Powikłania mikroangiopatyczne: patofizjologia i postępowanie

Patofizjologia Czynnikiem leżącym u podłoża powikłań mikroangiopatycznych (mikronaczyniowych) jest ekspozycja tkanek na przewlekłą hiperglikemię. Badania kliniczne UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) i DCCT (Diabetes Control of Complications Trial) stały się punktem zwrotnym w ustaleniu wyraźnego związku pomiędzy zmianami mikroangiopatycznymi a kontrolą poziomu glikemii. Powikłania mikroangiopatyczne dotyczą głównie tkanek i narządów insulinozależnych (np. nerek, siatkówki i śródbłonka), ponieważ stężenie glukozy koreluje w nich ze stężeniem glukozy we krwi. Rozwój zmian mikroangiopatycznych jest wynikiem współistnienia kilku czynników: bezpośredniego uszkodzenia śródbłonka przez glukozę, stresu oksydacyjnego spowodowanego zwiększoną produkcją nadtlenków, wytwarzania sorbitolu i tzw. końcowych produktów zaawansowanej glikacji, będących wynikiem hiperglikemii. Te zmiany metaboliczne powodują zaburzenia przepływu krwi i przepuszczalności śródbłonka, pozanaczyniowe odkładanie się złogów białkowych oraz zmiany zakrzepowe, a w rezultacie doprowadzają do dysfunkcji narządów. Aktualne dane dowodzą związku pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego a progresją nefropatii i retinopatii. Te z kolei zostały uznane za niezależne czynniki ryzyka progresji zmian mikroangiopatycznych. Retinopatia cukrzycowa Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną utraty wzroku u osób w wieku produkcyjnym w krajach rozwiniętych. Utrata wzroku jest konsekwencją zaburzeń mikrokrążenia w siatkówce spowodowanych hiperglikemią. Uszkodzenie to polega na pogrubieniu błony podstawnej, zwiększeniu przepuszczalności naczyń włosowatych i powstawaniu mikrotętniaków. Zmiany te prowadzą do zakrzepicy wewnątrznaczyniowej, czego następstwem jest niedokrwienie siatkówki stymulujące proces nowotworzenia naczyń (neowaskularyzacji). Nowe naczynia są kruche i przez to podatne na uszkodzenie, co może skutkować krwawieniem siatkówkowym. Ponadto brak drenażu limfatycznego w obrębie siatkówki przy współistniejącej hiperglikemii prowadzi do gromadzenia się płynu i w rezultacie do obrzęku plamki żółtej. Obrzęk plamki żółtej może towarzyszyć również każdemu z wyżej wymienionych stadiów retinopatii. W badaniu UKPDS u ok. 40% pacjentów z cukrzycą typu 2 stwierdzono obecność retinopatii w momencie rozpoznania choroby, co wskazuje na późne wystąpienie powikłania w tej grupie. Natomiast dane epidemiologiczne wskazują, że retinopatia występuje u 16-95% chorych, w zależności od czasu trwania choroby. Retinopatia rzadko występuje u pacjentów z niedawno rozpoznaną cukrzycą typu 1, przejawiającą się ostrymi objawami klinicznymi. Czas trwania cukrzycy, nieprawidłowa kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego są najsilniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju i progresji retinopatii. Istnieją dowody na to, że szybkie wyrównanie glikemii może spowodować przejściowe nasilenie objawów retinopatii. W związku z tym należy dążyć do stopniowego wyrównywania poziomu glikemii u pacjentów z zaawansowaną retinopatią. Powszechnie wiadomo, że podczas ciąży może dojść do nasilenia retinopatii, dlatego kobiety ciężarne chore na cukrzycę powinny zostać poddane badaniom kontrolnym na początku i w 28. tygodniu ciąży. Postępowanie Panfotokoagulacja laserowa siatkówki, wprowadzona do praktyki na początku lat 70. ub. wieku, jest metodą z wyboru w leczeniu retinopatii proliferacyjnej i przedproliferacyjnej. Koagulacja ognisk niedokrwiennych w siatkówce powstrzymuje proces nowotworzenia naczyń prawdopodobnie na skutek ograniczenia wpływu naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF – vascular endothelial growth factor). Ogniskową fotokoagulację laserową stosuje się w cukrzycowym obrzęku plamki żółtej, a jej zadaniem jest zmniejszenie przepuszczalności naczyń. Laseroterapia może zmniejszyć częstość występowania ślepoty z 50 do 5% w ciągu 5 lat, ale kosztem utraty widzenia obwodowego w 50% przypadków, co może mieć niekorzystne następstwa u osób kierujących pojazdami mechanicznymi. Nefropatia Nefropatia cukrzycowa jest spowodowana uszkodzeniem kłębuszków nerkowych pod wpływem hiperglikemii i nadciśnienia tętniczego. U podłoża tych zmian leżą następujące procesy patofizjologiczne: pogrubienie błony podstawnej, zmiany atroficzne, zwłóknienie śródmiąższowe i zmiany miażdżycowe. Prowadzą one do hiperfiltracji kłębuszkowej i stopniowej progresji niewydolności nerek. Objawy nefropatii cukrzycowej pojawiają się u 30-40% pacjentów w ciągu 25 lat trwania choroby. Nie wyjaśniono natomiast, jakie mechanizmy protekcyjne sprawiają, że u niektórych pacjentów ze złą kontrolą wyrównania metabolicznego cukrzycy nie stwierdza się choroby nerek. Mikroalbuminuria Przyczyną albuminurii, czynnika napędowego cukrzycowej choroby nerek, jest zwiększone ciśnienie filtracji kłębuszkowej. Mikroalbuminuria to pierwszy etap rozwoju jawnego białkomoczu, ale tylko u 20%pacjentów z mikroalbuminurią rozwinie się nefropatia z towarzyszącym białkomoczem. Rokowanie pacjentów z nefropatią powikłaną białkomoczem jest złe – większość z nich umiera z powodu chorób układu krążenia lub schyłkowej niewydolności nerek. Ponadto białkomocz jest uważany za marker dysfunkcji śródbłonka, a jego natężenie dobrze koreluje ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. Obecność mikroalbuminurii powinna skłaniać lekarzy do zdecydowanej eliminacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W celu optymalizacji opieki medycznej należy zdefiniować kryteria kierowania pacjentów do ośrodków nefrologicznych na odpowiednio wczesnym etapie choroby. Postępowanie Ważną rolę w terapii cukrzycowej choroby nerek odgrywa intensywne leczenie przeciwnadciśnieniowe. U pacjentów z mikroalbuminurią zaleca się obniżenie ciśnienia tętniczego ≤125/75mmHg [wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego uzyskanie wartości ciśnienia tętniczego <125/75mmHg jest wskazane w przypadku dobowej utraty białka z moczem >19 – przyp. tłum.]. Inhibitory ACE (angiotensin-converting enzyme) i sartany są lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. W wielu badaniach klinicznych potwierdzono, że skutecznie zmniejszają stopień białkomoczu oraz spowalniają postęp cukrzycowej choroby nerek. Mimo to w wielu przypadkach w celu uzyskania pożądanych wartości ciśnienia tętniczego konieczne jest zastosowanie terapii wielolekowej. Wcześniejsze badania sugerowały, że skojarzenie inhibitorów ACE z sartanami jest korzystniejsze niż monoterapia w redukcji białkomoczu, ale obecnie podkreśla się zwiększoną częstość występowania objawów niepożądanych terapii skojarzonej (hiperkaliemia, uszkodzenie nerek) przy niewielkich korzyściach klinicznych. W badaniach UKPDS i DCCT udowodniono, że dobre wyrównanie glikemii opóźnia progresję nefropatii cukrzycowej, natomiast podobny wpływ normalizacji stężenia cholesterolu frakcji LDL (low-density lipoprotein) nie został w pełni potwierdzony. Wraz z nasileniem stopnia białkomoczu oraz postępem upośledzenia czynności nerek pacjentów należy kierować do nefrologa w celu odpowiedniego przygotowania do leczenia nerkozastępczego.