Streszczenie
Powikłania składające się na pierwotny punkt oceny końcowej w grupie leczonej fondaparynuksem wystąpiły u 0,9% pacjentów, natomiast w grupie kontrolnej – u 5,9%. Stosowanie fondaparynuksu skutkowało więc 85% względną redukcją ryzyka. Przełożyło się to na NNT=20 (number needed to treat – liczba chorych, których należy leczyć, aby uniknąć jednego powikłania) dla pierwotnego punktu końcowego. NNT dla zatorowości płucnej wynosił 300, a dla zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich ocenianych razem – 88. Stwierdzono też redukcję częstości występowania wszystkich składowych pierwotnego punktu końcowego ocenianych oddzielnie (z wyjątkiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny). Powyższe wyniki były istotne statystycznie również po 77 dniach od rozpoczęcia terapii. Dodatkowo w grupie leczonej fondaparynuksem liczba pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu z powodu postępu zakrzepicy była znacząco mniejsza. Skuteczność terapii była widoczna także we wszystkich podgrupach utworzonych na podstawie m.in.: wieku, płci, masy ciała, wskaźnika masy ciała, klirensu kreatyniny czy obecności żylaków kończyn dolnych w momencie randomizacji.
Częstość istotnych klinicznie krwawień była niewielka i podobna w obu grupach – w 47. dniu po randomizacji stwierdzono tylko po jednym przypadku ciężkiego krwawienia. W grupie aktywnego leczenia nie obserwowano przypadków trombocytopenii.
Fondaparynuks podawany w dawce 2,5 mg s.c./24h przez 45 dni okazał się bezpieczny i skuteczny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepicy żył powierzchownych kończyn dolnych. lek. Piotr Niewiński
Opracowano na podstawie: Decousus H, Prandoni P , Mismetti P , et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med
Komentarz:
dr hab. n. med. Dariusz Janczak Klinika Chirurgiczna oraz Kliniczny Oddział Chirurgii Naczyniowej, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Wrocław Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych to często spotykana patologia naczyń żylnych. Lekarze pierwszego kontaktu niejednokrotnie ją bagatelizują z powodu łagodnego przebiegu. Należy jednak pamiętać, że choroba ta może być groźna – stwarza ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i powikłań zakrzepowo-zatorowych (zator tętnicy płucnej) oceniane na 3-8%. Wytyczne leczenia zakrzepicy żył powierzchownych są mało precyzyjne. Lekarze stosują więc różne metody terapii uzależnione od nasilenia objawów klinicznych, rozległości zmian, towarzyszącej choroby podstawowej, chorób współistniejących i rodzaju zaburzeń krzepnięcia krwi. W większości przypadków stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i okłady z octanowinianu glinu przy zachowanej umiarkowanej aktywności ruchowej.Wielu lekarzy nie wdraża leczenia przeciwzakrzepowego czy kompresjoterapii.
Etiologia choroby może być bardzo złożona i często pozostaje niejasna. Zawsze towarzyszy jej element triady Virchowa, tj. zastój krwi, uszkodzenie ściany naczynia i zwiększone ryzyko prozakrzepowe. Pamiętajmy także o tym, że do zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych może dojść w związku z istnieniem choroby nowotworowej (zakrzepica żył powierzchownych może być jej rewelatorem), przewlekłego stanu zapalnego oraz trombofilii. Jednym z warunków wystąpienia zakrzepicy jest proces zaburzający homeostazę układu krzepnięcia krwi.
Ponad 50 lat temu w postępowaniu przeciwzakrzepowym zastosowano heparynę niefrakcjonowaną (HNF) – lek o mało przewidywalnej farmakokinetyce. Wraz z upływem lat coraz lepiej poznawano mechanizmy krzepnięcia oraz utwierdzano się, że farmakokinetyka HNF jest rzeczywiście kłopotliwa. Mimo to HNF jest do dziś powszechnie stosowanym lekiem przeciw zakrzepowym. Dalsze badania doprowadziły do wytworzenia heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz), będącej produktem chemicznej lub enzymatycznej depolimeryzacji HNF. HDCz mają korzystniejszy od HNF profil farmakokinetyczny, dzięki czemu łatwiej przewidzieć ich działanie przeciwzakrzepowe. Nadal jednak zdecydowana większość łańcuchów HDCz nie wykazuje działania przeciwzakrzepowego (75-80%). Tylko 1/5 łańcuchów polisacharydowych warunkuje zdolność antyagregacyjną leków tej grupy. Jedynie fragmenty (specyficzne sekwencje pentasacharydowe) HDCz inaktywują czynniki krzepnięcia przez aktywację antytrombiny III, co hamuje działania trombiny i czynnika Xa.
HDCz oraz HNF mają wiele cech niepożądanych. Wiążą się nieswoiście z białkami osocza, przez co mają zmienny i często nieprzewidywalny efekt przeciwzakrzepowy. Cechują się małą biodostępnością oraz osobniczo zmienną opornością działania. Wynika to z naturalnego pochodzenia leków (leki te nie są syntetyzowane chemicznie).
Na drodze syntezy chemicznej wytworzono fondaparynuks. Ma on budowę specyficznego (czystego chemicznie) pięciocukru odpowiadającą za właściwe i celowane działanie przeciwzakrzepowe. Lek ten wykazuje 7-krotnie silniejsze działanie w porównaniu z HDCz. Jego biodostępność wynosi 100% i jest większa niż w przypadku HDCz (90%) i HNF (30%). Fondaparynuks, łącząc się z cząsteczką antytrombiny III, inaktywuje czynnik Xa układu krzepnięcia. Charakteryzuje się długim okresem półtrwania, co wpływa na sposób jego stosowania. Podaje się pojedynczą stałą dawkę niezależnie od masy ciała (w leczeniu zakrzepicy żył powierzchownych 2,5 mg s.c./24h, a żył głębokich 7,5 mg s.c./24h). Fondaparynuks nie może inaktywować innych czynników krzepnięcia poza Xa. Aktywność leku można ocenić, oznaczając aktywność anty-Xa, badanie to nie jest jednak powszechnie dostępne w laboratoriach naszych szpitali.
Podczas leczenia fondaparynuksem, podobnie jak w czasie stosowania HDCz, monitorowanie układu krzepnięcia nie jest bezwzględnie konieczne. Stałego monitorowania efektu terapeutycznego wymaga natomiast stosowanie HNF (oznaczanie APTT). Wynika to z niskiej biodostępności oraz niespecyficznego wiązania z białkami osocza, a tym samym trudno przewidywalnego działania HNF.
Dodaj do ulubionych