Ryzyko sercowo-naczyniowe i prewencja u pacjentów z cukrzycą

Ponad 90% osób z cukrzycą to pacjenci z typem 2 tej choroby, którego częstość występowania wzrasta w rozwiniętych i rozwijających się krajach. Częstość występowania cukrzycy u osób dorosłych mieszkających w Wielkiej Brytanii szacuje się na 7,4%, choć wartości te mogą być wyższe w niektórych grupach etnicznych. W artykule omówiono aspekty patofizjologii chorób układu krążenia u osób z cukrzycą typu 2, kontrolę ryzyka sercowo-naczyniowego oraz narzędzia dostępne dla jego oceny w populacji tych chorych. Przedstawione zostało również krótkie podsumowanie aspektów patofizjologicznych, oceny i kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 1. Osoby z cukrzycą odnoszą korzyść z zastosowania strategii prewencji wtórnej co najmniej w takim samym stopniu, jak osoby bez niej. W niniejszym artykule skupiono uwagę na prewencji pierwotnej powikłań sercowo-naczyniowych. Ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2 Patofizjologia Najwcześniejszą fazą w rozwoju miażdżycy jest adhezja monocytów do komórek śródbłonka, a następnie ich migracja do błony wewnętrznej naczynia. Usposabia do tego cukrzyca przez działanie prozapalne, prozakrzepowe i obkurczające naczynia krwionośne. W błonie wewnętrznej naczyń monocyty przekształcają się w makrofagi, w których odkładają się utlenowane LDL, co powoduje powstanie komórek piankowatych. Kumulacja komórek tego typu prowadzi do utworzenia pasm tłuszczowo-lipidowych. Blaszka miażdżycowa powstaje w wyniku dalszych procesów w ścianie naczynia, gdzie nagromadzone zostały lipidy. Do procesów tych należą migracja komórek mięśni gładkich naczynia, rozwój przewlekłego procesu zapalnego o niewielkim natężeniu i zmiany w strukturze macierzy zewnątrzkomórkowej. Blaszka miażdżycowa składa się z bogatego w lipidy rdzenia, powleczonego od strony łożyska krwi czapeczką włóknistą. Pęknięcie lub erozja czapeczki włóknistej powoduje ekspozycję krwi na aktywne podłoże lipidowe, co prowadzi do aktywacji i agregacji płytek krwi, aktywacji kaskady krzepnięcia i w konsekwencji do ostrych zespołów niedokrwiennych. Proces aterogenezy ulega przyspieszeniu u chorych na cukrzycę typu 2. Wiele osób z cukrzycą typu 2 choruje również na nadciśnienie tętnicze, co przyczynia się do przedwczesnego rozwoju chorób układu krążenia. Cukrzyca wiąże się z występowaniem typowej dyslipidemii obejmującej niewielkie zwiększenie stężenia cholesterolu LDL (LDL – low-density lipoprotein), obniżone stężenie i zmieniony skład cholesterolu HDL (HDL – high-density lipoprotein) oraz zwiększone stężenie triglicerydów. Obecność glikowanych, małych gęstych LDL wiąże się ze wzrostem poziomu stresu oksydacyjnego w układzie naczyniowym, a występujący w obniżonych stężeniach cholesterol HDL o zmienionym składzie może w mniejszym stopniu pełnić funkcję przeciwmiażdżycową pod postacią odwrotnego transportu cholesterolu. Insulinooporność jest wczesnym i głównym objawem cukrzycy typu 2 oraz niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Ich wczesnymi, odwracalnymi cechami mogą być dysfunkcja śródbłonka naczyniowego oraz zwiększona grubość kompleksu intima-media w tętnicy szyjnej. Parametry te można oceniać nieinwazyjnie. Wczesne rozpoznanie insulinooporności oraz upośledzonej funkcji śródbłonka może zatem pomóc w identyfikacji osób o szczególnym ryzyku występowania chorób układu krążenia oraz umożliwić wprowadzenie docelowej, intensywnej kontroli czynników ryzyka u pacjentów, którzy mogą odnieść z takiego postępowania najwięcej korzyści. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2 Zastosowanie danych epidemiologicznych w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest dobrze ugruntowaną metodą postępowania. Karty oceny ryzyka na podstawie badania Framingham są często wykorzystywane i można posługiwać się nimi przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu leczenia przeciwnadciśnieniowego i hipolipemizującego u pacjentów z cukrzycą. Zastosowanie dostępnego online kalkulatora oceny ryzyka, pochodzącego z badania UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), jest zalecane w wytycznej CG66 opracowanej przez brytyjski NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Algorytm QRISK może mieć większe zastosowanie w przypadku populacji pacjentów z Anglii i Walii ze względu na ujęte w ocenie ryzyka czynniki dotyczące pochodzenia etnicznego oraz nierówności społecznych. Kontrola ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2 Pierwszym krokiem powinno być wprowadzenie usystematyzowanego programu edukacyjnego obejmującego wskazówki dietetyczne oraz właściwy plan ćwiczeń. Kontrola glikemii Wzrost stężenia glukozy na czczo u pacjentów z cukrzycą typu 2 związany jest ze zwiększeniem częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, ale związek pomiędzy obniżeniem stężenia glukozy a redukcją ryzyka występowania chorób układu krążenia jest złożony. W badaniu UKPDS wykazano zmniejszenie wskaźników występowania zawału mięśnia sercowego podczas stosowania metforminy w niewielkich podgrupach otyłych pacjentów. Domniemany korzystny wpływ działania metforminy na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych sprawił, iż stała się ona lekiem pierwszego rzutu u chorych z cukrzycą typu 2. W badaniu UKPDS ani w pozostałych badaniach klinicznych nie wykazano jednak, by inny lek hipoglikemizujący stosowany w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym przyczyniał się do istotnego zmniejszenia liczby poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. W niedawno przeprowadzonej metaanalizie zasugerowano jednak, że intensywne obniżanie glikemii przy pomocy licznych hipoglikemizujących strategii terapeutycznych zmniejsza liczbę poważnych powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie zmniejsza umieralności. Niemniej jednak w sprawozdaniu obejmującym dane z 10-letniego okresu obserwacji klinicznej grupy z badania UKPDS przedstawiono hipotezę, iż wczesne intensywne leczenie hipoglikemizujące wpływa na wytworzenie efektu pamięci metabolicznej – istotnie obniżając liczbę powikłań sercowo-naczyniowych, ale z dużym opóźnieniem w długim okresie czasu. Wyniki niedawno przeprowadzonego badania ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), mającego na celu zbadanie wpływu intensywnej kontroli glikemii u osób z rozpoznaną cukrzycą typu 2 z grupy wysokiego ryzyka (przy założeniu dotyczącym uzyskania poziomu hemoglobiny glikowanej HbA_1c <6%), wzbudziły obawy, kiedy w grupie chorych stosujących intensywne leczenie hipoglikemizujące zaobserwowano wzrost występowania chorób układu krążenia. Badania ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) oraz VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) nie wykazały, aby intensywna kontrola glikemii miała wpływ korzystniejszy niż standardowa na wskaźniki występowania chorób układu krążenia.