Streszczenie
W drugiej części brytyjskich ustaleń dotyczących opieki nad pacjentami z CKD (National Service Framework for Chronic Kidney Disease) uwzględniono wymagania dotyczące jakości życia chorych w jego schyłkowym okresie oraz zalecono opracowanie uzgodnionego wspólnie przez nefrologów i specjalistów z zakresu opieki paliatywnej planu postępowania paliatywnego w tej grupie chorych. W dokumencie tym zawarto również strategie opieki w schyłkowym okresie życia pacjentów. Opracowano też zarys zasad postępowania pomocnych w osiągnięciu określonych celów. Dziś jesteśmy już świadomi roli opieki paliatywnej nad chorymi rezygnującymi z dializoterapii z powodu rozpoznania u nich innego schorzenia w bardzo zaawansowanym stadium lub nasilenia chorób współistniejących. Coraz większą wagę przywiązuje się też do opieki nad pacjentami z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, którzy od początku nie zgadzają się na leczenie nerkozastępcze. Klasyfikacja
Opracowanie wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [pochodzącego z badania klinicznego o tej nazwie – przyp. red.], służącego do wyliczania szacunkowego współczynnika przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate), doprowadziło do wprowadzenia klasyfikacji dzielącej przewlekłą chorobę nerek na 5 stopni zaawansowania. Zaawansowana choroba nerek (AKD – advanced kidney disease) odpowiada późnej fazie stopnia 4. i stopniowi 5. Częstość występowania upośledzenia czynności nerek w populacji ogólnej i wśród chorych leczonych paliatywnie
Badania, w których oceniano czynność nerek na podstawie wartości eGFR obliczanej wg wzoru MDRD, ujawniły występowanie przewlekłej choroby nerek w co najmniej 3. stopniu zaawansowania aż u 5% osób dorosłych. Choroba ta występuje szczególnie często wśród osób w podeszłym wieku i obciążonych chorobami współistniejącymi, dlatego wśród osób wymagających opieki paliatywnej odsetek ten może być większy. Progresja niewydolności nerek jest u takich pacjentów powszechna, występuje bowiem u około 3/4 spośród nich. Liczba chorych poddawanych ostatecznie dializoterapii jest jednak bardzo niewielka, dlatego tak ważne jest opracowanie zasad postępowania z tymi pacjentami u schyłku ich życia. Opanowanie objawów zaawansowanej choroby nerek
U pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek należy dążyć do opanowania uciążliwych objawów, które są podobne do obserwowanych u osób z zaawansowaną chorobą nowotworową. Do najczęstszych należą zmęczenie, duszność, ból oraz świąd skóry. Ważne jest również zaspokojenie potrzeb psychologicznych, społecznych i duchowych chorych, związanych z sytuacją, w jakiej się znaleźli, coraz większym uzależnieniem od innych oraz utratą niezależności finansowej. Leki służące opanowaniu objawów
Zaawansowana przewlekła choroba nerek
Ból. Ból występujący w przebiegu niewydolności nerek jest często związany ze zmianami kostnymi. Na ogół nie jest on opanowywany w wystarczającym stopniu z powodu obaw przed stosowaniem leków oraz niedostatecznej znajomości zagadnienia przez lekarzy. U osób z niewydolnością nerek należy unikać stosowania kodeiny i morfiny. Jeśli leki te są przyjmowane regularnie, ich toksyczne metabolity, które są wydalane przez nerki, gromadzą się i szybko dochodzi do przedawkowania leku. Mało jest danych z badań klinicznych o skutkach podawania silnie działających opioidów pacjentom z niewydolnością nerek, praktyka kliniczna dowodzi jednak, że oksykodon jest lepiej tolerowany niż morfina i można go stosować u chorych z GFR 50-20 ml/min. Ponieważ metabolity oksykodonu również mogą się gromadzić, w miarę zmniejszania się wartości GFR należy zmniejszać jego dawki i wydłużać przerwy między kolejnymi podaniami. U osób z GFR <20ml/min powinno się stosować buprenorfinę lub preparaty fentanylu. Chorzy z ciężkim upośledzeniem czynności nerek lepiej tolerują te leki, ponieważ ich metabolity są na ogół nieaktywne i wydalane z żółcią. U pacjentów wymagających stałego podawania leków przeciwbólowych w małych lub umiarkowanych dawkach można stosować naklejane na skórę plastry z buprenorfiną, a u chorych wymagających większych dawek – plastry z fentanylem. Jeśli konieczne jest podawanie różnych dawek leków przeciwbólowych u chorych z GFR <20ml/min lub w schyłkowym okresie życia, zarówno fentanyl, jak i alfentanil [niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.] można zastosować w pompie infuzyjnej. Metadon gromadzi się w organizmie w niewielkim stopniu, ale jego dawki muszą być dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta, a wskaźnik terapeutyczny jest wąski. Można go stosować tylko po konsultacji specjalisty. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) powodują zaburzenia hemodynamiczne w kłębuszkach nerkowych, są więc nefrotoksyczne. U chorych z ciężkim upośledzeniem czynności nerek trzeba je stosować ostrożnie, jedynie wtedy, gdy korzyści z ich zastosowania przeważają nad ich negatywnym wpływem, np. w ostatnich dniach życia. Nie udowodniono, aby którykolwiek z NLPZ był mniej nefrotoksyczny niż inne leki z tej grupy. Ból neuropatyczny. Podawanie amitryptyliny należy rozpocząć od niewielkich dawek, np. 1 × 10mg/24h. Lek ten nie wymaga korygowania dawki. Jest to natomiast konieczne w przypadku gabapentyny i pregabaliny. U chorych z GFR <30 ml/min maksymalna dawka gabapentyny wynosi 300mg/24h. Przy GFR <20ml/min często skuteczne są bardzo niewielkie dawki, np. 50 mg.
Dodaj do ulubionych