Streszczenie
Leczenie
Dwoma głównymi celami leczenia pacjentów z chorobą tętnic obwodowych (PAD – peripheral artery disease) są zmniejszenie chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ograniczenie objawów klinicznych w obrębie kończyn (tj. chromania przestankowego) i poprawa jakości życia. Zmniejszanie chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych
Niezbędnym elementem postępowania mającego na celu zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest radykalne zwalczanie czynników, takich jak palenie tytoniu, hiperlipidemia oraz nadciśnienie tętnicze. Zaprzestanie palenia tytoniu
Jednoznacznie wykazano, że u pacjentów, którym uda się zerwać z nałogiem palenia papierosów, następuje zmniejszenie częstości występowania progresji PAD, krytycznego niedokrwienia kończyny, amputacji, zawałów mięśnia sercowego i udarów, a także zwiększenie wskaźników przeżycia w długoterminowej obserwacji. Szczegóły skutecznego programu walki z nałogiem wykraczają poza zakres niniejszego artykułu, ale ważne jest, aby informować pacjentów, że zaprzestanie palenia jest niezwykle istotne dla ogólnego samopoczucia, zachowania kończyny i przeżycia. Przerwanie stosowania tytoniu w jakiejkolwiek postaci powinno być pierwszą kwestią omawianą podczas każdej wizyty pacjenta. Rozmawiając z pacjentem, należy wystrzegać się elementów oceny. Leczenie hipolipemizujące
Jak stwierdzono w zaleceniach NCEP ATP III [Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)], PAD jest stanem związanym z ryzykiem sercowo-naczyniowym równoważnym ryzyku w chorobie wieńcowej, a więc docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <100 mg/dl (aby przeliczyć stężenie na mmol/l, należy pomnożyć przez 0,0259). Przeprowadzono wiele dużych, prospektywnych badań klinicznych dotyczących skuteczności zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL u pacjentów z chorobą wieńcową lub po udarze, jednak żadnego z nich nie przeprowadzono u pacjentów z PAD. Stwierdzono również, że intensywne zmniejszanie stężenia cholesterolu u pacjentów, u których stężenie LDL na początku obserwacji wynosiło <130 mg/dl (mediana 108 mg/dl), natomiast stężenie białka C-reaktywnego (CRP) było zwiększone i wynosiło>2,0mg/l (mediana 4,2 mg/l) (aby przeliczyć stężenie na nmol/l, należy pomnożyć przez 9,524), spowodowało istotne zmniejszenie częstości zawałów mięśnia sercowego, udarów, rewaskularyzacji, hospitalizacji z powodu niestabilnej dławicy piersiowej oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów bez klinicznych cech choroby układu krążenia (wskaźnik ryzyka [HR] 0,56; p<0,001). W badaniu HPS (Heart Protection Study),w którym 20 536 uczestników z grupy dużego ryzyka przypisano losowo do podawania symwastatyny w dawce 40 mg/24h lub placebo, wśród pacjentów otrzymujących symwastatynę stwierdzono względne zmniejszenie ryzyka pierwszego w życiu incydentu sercowo-naczyniowego o 24%. W podgrupie pacjentów z PAD ten korzystny wpływ na sercowo-naczyniowe wyniki leczenia był podobny niezależnie od przebytego zawału mięśnia sercowego lub choroby wieńcowej w wywiadzie. Korzyści z leczenia statyną odniosła nawet podgrupa pacjentów, u których stężenie cholesterolu LDL na początku obserwacji wynosiło <100 mg/dl. Niezależnie od działania hipolipemizującego u pacjentów z PAD stosowanie statyn zwiększyło dystans i szybkość chodu. Wykazano, że u pacjentów z PAD, którzy przyjmują statyny, roczna szybkość pogarszania się czynności kończyn dolnych jest mniejsza niż u osób, które nie otrzymują tych leków. W kilku innych badaniach oceniano wpływ statyn na objawy chromania i dystans chodu, wykazując, że jest on co najwyżej niewielki. W wytycznych zaleca się, aby u pacjentów z PAD docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosiło<100mg/dl. U pacjentów z grupy bardzo dużego ryzyka docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi jednak <70 mg/dl. Wszyscy pacjenci z PAD należą do tej grupy, dlatego uzasadnione jest u nich obniżanie stężenia LDL <70 mg/dl. Leczenie nadciśnienia tętniczego
W celu zmniejszenia ryzyka zawału mięśnia sercowego, udaru, zastoinowej niewydolności serca i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem i PAD należy stosować leczenie hipotensyjne, dążąc do uzyskania ciśnienia <140/90 mmHg u chorych bez cukrzycy lub <130/80 mmHg u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek. Niektórzy badacze uważają, że w leczeniu początkowym powinno stosować się inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), jednak uzyskanie docelowego ciśnienia tętniczego jest prawdopodobnie ważniejsze niż naleganie na wybór określonego leku hipotensyjnego. Uwzględniając to zastrzeżenie, jeżeli nie ma powodów, aby preferować inny lek hipotensyjny, inhibitory ACE są atrakcyjnymi lekami pierwszego rzutu. Ich korzystny wpływ na układ krążenia nie ogranicza się do zdolności obniżania ciśnienia tętniczego. W badaniu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) pacjentów z rozpoznaną chorobą układu naczyniowego lub cukrzycą oraz jednym innym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego przypisywano losowo do podawania ramiprylu lub placebo. Wśród pacjentów leczonych ramiprylem o 22% zmniejszyła się częstość występowania głównego złożonego punktu oceny końcowej, obejmującego zawały mięśnia sercowego, udary i zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, mimo że efekt hipotensyjny tego leczenia był niewielki. Podobną redukcję częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych zaobserwowano podczas podawania peryndoprylu (względne zmniejszenie ryzyka o 20%) u 12 218 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, z których u 883 występowała PAD. Metaanaliza, którą przeprowadzili Radack i Deck, jednoznacznie i wbrew panującym opiniom wykazała, że β-adrenolityki nie nasilają chromania u pacjentów z PAD i mogą być u nich stosowane, jeżeli istnieją do tego wyraźne wskazania. Rola leczenia cukrzycy u pacjentów z PAD została szczegółowo omówiona w innym artykule.
Dodaj do ulubionych