Przewlekła choroba wieńcowa: diagnostyka i postępowanie

Przewlekła choroba wieńcowa występuje u ok. 16,8 mln osób w Stanach Zjednoczonych, w tym u 9,8 mln rozpoznano dławicę piersiową, a u prawie 8 mln wystąpił zawał mięśnia sercowego. W 2005 r. choroba wieńcowa spowodowała w tym kraju 607 tys. zgonów (co odpowiada 20 % wszystkich zgonów), będąc ich najczęstszą przyczyną u kobiet i mężczyzn. W 2006 r. z amerykańskich szpitali wypisano 1,76 mln pacjentów z rozpoznaniem choroby wieńcowej. W 2009 r. szacunkowy pośredni i bezpośredni koszt tej choroby wyniósł 165,4 mld dolarów.
 Częstość występowania chorób układu krążenia na świecie zwiększa się, osiągając rozmiary pandemii. Jest to zgodne z teorią przejścia epidemiologicznego Omrana opisującą przemiany wzorca umieralności: od fazy chorób zakaźnych i niedoboru żywności, przez stopniowo ograniczające się pandemie chorób zakaźnych, aż do chorób degeneracyjnych jako dominującej przyczyny zgonów. W 2002 r. na świecie odnotowano 57 mln zgonów, z czego ok. 16,7 mln spowodowanych chorobami układu krążenia (w porównaniu z ok. 5 mln zgonów spowodowanych gruźlicą, zakażeniem HIV  i malarią łącznie). Aż 80% zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych odnotowano w krajach rozwijających się. Choroba wieńcowa (w tym zawał mięśnia sercowego) odpowiada za blisko połowę zgonów z tych przyczyn. Szacuje się, że w 2030 r. na choroby układu krążenia umrze 23,4 mln osób. W krajach rozwijających się choroby te coraz częściej występują u osób w wieku produkcyjnym. Chorobowość i umieralność związane z chorobą wieńcową oraz jej skutki socjoekonomiczne sprawiają, że prawidłowa diagnostyka i postępowanie nabierają zasadniczego znaczenia.
 W artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na podstawie przeglądu piśmiennictwa poświęconego przewlekłej chorobie wieńcowej. Artykuły wybrano po przeszukaniu bazy danych PubMed z użyciem następujących słów kluczowych: chronic coronary artery disease oraz stable angina (przewlekła choroba wieńcowa, stabilna dławica piersiowa). Podkreślono zagadnienia kluczowe z punktu widzenia diagnostyki i stratyfikacji ryzyka, opisano też oparte na wynikach badań klinicznych strategie postępowania w przewlekłej chorobie wieńcowej, szczególną uwagę poświęcając wskazaniom do rewaskularyzacji oraz kwestii wyboru optymalnej metody postępowania. Rozpoznanie przewlekłej choroby wieńcowej
U ok. 50% pacjentów początkowym objawem choroby wieńcowej jest przewlekła stabilna dławica piersiowa. Jej przyczyną jest zwykle zwężenie przynajmniej jednej dużej nasierdziowej tętnicy wieńcowej spowodowane blaszką miażdżycową. Ból dławicowy jest skutkiem zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego podażą, co prowadzi do niedotlenienia mięśnia sercowego. Głównym objawem dławicy piersiowej jest uczucie ciężkości lub ściskania za mostkiem, niekiedy promieniujące do żuchwy, ramienia, pleców lub barku, trwające typowo kilka minut. Objawy te pojawiają się zwykle podczas wysiłku, stresu, przebywania w niskiej temperaturze lub po spożyciu obfitego posiłku, natomiast ustępują po krótkim odpoczynku lub po kilku minutach od podania nitrogliceryny. W zależności od tego, czy ból w klatce piersiowej spełnia wszystkie wymienione kryteria, dwa z nich lub mniej, objawy można podzielić na typowe dławicowe, nietypowe dławicowe oraz pochodzenia pozasercowego (klasyfikacja Diamonda). Dużą popularnością cieszy się też skala oceny ciężkości dławicy według Canadian Cardiovascular Society (CCS).
 U niektórych pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, mogą dominować tzw. ekwiwalenty dławicy, np. dyskomfort w nadbrzuszu, duszność, zmęczenie lub zasłabnięcie. Choroba wieńcowa może też przebiegać bezobjawowo lub jej pierwszym objawem mogą być powikłania, takie jak ostry zespół wieńcowy (niestabilna dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego), zastoinowa niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca lub nagły zgon sercowy. 
 U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową w badaniu przedmiotowym często nie stwierdza się odchyleń. Niezależnie od tego należy ustalić, czy u pacjenta występują inne zaburzenia, np. nadciśnienie tętnicze lub przewlekła choroba płuc, zwracając uwagę na objawy miażdżycy pozawieńcowej (osłabienie tętna na tętnicach obwodowych, szmery nad tętnicą szyjną lub nerkową, tętniak aorty brzusznej), kępki żółte (świadczące o hiperlipidemii) lub uzależnienie od tytoniu.   Czynniki te mogą być istotne dla oceny ryzyka i korzyści wiążących się z poszczególnymi strategiami terapeutycznymi i wymagają dalszej diagnostyki. Osłuchiwanie serca, zwłaszcza u osoby z bólem w klatce piersiowej, może ujawnić trzeci lub czwarty ton serca spowodowany przemijającą dysfunkcją lewej komory lub szmer niedomykalności mitralnej spowodowany dysfunkcją mięśnia brodawkowatego w przebiegu niedokrwienia. Obustronne trzeszczenia u podstawy płuc mogą świadczyć o zastoinowej niewydolności serca.