Streszczenie
Pacjentkę przyjęto do naszego szpitala w celu optymalizacji terapii bólu i znalezienia jego przyczyny. Uzupełniono wywiad, ustalając, że pacjentka nie miała wcześniej gorączki, dreszczy ani potów nocnych. W ciągu ostatnich 14 miesięcy kobieta straciła na skutek odchudzania 27,2 kg. Zgłosiła też zwiększone pragnienie w ciągu ostatniego miesiąca. Była silnie obciążona ryzykiem rozwoju choroby nowotworowej: u matki rozpoznano szpiczaka mnogiego, u siostry dróbnokomórkowego raka płuc, u ciotki raka jajnika, a u siostrzeńca raka jądra. Jej syn cierpiał na pospolity zmienny niedobór odporności. Pacjentka przyjmowała lewotyroksynę, preparat wielowitaminowy, olej rybi, wapń oraz preparat zawierający glukozaminę i chondroitynę. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: ciśnienie tętnicze 138/74 mmHg, tętno 85/min; liczba oddechów 12/min, temperatura 37,6˚C. Chora odczuwała umiarkowane dolegliwości bólowe i miała trudności ze znalezieniem wygodnej pozycji leżącej. Poza tym badanie przedmiotowe nie ujawniło dodatkowych nieprawidłowości, a badanie neurologiczne nie wykazało żadnych konkretnych zaburzeń. Wyniki wstępnej analizy krwi były następujące (zakresy referencyjne podano w nawiasach): stężenie hemoglobiny 10,4 g/dl (12,0-15,5 g/dl), średnia objętość krwinki czerwonej 90,4 fl (81,6-98,3 fl), liczba leukocytów 9,2×109 /l (3,5-10,5×109 /l), liczba płytek 233×109 /l (150-450 ×109 /l), stężenie wapnia 15,9 mg/dl (8,9-10,1 mg/dl), stężenie kreatyniny 2,3 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl), stężenie mocznika 34 mg/dl (6-21 mg/dl) oraz OB 70 mm/h (0-29 mm/h). Która metoda jest najlepsza we wstępnym leczeniu hiperkalcemii w opisanym przypadku?
a. Uzupełnienie płynów
b. Podanie furosemidu
c. Podanie bisfosfonianów
d. Podanie kalcytoniny donosowo
e. Zastosowanie hemodializy Uzupełnienie płynów jest najważniejszym pierwszym krokiem w leczeniu pacjentów z objawową hiperkalcemią. Wzrost stężenia wapnia w surowicy nasila filtrację przez błonę kłębuszków nerkowych, zaburza proces zagęszczania moczu i prowadzi do nasilenia diurezy oraz hipowolemii. Choć w wielu podręcznikach zaleca się stosowanie furosemidu (tzn. diurezy wymuszonej), takie postępowanie jest kontrowersyjne. Chorym należy zatem podać dożylnie roztwór 0,9% NaCl; diuretyki pętlowe stosować tylko u chorych z klinicznymi dowodami na występowanie zwiększonej objętości wewnątrznaczyniowej. Choć dożylne leczenie bisfosfonianami jest standardowym postępowaniem w hiperkalcemii spowodowanej nasiloną resorpcją kości, leki te nie byłyby najlepszym wyborem w terapii wstępnej, ponieważ działają po 48 h. Kalcytonina działa szybciej i byłaby lepszym lekiem w sytuacji wymagającej szybkiej interwencji w przypadku ciężkich objawów, niemniej nie jest to leczenie pierwszego rzutu. Hemodializę należy zarezerwować dla przypadków hiperkalcemii opornej na leczenie, zagrażającej życiu.
Rozpoczęliśmy intensywne dożylne podawanie 0,9% roztworu NaCl. Osłabienie ustąpiło, a stężenie wapnia w surowicy obniżyło się do 13,7 mg/dl w ciągu 12 h od przyjęcia do szpitala. Najbardziej prawdopodobną przyczyną hiperkalcemii u pacjentki jest:
a. Nadczynność przytarczyc
b. Sarkoidoza
c. Histoplazmoza
d. Utajona choroba nowotworowa
e. Zatrucie witaminą A Nadczynność przytarczyc jest najczęstszą przyczyną hiperkalcemii u pacjentów zgłaszających się do ambulatorium. Nadczynność przytarczyc i choroby nowotworowe są przyczyną 90% wszystkich przypadków hiperkalcemii. Zwiększone stężenie parathormonu (PTH) jest na ogół spowodowane obecnością łagodnego guza przytarczyc lub gruczolaka; w rzadkich przypadkach może się wiązać z rakiem przytarczyc. Nierzadko nadczynność przytarczyc może prowadzić do zwiększenia stężenia wapnia w surowicy >12 mg/dl. Sarkoidoza, podobnie jak inne zaburzenia ziarniniakowe, często prowadzi do rozwoju hiperkalcemii w wyniku nasilonej syntezy 1,25-dihydroksywitaminy D przez makrofagi w obrębie ziarniniaka. U pacjentki nie stwierdzono jednak żadnych cech sarkoidozy, takich jak zmiany skórne czy zmiany w obrazie RTG klatki piersiowej. Hiperkalcemia rzadko towarzyszy histoplazmozie, a jej obraz kliniczny może być podobny do obrazu w innych zaburzeniach ziarniniakowatych.
U hospitalizowanych pacjentów choroba nowotworowa jest najczęstszą przyczyną objawowej hiperkalcemii. Zwiększone stężenie wapnia w surowicy u pacjentów z guzami litymi, szczególnie płuc i nerek, na ogół można przypisać zespołowi paranowotworowemu; hiperkalcemia jest wynikiem wytwarzania peptydu związanego z przytarczycami, o takim samym wpływie biologicznym na kości i nerki jak PTH. Inny możliwy mechanizm, zwłaszcza w przypadku chłoniakówi szpiczaka mnogiego, wiąże się prawdopodobnie z nasileniem syntezy cytokin i limfokin promujących aktywność osteoklastów oraz resorpcję kości. W obu mechanizmach wytwarzanie PTH ulega supresji, co ułatwia rozpoznanie różnicowe. Zatrucie witaminą A rzadko wywołuje hiperkalcemię, a mechanizm odpowiedzialny za zwiększenie stężenia wapnia w surowicy polega na nasileniu resorpcji kości. Podaż witaminy A w ilości 50 000-100 000 j.m. (10-20-krotnie przekraczająca zalecaną dzienną dawkę) zwiększa stężenie wapnia w surowicy do 12-14 mg/dl. Ważne jest zebranie wywiadu pod kątem stosowania witamin dostępnych bez recepty, nasza pacjentka zaprzecza jednak, aby stosowała witaminy w nadmiernych ilościach.
Kontynuowano dożylne podawanie płynów; dodatkowo podano dożylnie bisfosfonian. Stężenie wapnia w surowicy monitorowano codziennie; ostatecznie osiągnięto prawidłowe wartości. Chora rozpoczęła przyjmowanie opioidowych leków przeciwbólowych, które znacznie zredukowały ból pleców.
Dodaj do ulubionych