Nieinwazyjna diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet: co dalej

Wprowadzenie
Istotny postęp w wykrywaniu czynników ryzyka choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease lub CHD – coronary heart disease) i postępowaniu terapeutycznym, a także osiągnięcia w rozpoznawaniu i terapii choroby niedokrwiennej serca (IHD – ischemic heart disease) w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci przyczyniły się do zmniejszenia umieralności w USA. Najnowsze dane National Health Statistics oraz Center for Disease Control wskazują, że od 1999 r. skorygowana względem wieku umieralność z powodu choroby wieńcowej wśród kobiet zmniejszyła się o 26,9%. Można to częściowo przypisać ograniczeniu występowania głównych czynników ryzyka wieńcowego i ich leczeniu, a także stosowaniu opartych na dowodach z badań naukowych metod terapii choroby wieńcowej. Mimo tej znacznej poprawy choroba pozostaje główną przyczyną zgonów wśród kobiet w USA – w 2005 r. z jej powodu zmarło ok. 210 tys. kobiet. Wczesna identyfikacja kobiet obciążonych ryzykiem choroby wieńcowej ma więc niezwykle duże znaczenie, zwłaszcza że nagłe zgony sercowe są pierwszym przejawem klinicznym tego schorzenia u większego odsetka kobiet (52%) niż mężczyzn (42%).
 Skoncentrowanie się w badaniach naukowych dotyczących układu krążenia na aspektach swoistych dla płci dostarczyło silnych i różnorodnych danych na temat roli poszczególnych metod diagnostycznych u kobiet z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego.
 Najważniejsze kwestie dla praktykującego lekarza to:
1) przesunięcie ciężaru zainteresowania z diagnostycznej dokładności wykrywania choroby wieńcowej na ocenę ryzyka u kobiet z objawami wskazującymi na chorobę niedokrwienną serca;
2) obserwowane paradoksalne różnice między płciami: u kobiet z objawami choroby niedokrwiennej serca oraz udokumentowanym niedokrwieniem w nieinwazyjnych badaniach obrazowych stopień anatomicznego upośledzenia drożności tętnic jest mniejszy niż u mężczyzn dobranych pod względem wieku, a mimo to rokowanie jest u nich gorsze.
 W niedawnym przeglądzie danych wykazano, że u kobiet z objawami i angiograficznie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi lub tylko nieistotnymi zwężeniami w ich obrębie częstość zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu, hospitalizacji z powodu zastoinowej niewydolności serca i zgonów z przyczyn sercowych jest większa niż w dobranych kohortach pacjentek bez objawów. Coraz więcej danych wskazuje, że u kobiet z grupy ryzyka wskaźnikiem dużego nasilenia miażdżycy są częściej rozsiane zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych niż ogniskowe zwężenia, dlatego nieinwazyjna diagnostyka staje się coraz trudniejsza.
 Opierając się na najnowszych danych wskazujących na złożoność patofizjologii choroby wieńcowej, która obejmuje zwężające się światło dużych tętnic wieńcowych oraz dysfunkcję mikrokrążenia i śródbłonka naczyń wieńcowych, Shaw i wsp. zaproponowali, aby w dyskusjach odnoszących się do kobiet stosować termin „choroba niedokrwienna serca” (IHD), który jest właściwszy niż „choroba wieńcowa” (CAD lub CHD). Mimo że dane wskazują na dużą częstość występowania istotnych zwężeń ograniczających przepływ w tętnicach wieńcowych u mężczyzn i kobiet w podeszłym wieku z ostrym zespołem wieńcowym (ACS – acute coronary syndrome), u >50% kobiet poddawanych cewnikowaniu serca z powodu ACS nie stwierdza się takich zwężeń. Te wyniki wskazują na rosnące znaczenie metod obrazowania serca i pozostałych technik diagnostycznych służących ocenie innych parametrów odgrywających rolę w IHD u kobiet – łącznego nasilenia miażdżycy w łożysku wieńcowym i naczyniach innych niż wieńcowe, a także dysfunkcji śródbłonka naczyń wieńcowych, rezerwy krążenia wieńcowego i stanu naczyń mikrokrążenia. W niniejszej pracy dokonaliśmy przeglądu piśmiennictwa na temat nieinwazyjnej oceny choroby wieńcowej u kobiet z objawami, ze szczególnym naciskiem na wnioski z najnowszych publikacji dotyczących nieinwazyjnej diagnostyki choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Rola elektrokardiografii wysiłkowej: czy wystarcza do oceny ryzyka u kobiet?
W zaleceniach American College of  Cardiology i American Heart Association nieinwazyjną próbę wysiłkową na ruchomej bieżni wciąż uznaje się za badanie pierwszego rzutu u kobiet z objawami, z prawidłowym spoczynkowym 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramem (EKG), które należą do grupy pośredniego ryzyka rozwoju choroby wieńcowej ocenianego na podstawie czynników ryzyka i objawów, a także są zdolne do wykonania maksymalnego wysiłku. Próba wysiłkowa na ruchomej bieżni ma mniejszą czułość i swoistość w wykrywaniu istotnych zwężeń tętnic wieńcowych u kobiet niż u mężczyzn. Ze względu na mniejszą częstość występowania istotnych zwężeń tętnic wieńcowych i gorszą tolerancję wysiłku fizycznego u kobiet stosowanie tradycyjnej definicji nieprawidłowego wyniku próby wysiłkowej, tj. odwracalnego, poziomego lub skośnego w dół obniżenia odcinka ST o ≥1 mm, często powoduje, że zwężenia te pozostają nierozpoznane. W metaanalizie obejmującej 3721 kobiet, u których przeprowadzono próbę wysiłkową w celu wykrycia istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, wykazano, że poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o ≥1 mm ma czułość 61% i swoistość 70%. Dla porównania, czułość i swoistość próby wysiłkowej u mężczyzn są o prawie 10% większe. Mimo że kilka publikacji przemawia za większą częstością występowania fałszywie dodatnich wyników elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u kobiet w porównaniu z mężczyznami, dokładność wykrywania istotnych zwężeń tętnic wieńcowych zależy od morfologii, wielkości i czasu utrzymywania się zmian w EKG. Znaczne zmiany odcinka ST (tj. ≥2 mm), poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST obserwowane w czasie małego obciążenia, a także utrzymywanie się tych zmian w fazie odpoczynku są czułymi wskaźnikami obecności istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych u kobiet i mężczyzn. Wyniki fałszywie dodatnie stwierdza się częściej, gdy wysiłek wywołuje u kobiet zmiany odcinka ST przebiegające skośnie w górę. Do czynników, które uważa się za przyczynę fałszywie dodatnich zmian w EKG wywołanych przez obciążenie, należą: 1) mała amplituda załamków zespołu QRS oraz 2) działanie estrogenów przypominające wpływ digoksyny, które prowadzi do obniżenia odcinka ST w czasie wysiłku.