Streszczenie
Powyższe objawy wystąpiły na dzień przed przyjęciem. W dniu zgłoszenia się do szpitala nie występowały dreszcze ani biegunka. W wywiadzie pacjentka zgłaszała chorobę zwyrodnieniową stawów oraz przebyty zabieg podwiązania jajowodów. Pacjentka nie stosowała na co dzień żadnych leków z wyjątkiem doustnych środków antykoncepcyjnych, które przyjmowała również w wieku 19 lat bez jakichkolwiek problemów. Począwszy od 14. r.ż. paliła 1-2 paczki papierosów dziennie. Piła też wino podczas spotkań towarzyskich.
W okresie trzech miesięcy poprzedzających opisywane krwawienie z macicy nie występowały ani epizody krwawienia z dróg rodnych, ani cykle miesiączkowe. Wcześniej kobieta miała regularne cykle z prawidłowym krwawieniem. Od roku przed zgłoszeniem się do szpitala skarżyła się na uderzenia gorąca. Wymazy z szyjki macicy metodą Papanicolaou i mammografia były wykonywane regularnie i nie wykazywały nieprawidłowości. U pacjentki nigdy nie wykonywano biopsji endometrium ani przesiewowej kolonoskopii.
Przy przyjęciu pacjentka skarżyła się na silny ból, który nie ustępował po zmianie ułożenia ciała. W badaniu przedmiotowym brzucha zwracało uwagę ściszenie perystaltyki i tkliwość, szczególnie nasilona w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Nie występowały objawy otrzewnowe. Stan ogólny chorej pozostawał w znacznej dysproporcji do wyniku badania przedmiotowego.
Badanie pozostałych narządów i układów, w tym badanie neurologiczne i ocena obwodowych naczyń tętniczych, nie ujawniły nieprawidłowości. 1. Która z poniższych jest najbardziej prawdopodobną przyczyną objawów występujących u pacjentki? a) Zapalenie uchyłków jelita grubego
b) Udar móżdżku
c) Ostre niedokrwienie krezki
d) Kamica nerkowa
e) Niedokrwienne zapalenie jelita grubego Zapalenie uchyłków jelita grubego zajmuje wysoką pozycję w diagnostyce różnicowej u pacjentów z bólem brzucha zlokalizowanym w lewym dolnym kwadrancie. Występowanie krwistych wypróżnień i brak gorączki przeczą jednak temu rozpoznaniu. Zapadalność na zapalenie uchyłków wzrasta z wiekiem; z drugiej strony rozpowszechnienie otyłości wpływa na obniżenie wieku, w którym może dojść do zachorowania. Udar móżdżku należy zawsze brać pod uwagę u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka chorób układu krążenia, w szczególności gdy pojawiają się nudności i wymioty. W omawianym przypadku nie zaobserwowano jednak neurologicznych objawów podmiotowych lub przedmiotowych, wystąpiły natomiast krwiste wypróżnienia i tkliwość brzucha, co silnie przemawia przeciwko temu rozpoznaniu. W serii 15 przypadków przeoczenia udaru móżdżku częstym alternatywnym rozpoznaniem ustalanym u pacjentów z nudnościami i wymiotami było zapalenie żołądka lub zapalenie żołądka i jelit. U wielu pacjentów z tej grupy nie stwierdzano żadnych nieprawidłowości w tomografii komputerowej głowy; badanie to charakteryzuje wyjątkowo niska czułość we wczesnym wykrywaniu niedokrwienia struktur tylnego dołu czaszki. Biorąc pod uwagę kontekst kliniczny, najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem w omawianym przypadku jest ostre niedokrwienie krezki. Pacjentka była obciążona czynnikami ryzyka powstawania zakrzepów, takimi jak wiek, palenie tytoniu i niedawne rozpoczęcie stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Co więcej, nasilenie objawów kontrastowało z wynikiem badania przedmiotowego. Kamica nerkowa, której podejrzenie wydaje się zasadne, biorąc pod uwagę kurczowy ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha, może przebiegać z nudnościami i wymiotami. Z drugiej strony, ze względu na tkliwość brzucha w badaniu przedmiotowym i krwiste stolce w wywiadzie takie rozpoznanie jest mało prawdopodobne. Wiele cech obrazu klinicznego wskazuje na niedokrwienne zapalenie jelita grubego, będące następstwem miażdżycy drobnych naczyń tętniczych i przemijającego ograniczenia dopływu krwi do okrężnicy. Występuje ono typowo po 60. r.ż., a jego objawy to lewostronny ból brzucha i krwiste stolce. Historia choroby jest zwykle dłuższa, a nasilenie bólu mniejsze niż w ostrym niedokrwieniu krezki. W pierwszej kolejności należy wykluczyć ostre niedokrwienie krezki. Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ tylko wczesna ingerencja terapeutyczna jest w stanie ograniczyć wysoką śmiertelność związaną z tą patologią.
U pacjentki zastosowano nawodnienie dożylne, rozpoczęto leczenie przeciwbólowe fentanylem z użyciem systemu kontrolowanego przez pacjenta (patient-controlled analgesia) i podano dożylnie leki przeciwwymiotne. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące (w nawiasach podano zakresy wartości prawidłowych): liczba leukocytów 27,6 × 109/l (3,5-10,5 × 109 /l), z przewagą neutrofilów; stężenie hemoglobiny 12,5 g/dl (12,0-15,5 g/dl) i liczba płytek krwi 311 × 109 /l (150-450 × 109 /l). Badanie elektrolitów wykazało następujące wartości: sód 134 mEq/l (135-145 mEq/l); potas 3,4 mmol/l (3,6-4,8 mmol/l), chlorki 102 mmol/l (100-108 mmol/l); dwuwęglany 18 mEq/l (22-29 mEq/l). Stężenie kreatyniny wynosiło 0,5 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl), a azotu mocznikowego we krwi 6 mg/dl (6-21 mg/dl). Kolejnym parametrem było stężenie kwasu mlekowego wynoszące 1,4 mmol/l (0,6-2,3 mmol/l). Wyniki oznaczeń markerów schorzeń jamy brzusznej były następujące: fosfataza zasadowa 71 j.m./l (41-108 j.m./l); aminotransferaza asparaginowa 31 j.m./l (8-43 j.m./l), aminotransferaza alaninowa 12 j.m./l (7-45 j.m./l); lipaza 69 j.m./l (10-73 j.m./l) i bilirubina całkowita 0,4 mg/dl (0,1-1,0 mg/dl).
Dodaj do ulubionych