Kongres American Heart Association 2010 – badania, które zmienią codzienną praktykę kliniczną

Badanie ROCKET-AF – czy czeka nas kres leczenia antagonistami witaminy K?
W badaniu ROCKET-AF (Randomized, Double-Blind Study Comparing Once Daily Oral Rivaroxaban With Adjusted-Dose Oral Warfarin for the Prevention of Stroke in Subjects With Non-Valvular Atrial Fibrillation) wzięło udział>14 000 pacjentów z migotaniem przedsionków udokumentowanym przynajmniej dwa razy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed włączeniem do badania, z których 90% uzyskało ≥3 pkt w skali CHADS₂ (grupa najwyższego ryzyka powikłań zatorowych). Przydzielono ich losowo do grupy stosującej rywaroksaban (bezpośredni inhibitor czynnika Xa) w dawce 20 mg/24h lub 15 mg/24h przy GFR 30-49 ml/min albo warfarynę (z docelową wartością INR 2-3) przez 40 miesięcy. Na pierwotny złożony punkt oceny końcowej składały się udar mózgu i zatorowość poza ośrodkowym układem nerwowym. Stwierdzono, że rywaroksaban ma podobną skuteczność w porównaniu z warfaryną. Nie wykazano też jednoznacznej przewagi nowego leku w standardowej ocenie statystycznej intention-to-treat (analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem), zaobserwowano ją jednak w przypadku powikłań krwotocznych. Stosowanie rywaroksabanu wiązało się z istotnie rzadszym występowaniem udaru krwotocznego, krwawienia wewnątrzczaszkowego i zgonów spowodowanych krwawieniem(redukcja ryzyka odpowiednio o 41, 33 i 50%).  Badanie ROCKET-AF jest pierwszym, w którym nowy lek przeciwzakrzepowy porównywano z warfaryną metodą podwójnie ślepej próby. Ze względu na konieczność pomiarów INR i dostosowywania dawek antagonisty witaminy K może wydawać się to trudne. Procedura taka była możliwa dzięki zastosowaniu urządzeń do pomiaru INR, które u pacjentów przyjmujących rywaroksaban generowały „nieprawdziwe” wartości wskaźnika (stosowanie tego leku nie wymaga monitorowania parametrów koagulogicznych). Należy zauważyć, że pacjenci leczeni warfaryną tylko przez 58% okresu objętego obserwacją mieli terapeutyczne wartości INR. Podobnie lub gorzej jest jednak w codziennej praktyce, dlatego nie wydaje się to umniejszać wartości wyników badania.  Automatycznie nasuwa się porównanie do badania RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy, Warfarin, Compared with Dabigatran), w którym w sposób otwarty oceniano dabigatran (bezpośredni inhibitor trombiny) i warfarynę u pacjentów z migotaniem przedsionków. Do badania RE-LY włączono jednak populację o znacznie mniejszym ryzyku (≥1 w skali CHADS₂ ), inna była też jego konstrukcja, a ponadto dabigatran stosowano dwa razy dziennie.   Co prawda na razie nie można określić, który z nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych (rywaroksaban, dabigatran czy apiksaban) jest najskuteczniejszy u pacjentów z migotaniem przedsionków, wiadomo jednak, że dużymi krokami zbliża się era, w której acenokumarol i warfaryna będą odchodzić w zapomnienie. Oczywiście nie należy się spodziewać, nie tylko ze względów ekonomicznych, że wyparcie warfaryny nastąpi szybko. Najprawdopodobniej bezpośrednie inhibitory trombiny będą stosowane zamiast warfaryny w przypadku powikłań krwotocznych czy zakrzepowo-zatorowych, i to zarówno przy terapeutycznych, jak i nieterapeutycznych wartościach wskaźnika INR oraz gdy regularna kontrola INR u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych będzie niemożliwa.