Streszczenie
KOMENTARZ Ostra niewydolność serca (ONS) wciąż wiąże się z niekorzystnym rokowaniem: mimo leczenia 5-15% chorych umiera w szpitalu, a około 10-15% w czasie 6-12 tygodni po wypisaniu. Co więcej, około 30% pacjentów wymaga rehospitalizacji w okresie 6 miesięcy. Problem z leczeniem ONS wynika z dużej różnorodności etiologicznej tej choroby, bardzo złożonego obrazu klinicznego oraz licznych chorób współistniejących. Postępowanie obejmuje trzy ściśle ze sobą powiązane fazy: przedszpitalną, wewnątrz-szpitalną oraz ambulatoryjną. W codziennej praktyce opieramy się na rekomendacjach European Society of Cardiology (ESC) dotyczących diagnostyki i leczenia niewydolności serca z 2008 r. oraz wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC/AHA) z 2009 r. Omawiana praca, prezentowana na łamach „Circulation”, najbardziej prestiżowego czasopisma kardiologicznego, jest dowodem niegasnącego zainteresowania ONS. Wynika to przede wszystkim z braku widocznego postępu w leczeniu tej fazy niewydolności serca w okresie ostatnich 10 lat. Autorzy poruszają problem diagnostyki i leczenia ONS na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR). Ta szczególnie ważna faza postępowania jest paradoksalnie najmniej poznana. Duże rejestry, takie jak OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure), oraz badania kliniczne obejmują obserwacje w trakcie hospitalizacji, nie uwzględniając w pełni fazy przedszpitalnej, w tym na oddziale ratunkowym. W większości przypadków szybka, sprawna interwencja na SOR, oparta na racjonalnej ocenie pacjenta, może przynieść pożądane korzyści, a wdrożone tam leczenie decyduje o dalszych losach pacjenta. Dane z rejestru ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) pokazują, że niestety tylko 15% chorych z ONS otrzymywało szeroko pojęte leczenie wazoaktywne w okresie pierwszych 2 h pobytu na SOR, co przekładało się na istotne skrócenie czasu hospitalizacji – średnio do 3 dni. Dla porównania odroczenie interwencji do 12 h wydłużało czas pobytu w szpitalu do średnio 7 dni. Jedną z przyczyn utrudnionego postępowania z pacjentem z ONS na szpitalnym oddziale ratunkowym jest złożona etiologia oraz zróżnicowanie obrazu klinicznego choroby. Świadomość patofizjologicznych uwarunkowań oraz różnic pomiędzy np. niewydolnością serca z zachowaną i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory nakazuje nieco inne spojrzenie i indywidualizację terapii w tych odmiennych postaciach. Ich zrozumienie i przełożenie na praktykę oraz powiązanie z odpowiednią terapią ma naszym zdaniem fundamentalne znaczenie. Codzienna praktyka pokazuje niestety, że główną podejmowaną procedurą terapeutyczną, zwłaszcza na SOR, jest odwodnienie pacjenta, niezależnie od charakteru dekompensacji. Może to wynikać z faktu, iż kluczowymi lekami stosowanymi w leczeniu ONS w początkowej fazie pozostają diuretyki (z nierozstrzygniętą ostatecznie kwestią wielkości dawek oraz formy ich podania: frakcjonowanie dawek v. wlewy ciągłe). Zdecydowanie rzadziej stosowane są wazodylatatory. U chorych z ONS i z wysokim ciśnieniem tętniczym istotą dekompensacji jest gwałtowny wzrost obciążenia następczego (wzrost obwodowego oporu naczyniowego) przy pogorszonej lub zachowanej funkcji skurczowej, który prowadzi do redystrybucji objętości wewnątrznaczyniowej. U chorych z niskim skurczowym ciśnieniem tętniczym dominującą nieprawidłowością jest pogorszenie funkcji skurczowej. Obciążenie następcze niema tak dużego znaczenia w tym typie dekompensacji. Inny podział wynika z etiologii ONS (niedokrwienie, arytmia, choroby współistniejące). Niestety objawy w tych wszystkich grupach są bardzo podobne, mimo zasadniczych różnic w patofizjologii, a głównym celem terapeutycznym pozostaje zmniejszenie zastoju. Zrozumienie podłoża dekompensacji decyduje o trafnym wyborze sposobu terapii (diuretyk, wazodylatator, lek izotropowy, wazopresor, rewaskularyzacja, leczenie antyarytmiczne, leczenie chorób współistniejących). Deprymującym problemem pozostaje brak nowych, skutecznych leków, których zastosowanie we wczesnej fazie ONS poprawiałoby rokowanie.
Dodaj do ulubionych