Niedokrwistość i przewlekła choroba nerek: jaki jest związek?

Większość lekarzy jest świadoma, że przewlekła choroba nerek, która w USA występuje u niemal 10 % populacji, niekorzystnie wpływa na układ krążenia, wielu jednak nie zdaje sobie sprawy z jej oddziaływania na układ krwiotwórczy. Leczenie niedokrwistości występującej w przebiegu przewlekłej choroby nerek wymaga precyzyjnie dobranej diagnostyki i strategii postępowania. Niniejszy artykuł ma ułatwić osiągnięcie tego celu.
Niedokrwistość w przebiegu przewlekłej choroby nerek: powszechny problem
Niedokrwistość rozwijająca się w przebiegu przewlekłej choroby nerek jest jednym z pierwszych objawów zaburzenia czynności tego narządu, często jednak pozostaje nierozpoznana, rozpoczyna się bowiem podstępnie. Niedokrwistość stopniowo się pogłębia w miarę pogarszania się czynności nerek, kiedy GFR u mężczyzn osiąga wartość 70 ml/min, a u kobiet 50 ml/min. Według danych epidemiologicznych niedokrwistość występuje również u 2/3 pacjentów we wczesnych stadiach niewydolności nerek. Stężenie hemoglobiny zmniejsza się u nich<11 g/dl, ale tylko 1/3 z nich kiedykolwiek otrzymała leki stymulujące erytropoezę (ESA– erythropoiesis-stimulating agents) w celu korekty niedokrwistości. W wytycznych National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) zaleca się rozpoczęcie systematycznej oceny niedokrwistości u chorych na przewlekłą chorobę nerek, u których stężenie kreatyniny w surowicy wynosi ≥2 mg/dl, a stężenie hemoglobiny <12 g/dl w przypadku dorosłych mężczyzn i kobiet po menopauzie lub<11 g/dl w przypadku kobiet przed menopauzą. W jaki sposób niewydolność nerek prowadzi do niedokrwistości
U chorych takich jak opisywana pacjentka niedokrwistość w przebiegu przewlekłej choroby nerek rozwija się z powodu zaburzeń w wytwarzaniu przez nerki erytropoetyny (EPO) w ilościach wymaganych do produkcji erytrocytów. Erytropoetyna jest endogennym hormonem powstającym w okołocewkowych fibroblastach kory nerek.  Większość tego hormonu (90%) jest wytwarzana w nerkach, a pozostała część w wątrobie.
 Erytropoezę pobudzają czynniki takie jak utrata krwi, zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu w narządach i zwiększenie zapotrzebowania na tlen. Stany te przyczyniają się do zwiększenia wytwarzania erytropoetyny, wpływając na proces regulacji ekspresji genu EPO. U osób zdrowych niedotlenienie wykryte przez mechanizmy nerkowe może spowodować 1000-krotne zwiększenie wytwarzania erytropoetyny. Reakcja obserwowana u chorych na przewlekłą chorobę nerek nie jest tak wyraźna, a stężenie erytropoetyny pozostaje u nich na stałym poziomie lub jest poniżej normy nawet w warunkach niedoboru tlenu. Do rozwoju niedokrwistości w przebiegu przewlekłej choroby nerek mogą też prowadzić niedobory żywieniowe, skrócenie czasu przeżycia erytrocytów z powodu działania toksyn występujących w mocznicy, stres oksydacyjny, stan zapalny i stosowanie inhibitorów ACE (angiotensin-converting enzyme).
Przewlekła niedokrwistość, przewlekła choroba nerek i choroby układu krążenia: śmiercionośna triada Główną przyczyną zgonów u osób z przewlekłą chorobą nerek są choroby układu krążenia. W przebiegu zespołu niedokrwistości sercowo-nerkowej (cardiorenal anemia syndrome) dochodzi do rozwoju samonapędzającej się triady zwiększającej ryzyko zgonu, jeśli występują wszystkie trzy patologie. Ryzyko względne zgonu zwiększa się dwukrotnie wśród chorych z niedokrwistością i przewlekłą chorobą nerek, trzykrotnie zaś wśród tych, u których dodatkowo stwierdza się chorobę układu krążenia.  Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na związek między niedokrwistością a przerostem lewej komory serca (LVH– left ventricular hypertrophy), umieralnością i wynikami leczenia chorób układu krążenia. W jednym z badań oceniono 2423 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w 3. lub 4. stopniu zaawansowania i niedokrwistością, którą rozpoznawano, gdy stężenie hemoglobiny wynosiło <13 g/dl u mężczyzn i <12 g/dl u kobiet. Stwierdzono zwiększenie częstości występowania powikłań składających się na złożony punkt oceny końcowej, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zgon. W prospektywnym badaniu obejmującym 246 chorych na przewlekłą chorobę nerek w 2., 3. lub 4. stopniu zaawansowania niedokrwistość okazała się niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju przerostu lewej komory serca. Stopnie zaawansowania przewlekłej choroby nerek przedstawiono w tabeli.
 Na prawdopodobny mechanizm progresji chorób układu krążenia z powodu przewlekłej niedokrwistości składa się: niedotlenienie tkanek, powstawanie wolnych rodników, zaburzenia czynności śródbłonka i uszkodzenia naczyń. Nerwowo-humoralne mechanizmy wyrównawcze wywołują aktywację układu współczulnego i układu renina-angiotensyna-aldosteron. Niedokrwistość w przebiegu przewlekłej choroby nerek: rozpoznanie przez wykluczenie innych przyczyn Niedokrwistość może się rozwinąć z wielu przyczyn, dlatego przed ustaleniem, że wystąpiła ona w przebiegu przewlekłej choroby nerek należy wykluczyć inne możliwości. Rodzaj wykonywanych badań zależy od sytuacji klinicznej, przy czym należy wziąć pod uwagę starannie zebrany wywiad i dokładne badanie przedmiotowe. Kolejne kroki w diagnostyce przedstawiono na rycinie. Podstawowe badania to: pełna morfologia krwi, oznaczenie zasobów żelaza w organizmie (stężenie ferrytyny, stężenie żelaza w surowicy i całkowita zdolność wiązania żelaza [TIBC – total iron binding capacity], liczba retikulocytów oraz test gwajakolowy [badanie stolca w kierunku obecności krwi utajonej]). Inne badania krwi, takie jak oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH), witaminy B₁₂ i kwasu foliowego, a także ocena panelu hemolizy (aktywności dehydrogenazy mleczanowej, stężenia haptoglobiny), powinno się wykonać, jeśli dane z wywiadu sugerują, że ich wyniki mogą być nieprawidłowe. Rozmaz krwi obwodowej, który ujawnia występowanie normocytowych normochromicznych erytrocytów, także wskazuje na rozpoznanie niedokrwistości wywołanej przewlekłą chorobą nerek.