Insulinoterapia u pacjentów z cukrzycą typu 2: jak ją rozpocząć i prowadzić?

U wielu pacjentów z cukrzycą typu 2, aby osiągnąć docelowe stężenie glukozy, chroniące przed rozwojem mikro- i makroangiopatycznych powikłań, może być konieczne zastosowanie insuliny. W warunkach podstawowej opieki zdrowotnej rozpoczynanie i modyfikacja insulinoterapii u tych pacjentów może jednak stanowić problem. W artykule omówiono przeszkody we wprowadzaniu leczenia insuliną, na które często napotykają lekarze rodzinni, oraz przedstawiono strategie pomocne w ich przezwyciężaniu. Celem jest dobranie leczenia zapewniającego najbardziej podobne do fizjologicznego wydzielanie insuliny w organizmie. Przedstawimy, jak można osiągnąć ten cel dzięki zastosowaniu połączenia długo i szybko działających analogów insuliny podawanych w różnych schematach. Dane przemawiające za koniecznością uzyskania dobrej kontroli glikemii
Kilka przełomowych badań klinicznych, m.in. UKPDS (United Kingom Prospective Diabetes Study), DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) oraz niedawno opublikowane badanie ADVANCE pokazuje, jak duże znaczenie dla zmniejszania ryzyka występowania mikroangiopatii cukrzycowej ma dobra kontrola glikemii. Wszystkie te badania dowodzą, iż niższy poziom hemoglobiny glikowanej (HbA_1C) koreluje z mniejszym ryzykiem rozwoju lub progresji tych powikłań. Ustalenie docelowych wartości glikemii
American Diabetes Association (ADA) oraz American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) opracowały wytyczne dla pacjentów i lekarzy, dotyczące docelowych wartości glikemii. ADA zaleca utrzymywanie poziomu HbA_1C <7,0% lub jak najbardziej zbliżonego do stanu normoglikemii (<6,0%), ale bez znacznego narażania pacjentów na wystąpienie hipoglikemii. Docelowo przedposiłkowe stężenie glukozy we krwi powinno wynosić 70-130 mg/dl, a poposiłkowe <180 mg/dl. AACE zaleca jeszcze bardziej restrykcyjną kontrolę glikemii, z docelowym stężeniem HbA_1C <6,5%, przedposiłkowym stężeniem glukozy we krwi ≤110 mg/dl i szczytowym poposiłkowym ≤140 mg/dl. Najlepiej dążyć do osiągnięcia wartości glikemii jak najbardziej zbliżonych do tych podanych w wytycznych ADA lub AACE, pamiętając o tym, by leczenie było bezpieczne. Dlatego cele terapeutyczne należy ustalać indywidualnie u każdego pacjenta, uwzględniając choroby współistniejące i oczekiwaną długość życia. Kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2
Dieta, wysiłek fizyczny, zmniejszenie masy ciała i zdrowy tryb życia to podstawowe elementy terapii cukrzycy w każdym jej stadium. Wraz z postępem choroby większość pacjentów będzie wymagała również wdrożenia leczenia farmakologicznego, które z biegiem czasu będzie intensyfikowane. Na początek doustne leki przeciwcukrzycowe
Zazwyczaj farmakoterapię rozpoczyna się od stosowania leków doustnych. W leczeniu cukrzycy typu 2 można wykorzystać leki z kilku grup, a w początkowej terapii hiperglikemii można przepisywać więcej leków niż jeden. Substancje pobudzające wydzielanie insuliny (pochodne sulfonylomocznika oraz analogi meglitinidu) są stosowane do leczenia stanów upośledzenia wydzielania insuliny, podczas gdy leki uwrażliwiające tkanki na działanie insuliny (metformina i tiazolidynediony) – w terapii insulinooporności. Inhibitory α-glukozydazy zmniejszają wchłanianie węglowodanów, natomiast analogi peptydu glukagonopodobnego-1 (GLP-1 – glucagon-like peptide-1) i inhibitory dipeptydylopeptydazy-4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase-4) zwiększają stężenia hormonów inkretynowych, nasilając wydzielanie insuliny w mechanizmie zależnym od stężenia glukozy, i hamują trzustkowe wydzielanie glukagonu. Kiedy konieczne jest dołączenie insuliny
Mimo stosowania terapii skojarzonej lekami doustnymi wielu pacjentów, aby uzyskać kontrolę glikemii, ostatecznie wymaga dołączenia egzogennej insuliny. W praktyce insulinoterapia jest jednak często opóźniana, ponieważ zarówno lekarze, jak i pacjenci padają ofiarą błędnych przekonań i obaw dotyczących postępu choroby i roli insuliny w tym procesie. Aby uzyskać pomoc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, można skorzystać z AACE/ACE Diabetes Algorithmfor Glycemic Control, który stanowi uaktualniony przewodnik poświęcony procesowi przejścia ze stosowania leków doustnych na insulinoterapię w zależności od poziomu HbA_1C. Można go znaleźć na stronie www.aace.com/pub/pdf/GlycemicControlAlgorithmPPT.pdf.