Streszczenie
W gastroskopii wykonanej 3 lata wcześniej stwierdzono owrzodzenie opuszki dwunastnicy obejmujące 1/3 obwodu światła, cechy gastropatii nadżerkowej; test ureazowy był dodatni. Przeprowadzono wówczas terapię eradykacyjną Helicobacter pylori, po której kontynuowano leczenie PPI. Ze względu na utrzymującą się niedokrwistość niedobarwliwą chora pozostawała w tym czasie pod opieką poradni hematologicznej. W kontrolnych badaniach morfologii krwi obserwowano wartości hemoglobiny w zakresie 9,2-13,9 g/dl. Pomimo stosowanego leczenia bóle brzucha nawracały, dlatego 2miesiące przed zgłoszeniem się pacjentki wykonano ponowną gastroskopię, uwidaczniając mozaikowate zaczerwienienie błony śluzowej żołądka, niszę wrzodową o średnicy 6 mm na tylnej ścianie zniekształconej opuszki dwunastnicy, o dnie pokrytym włóknikiem. Po badaniu włączono kolejną terapię eradykacyjną H. pylori, a następnie kontynuowano leczenie PPI. Mimo to dolegliwości utrzymywały się. W badaniu przedmiotowym stwierdzono dobry stan ogólny pacjentki (tętno 60/min, liczba oddechów 16/min, RR 120/60, temperatura ciała 36,7˚C). Zwracała uwagę bladość skóry i śluzówek. W badaniu palpacyjnym brzuch był miękki, niebolesny; objawy otrzewnowe oraz objawy Murphy’ego, Chełmońskiego i Goldflama były ujemne. W jamie brzusznej nie stwierdzono hepatosplenomegalii, wodobrzusza i patologicznych oporów, osłuchowo perystaltyka była prawidłowa. W badaniu per rectum nie stwierdzono oporów patologicznych, stwierdzono ślad brązowego stolca. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące (w nawiasach podano zakresy wartości referencyjnych): hemoglobina 7,2 g/dl (12-16 g/dl), hematokryt 24,8% (37-47%), MCV 67,5 fl (81-99 fl), retikulocyty 1,4% (0,5-2,5%), leukocyty 4,4 tys./μl (4-10 tys./μl), płytki 344 tys./μl (130-350 tys/μl), saturacja hemoglobiny we krwi tętniczej 98% (bez tlenoterapii), CRP <5mg/l (0-10 mg/l), glukoza 72 mg/dl, białko całkowite 6,2 g/dl (6-8 g/dl), INR 1,07, PT 90% (80-120%), kreatynina 0,69 mg/dl (0,6-0,9 mg/dl), mocznik 31 mg/dl (10-50 mg/dl), Na 137 mmol/l (135-148 mmol/l), K 4,27 mmol/l (3,7-5,3 mmol/l), Fe 6 μg/dl (40-140 μg/dl), TIBC 349 μg/dl (250-350 μg/dl), ferrytyna 36 ng/ml (6,9-282,5 ng/ml), AspAT17 IU/l (5-50 IU/l),AlAT<6 IU/l (5-50 IU/l), amylaza w surowicy 53 IU/l (0-90 IU/l), amylaza wmoczu 103 IU/l (0-480 IU/L), bilirubina 0,42 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl). W badaniu ultrasonograficznym nie wykazano zmian patologicznych w obrębie narządów jamy brzusznej. 1. Które rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne?
a. Choroba wrzodowa dwunastnicy
b. Choroba trzewna
c. Choroba Leśniowskiego-Crohna
d. Zespół Zollingera-Ellisona
e. Histoplazmoza przewodu pokarmowego Podstawowym objawem choroby wrzodowej dwunastnicy jest tępy ból zlokalizowany w środkowym nadbrzuszu, nasilający się na czczo bądź 1-2 h po jedzeniu, a zmniejszający się bezpośrednio po posiłku. Choroba rozwija się najczęściej u osób między 20. a 30. r.ż. W jej rozpoznaniu podstawowe znaczenie ma gastroskopia z oceną obecności H. pylori. O ile w przypadku wrzodu żołądka konieczne jest pobranie wycinków z brzegów owrzodzenia (w celu wykluczenia obecności raka), to w przypadku rozpoznanych de novo owrzodzeń dwunastnicy pobieranie bioptatów nie jest konieczne. Uważa się, że 92% wrzodów dwunastnicyma etiologię związaną z zakażeniem H. pylori, 5% spowodowanych jest przez NLPZ, a 3% ma inne przyczyny. Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia czas wygojenia wrzodu trawiennego nie powinien przekraczać 3 miesięcy. Młody wiek pacjentki, stosowanie NLPZ oraz potwierdzone wcześniej zakażenie H. pylori wskazywały na możliwość nawrotu choroby wrzodowej dwunastnicy. Obecność owrzodzenia, pomimo stosowanego przewlekle leczenia PPI oraz przebytych terapii eradykacyjnych H. pylori, a także nietypowy dla choroby wrzodowej dwunastnicy charakter bólu przemawiały przeciwko temu rozpoznaniu. Choroba trzewna (celiakia) zaliczana jest do chorób autoimmunologicznych, jej objawy występują u osób genetycznie predysponowanych i wiążą się ze spożywaniem glutenu. Najczęściej przebiega pod postacią zespołu złego wchłaniania z towarzyszącymi bólami brzucha, wzdęciami i biegunką. U pacjentów z celiakią w badaniach laboratoryjnych można stwierdzić niedokrwistość niedobarwliwą, niskie stężenie żelaza, wapnia, kwasu foliowego, witaminy D i albuminy we krwi, zaś w badaniu endoskopowym wygładzoną powierzchnię błony śluzowej dwunastnicy z widocznymi prześwitującymi naczyniami krwionośnymi. Podstawą do rozpoznania choroby trzewnej jest jednak wynik badania histopatologicznego wycinków błony śluzowej dwunastnicy. Nieswoiste dolegliwości bólowe w jamie brzusznej i obecność niedokrwistości z niedoboru żelaza mogą sugerować rozpoznanie celiakii. Obraz endoskopowy nie jest charakterystyczny dla choroby trzewnej, ale należy pamiętać, że obecność owrzodzenia dwunastnicy nie wyklucza celiakii. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą zapalną przewodu pokarmowego. Charakteryzuje się obecnością ogniskowego, pełnościennego, niekiedy ziarniniakowego zapalenia. Rozpoczyna się najczęściej w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Zajęcie dwunastnicy objawia się bólem w nadbrzuszu, nudnościami oraz wymiotami. Niedokrwistość w przebiegu tej choroby jest najczęściej związana z niedoborem żelaza (tzw. niedokrwistość chorób przewlekłych). Młody wiek pacjentki, przewlekły charakter choroby, brak odpowiedzi na typowe leczenie farmakologiczne choroby wrzodowej wskazują na chorobę Leśniowskiego-Crohna jako najbardziej prawdopodobne rozpoznanie. Zespół Zollingera-Ellisona jest rzadką chorobą będącą następstwem nadmiernego wydzielania gastryny przez guz zlokalizowany najczęściej w trzustce lub dwunastnicy (gastrinoma). Może objawiać się mnogimi, opornymi na leczenie owrzodzeniami żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego. Obecność pojedynczego owrzodzenia dwunastnicy bez towarzyszących objawów zespołu Zollingera-Ellisona (biegunka, objawy choroby refluksowej przełyku) oraz brak uchwytnych zmian ogniskowych w obrębie narządów jamy brzusznej w badaniu USG i w gastroskopii przemawiają przeciwko temu rozpoznaniu.
Dodaj do ulubionych