz rozpoznawania nowych przypadków choroby. Należy mieć świadomość wysokiego odsetka przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby u imigrantów oraz zawsze brać pod uwagę to rozpoznanie w przypadku pacjentów pochodzących z krajów wysokiego ryzyka, nawet gdy wyniki prób czynnościowych wątroby są prawidłowe. Skutki zakażenia
U mniejszości osób zakażonych od 30 lat HCV dochodzi do wolno postępującego, istotnego klinicznie zapalenia wątroby. Przeprowadzona niedawno metaanaliza wskazuje, że prawdopodobieństwo rozwoju marskości wątroby po 20 latach od zakażenia HCV wynosi <20%, a rocznie u 3-6% pacjentów z marskością wątroby dochodzi do zagrażających życiu powikłań – niewydolności lub raka wątroby. W przypadku obu powikłań, o ile zostaną wcześnie rozpoznane, można przeprowadzić transplantację wątroby. Progresja przewlekłego zakażenia HCV ma charakter nieliniowy, a tempo włóknienia nasila się z wiekiem. Pacjenci, u których początkowe stadium choroby występuje, gdy są w średnim wieku, narażeni są na ryzyko wystąpienia marskości wątroby. Badania na kohorcie osób zakażonych przed 35 laty podczas procedury oddawania osocza oraz na kohortach pacjentów szpitalnych zakażonych przed kilkoma dekadami wskazują, że ryzyko wystąpienia marskości wątroby i dekompensacji lub zgonu może wzrastać z wiekiem. Wcześniejsze badania kohortowe wskazywały, że ciężka choroba wątroby występuje u mniejszości pacjentów zakażonych HCV. Obecnie pojawiają się obawy, że wraz z czasem trwania zakażenia odsetek chorych, u których rozwija się ta patologia, będzie się zwiększał.
 Skutki przewlekłego zakażenia HBV są złożone – u większości pacjentów do zakażenia dochodzi we wczesnym dzieciństwie i prowadzi ono do nieaktywnej HBeAg-dodatniej choroby z wysokim poziomem wiremii i minimalnym uszkodzeniem wątroby. Wraz z wiekiem u wielu pacjentów rozwija się odpowiedź immunologiczna prowadząca do zapalenia wątroby, postępu choroby i często serokonwersji do nieaktywnej HBeAg-ujemnej fazy zakażenia. W tej fazie poziom wiremii jest niski, a wyniki testów czynnościowych wątroby prawidłowe. U części pacjentów dochodzi do reaktywacji zakażenia i rozwoju HBeAg-ujemnej choroby z progresją procesu włóknienia. HBeAg-ujemne zakażenie uznawane jest często za łagodne, a pacjentów należących do tej grupy nazywa się nieaktywnymi nosicielami.
  W ostatnim czasie zaczęto kwestionować słuszność niepodejmowania leczenia nieaktywnych nosicieli. Wiele badań pokazało, że u części pacjentów zakażonych wirusem HBV z nieaktywną chorobą (rozpoznaną na podstawie pojedynczego badania krwi) badanie biopsyjne wykazuje cechy aktywnej choroby wątroby. W niedawno zakończonym tajwańskim badaniu przez wiele lat obserwowano kilka tysięcy nieleczonych pacjentów. Na progresję w kierunku marskości wątroby silny wpływ miał  poziom wiremii, a w 11-letniej obserwacji nawet u pacjentów z bardzo niskim poziomem HBV DNA (<300 kopii/ml) ryzyko marskości było zwiększone.Jak przypuszczano, marskość wątroby występowała często u pacjentów z wysokim poziomem wiremii, ale jej niski poziom także wiązał się z progresją procesu włóknienia, co wskazuje, że u nieaktywnych nosicieli umieralność odległa związana z patologią wątroby jest zwiększona. Wzrost chorobowości może wynikać z niewłaściwej diagnozy – u wielu pacjentów z HBeAg-ujemną chorobą występują wahania wiremii, a jeśli rozpoznanie ustalono tylko na podstawie pojedynczego testu czynnościowego wątroby, może być ono błędne. Rozwój marskości może być też wywołany niezidentyfikowaną reaktywacją choroby lub nasileniem uszkodzenia wątroby u pacjentów z niskim poziomem wiremii. Niezależnie od przyczyny niewłaściwej klasyfikacji nieaktywnych nosicieli wiadomo, że pacjenci HBs-dodatni, HBe-ujemni, z niskim poziomem wiremii, u których wyniki testów czynnościowych wątroby są prawidłowe, wymagają specjalnego postępowania i obserwacji, choć przypuszczalnie bez konieczności leczenia. Wytyczne zalecają, aby w celu uniknięcia błędnego rozpoznania w przypadku wahań wiremii przez pierwszy rok wykonywać u tych pacjentów badania (ocena poziomu HBV DNA oraz testy czynnościowe wątroby) co 3 miesiące, a następnie, w celu wykrycia konwersji z nieaktywnej do aktywnej postaci choroby, co rok.