Postępowanie w otyłości

Prewencja i leczenie otyłości
Zarządzający systemem opieki zdrowotnej zaczynają zdawać sobie sprawę, jak duże wyzwania stoją przed nimi w kwestii prewencji i leczenia otyłości. W tym zakresie zaproponowano właśnie pewne działania (np. akcja Change 4 Life, www.nhs.uk/Change4life). W tabeli podsumowano kilka proponowanych metod prewencji i leczenia otyłości wprowadzanych na różnych poziomach. Z powodu złożonych problemów zdrowotnych osób otyłych i braku specjalistów z doświadczeniem w zakresie zachowawczego i chirurgicznego leczenia otyłości istnieje potrzeba stworzenia specjalistycznej pomocy dla tej grupy pacjentów. Skuteczne postępowanie wymaga współdziałania lekarzy różnych specjalności (endokrynologów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej), pielęgniarek wyspecjalizowanych w zajmowaniu się pacjentami z nadwagą i otyłością, dietetyków lub technologów żywienia, fizjoterapeutów/ trenerów aktywności fizycznej, specjalistów terapii behawioralnej, psychologów oraz zespołów chirurgów specjalizujących się w zabiegach bariatrycznych.
Ocena kliniczna pacjenta z otyłością
Etiopatogeneza otyłości jest złożona i wieloczynnikowa, dlatego wstępna ocena pacjenta stanowi pierwszy, najważniejszy krok decydujący o sukcesie terapii. Ważne jest uwzględnienie chorób będących przyczyną otyłości i czynników jej sprzyjających, czyli schorzeń endokrynologicznych (niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, akromegalia, niedobór hormonu wzrostu), rzadkich przyczyn genetycznych (np. zespół Pradera-Williego, zespół Bardeta-Biedla, mutacje receptorów MC4, niedobór leptyny), uwarunkowań neuroendokrynnych (otyłość podwzgórzowa z możliwością dysfunkcji przysadki) oraz stosowania leków (przeciwpadaczkowe, neuroleptyki, przeciwdepresyjne, β-adrenolityki, glikokortykosteroidy, doustne leki hipoglikemizujące, insulina, hormony płciowe, środki antykoncepcyjne). We wstępnej ocenie otyłości przydatne są również informacje uzyskane z wywiadu rodzinnego o zmianach stylu życia poprzedzających przyrost masy ciała (np. ślub, rozwód, zatrudnienie, narodziny dziecka), jak również o czynnikach psychosocjalnych. Niezbędna jest ocena nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej. Szczegóły dotyczące wcześniejszych prób zmniejszenia masy ciała (sukces czy porażka) pozwolą określić przyczyny nawrotów otyłości czy też trudności w utrzymaniu masy ciała. Powody, dla których pacjent zdecydował się na odchudzanie, jego oczekiwania, motywacja, gotowość na wprowadzenie zmian to czynniki decydujące o wyborze interwencji.
Modyfikacja stylu życia
Podstawowym elementem programu redukcji masy ciała jest edukacja w zakresie zdrowej diety i właściwych nawyków żywieniowych. Diety komercyjne i specjalne programy żywieniowe (w tym diety bez ograniczeń ilościowych, diety o bardzo niskiej kaloryczności, o niskim indeksie glikemicznym, wysokoproteinowe, oparte na gotowych posiłkach) zyskały w ostatnim czasie dużą popularność i akceptację. Taka terapia zwykle przynosi efekty, ale krótkotrwałe. Programy dietetyczne oparte na znacznym ograniczeniu kalorii lub istotnych modyfikacjach żywienia bez odpowiedniego monitorowania mogą wyrządzić wiele szkód zdrowotnych. Długotrwałe przestrzeganie diety o nieznacznej redukcji kalorii jest skuteczniejsze niż restrykcyjna dieta oparta na zasadzie „wszystko albo nic”, której towarzyszy efekt jo-jo.
 Dla zrównoważenia bilansu energetycznego równie ważny jak ograniczenie kalorii w diecie jest wzrost ich zużycia poprzez zwiększenie aktywności fizycznej, co ma ogromne znaczenie, może bowiem korzystnie wpłynąć na choroby towarzyszące otyłości. Pacjentów należy edukować, żeby zdawali sobie sprawę, że większe znaczenie ma aktywność fizyczna niż koncentrowanie się na swojej wadze czy rozmiarze ubrań. Zalecana jest aktywność o umiarkowanej intensywności 30 minut dziennie lub 45-60 minut 3 razy w tygodniu. 
 Powszechnym problemem w postępowaniu zakładającym modyfikację stylu życia jest przestrzeganie zaleceń. Terapia behawioralna oparta na samokontroli, prowadzeniu raportów, rozwiązywaniu problemów, motywacji zachowań, kontroli bodźców, kontroli stresu, wsparciu społecznym, restrukturyzacji poznawczej, w połączeniu z modyfikacją stylu życia, leczeniem zachowawczym lub chirurgicznym, może poprawić wyniki terapii. Pacjenci z jasno zdefiniowanymi zaburzeniami odżywiania (bulimia, zespół gwałtownego objadania się) powinni być leczeni przez psychologów, gdyż często wymagają długotrwałej, zindywidualizowanej terapii poznawczo-behawioralnej, każdy program redukcji masy ciała powinien jednak zawierać elementy modyfikacji zachowań.  
Farmakoterapia otyłości
Farmakoterapię należy stosować tylko w połączeniu zmodyfikacją stylu życia, a jej efekty ciągle monitorować. W leczeniu otyłości do długotrwałego stosowania zarejestrowane są dwa leki – orlistat i sibutramina. [Obecnie jedynym zarejestrowanym i dopuszczonym w Europie lekiem tego typu jest orlistat. Artykuł powstał w 2009 r. W styczniu 2010 r. EMEA (European Medicines Agency) na podstawie doniesień z badania klinicznego SCOUT zaleciła wycofanie sibutraminy, a w marcu wycofano rejestrację. Sibutramina nadal jest zarejestrowana przez FDA i dopuszczona do obrotu w USA, z zastrzeżeniem, że jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentówz chorobami układu krążenia w wywiadzie.Końcowe wnioski z badania SCOUT opublikowano na początku września 2010 r. i mimo
że są one łagodniejsze w swojej wymowie niż te, które doprowadziły do wycofania sibutraminy w Europie, 15 września 2010 panel ekspertów doradzających FDA wyraził opinię, że lek powinien być dostępny dla pacjentów tylko w bardzo ograniczonym zakresie albo w ogóle wycofany – przyp. red.] Orlistat (dostępny na receptę w dawce 3 × 120 mg/24h oraz bez recepty w dawce 3 × 60 mg/24h)
zmniejsza aktywność trzustkowych i jelitowych lipaz, ograniczając wchłanianie ok. 30% dostarczanych dziennie z pokarmem triglicerydów. Leku nie powinny stosować osoby z przewlekłym zespołem złego wchłaniania lub cholestazą. Poza tym znaczący odsetek pacjentów
nie toleruje go z powodu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W połączeniu z modyfikacją diety i stylu życia orlistat powodował redukcję masy ciała średnio o 3,5 kg
w porównaniu z placebo; 5% redukcję masy ciała osiągało 58% osób stosujących orlistat (32% osób w grupie stosującej tylko modyfikację stylu życia), a 10% redukcję masy ciała 39% osób stosujących
ten lek. Orlistat w niewielkim stopniu zmniejsza stężenie cholesterolu i obniża ciśnienie tętnicze,może poprawiać także kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę oraz spowalniać rozwój cukrzycy u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy. Aktualne badania wskazują, że lek ten można stosować przez 48 miesięcy, nie powinien on być natomiast zalecany w celu podtrzymywania redukcji masy ciała, gdyż po jego odstawieniu należy się liczyć z ponownym jej przyrostem.