Pacjent podróżujący w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Kompetencje Od kilkudziesięciu lat w Polsce działają trzy referencyjne ośrodki kliniczne chorób tropikalnych: w Gdyni, Poznaniu i Warszawie, w których pracuje wyszkolona kadra medyczna. Ośrodki te mają wieloletnie doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu chorób egzotycznych, zapewniony dostęp do najnowszych technologii diagnostycznych i niezbędnych leków oraz liczne kontakty z zagranicznymi instytutami. W wystarczającym stopniu zabezpieczają one potrzeby krajowe związane z leczeniem pacjentów wymagających hospitalizacji, służą konsultacjami i są zaangażowane w szkolenia przed- i podyplomowe. Od 2009 roku lekarze, którzy chcieliby się bliżej zająć opieką nad podróżującymi, mogą się ubiegać o certyfikat medycyny podróży (CTM – Certificate of Travel Medicine). Kadra lekarzy mających ten dokument tworzy się powoli. Ponieważ osoby ubiegające się o CTM muszą się wykazać odpowiednim zakresem wiedzy na temat medycyny podróży, przygotowanie do egzaminu (czy to indywidualne, czy na kursach doszkalających) ma w pewien sposób zrównoważyć braki nauczania przeddyplomowego w zakresie chorób tropikalnych i uzupełnić niedostateczne szkolenie podyplomowe w tym zakresie. Gabinety prywatne zajmujące się medycyną tropikalną reprezentują różny stopień kompetencji. Lekarze różnych specjalności, do których zgłaszają się pacjenci podróżujący, muszą umieć udzielić wstępnej pomocy medycznej oraz zróżnicować chorobę rodzimą i egzotyczną, a jeśli rozpoznanie i leczenie takiego chorego przekracza ich kompetencje, powinni go skierować do ośrodka specjalistycznego. Pacjent podróżujący W przypadku wielu osób (np. marynarzy, dyplomatów, przedstawicieli służb mundurowych i sportowców) podróże stanowią nieodłączny element pracy. Opiekę medyczną zapewnia im instytucja, która wysyła je za granicę. Może się jednak zdarzyć, że taka osoba zachoruje z dala od ośrodka macierzystego. Wtedy zwykle po udzieleniu jej wstępnej pomocy medycznej na miejscu dalszą opiekę powierza się instytucji delegującej. Często można się spotkać z opinią, że każda osoba wracająca z tropiku powinna być badana. W związku z dużą liczbą osób podróżujących zbiorowo trudno ją jednak wprowadzić w życie. W większości są to osoby młode, zdrowe, które wyjeżdżają masowo w zorganizowanych grupach do ośrodków o względnie dobrych warunkach sanitarnych, często na zasadzie okazji typu last minute, dlatego rzadko przed wyjazdem udają się do poradni medycyny podróży. Za zabezpieczenie ich zdrowia w dużej mierze odpowiadają biura podróży. Osoby te rzadko zwracają się o pomoc do ośrodków opieki zdrowia po powrocie, niemniej powinny wiedzieć, gdzie się zgłosić w razie wystąpienia niepokojących objawów, które mogą mieć związek z przebytą podróżą. Przeprowadzenie badania po powrocie z tropiku jest uzasadnione u pacjentów z chorobami układu krążenia, układu oddechowego, z cukrzycą, niedoborami immunologicznymi lub niestabilnością psychiczną. Badanie takie powinno być wykonane w tym samym ośrodku, którego lekarz wykluczał przeciwwskazania do wyjazdu. Należy pamiętać, że u tych pacjentów wcześniejsze chorobymogą się zaostrzyć w związku z dodatkowym wysiłkiem lub wrażeniami związanymi z podróżą, a niekoniecznie z powodu konkretnego egzotycznego czynnika etiologicznego. Z uwagi na znaczne ryzyko nabycia nietypowych chorób egzotycznych badanie warto także przeprowadzić u osób podróżujących indywidualnie, z plecakiem, w niekiedy trudno dostępne rejony świata. Często są to bowiem osoby mało zdyscyplinowane, szukające mocnych wrażeń i nieprzywykłe do dbania o zdrowie. Jeżeli przed wyjazdem skorzystały one z konsultacji lekarskiej lub specjalistycznej, po powrocie badania powinny być przeprowadzone w tym samym ośrodku, a w uzasadnionych przypadkach osoby te należy kierować bezpośrednio do klinik referencyjnych. Osobną grupą osób, które powinny zostać przebadane, są te, które w tropikach przebywały ponad 3 miesiące, np. misjonarze i pracownicy służb mundurowych, oraz imigranci z krajów rozwijających się. W badaniach wykonywanych po powrocie szczególną uwagę zwraca się na możliwość wystąpienia malarii, gruźlicy, zakażenia HIV, schistosomozy, strongyloidozy, świerzbu i pełzakowicy. Ryzyko związane z podróżą Każda podróż wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań. Przykładowo lot samolotem, zwłaszcza wielogodzinny, naraża podróżujących na komplikacje związane z zakrzepicą, a także sprzyja zakażeniu wirusami grypy i odry oraz prątkami gruźlicy. W czasie rekreacyjnych podróży statkami wielokrotnie zaś dochodzi do epidemii zakażeń pokarmowych. W środowisku o odmiennych warunkach sanitarnych i epidemiologicznych podróżujący są narażeni nie tylko na lokalne patogenne czynniki zakaźne, ale również na czynniki niezakaźne, takie jak: zmiana diety, inny klimat, duże nasłonecznienie, znaczna wysokość, brak poczucia bezpieczeństwa osobistego oraz szok kulturowy i zetknięcie się z biedą. W tropiku zwiększone jest też niebezpieczeństwo zarażenia się chorobami występującymi również u nas (np. gruźlica, HIV, wirusowe zapalenia wątroby) lub nabycia zakażenia, którego występowanie w Polsce znacznie się zmniejszyło (m.in. odra, choroba Heinego-Medina, błonica czy dur brzuszny). Istnieje duża różnica między listą chorób, które występują u podróżujących w czasie pobytu za granicą, a tych obserwowanych po powrocie.Wczasie pobytu dominują ostre biegunki, objawy nadmiernego nasłonecznienia lub choroba wysokościowa oraz reakcje alergiczne na ukłucia owadów i pewne składniki diety. Do najważniejszych i najczęstszych chorób obserwowanych po powrocie należą: gorączka, biegunki i zmiany skórne. Gorączki po powrocie z tropiku Gorączka występująca u pacjenta po powrocie z tropiku tylko w około 50% przypadków ma związek z pobytem za granicą. Gorączki egzotyczne dzieli się na: ogólnoustrojowe (35%), związane z ostrą biegunką (15%), objawami ze strony układu oddechowego (14%) oraz z zakażeniami kontrolowanymi przez szczepienia (WZW, dur brzuszny). Gorączki ogólnoustrojowe występują w przebiegu malarii (21%), dengi (6%), riketsjozy (2%) oraz zakażenia wywodzącego się z przewodu pokarmowego (2%). Nadal trudno określić tło etiologiczne około 22% przypadków gorączki. Sprawiają one duże problemy diagnostyczne, ponieważ nie poddają się próbom wykluczenia znanych patogenów. Przyjmuje się, że powodem gorączek o nieznanym podłożu mogą być trudne do rozpoznania zakażenia (30-40%), choroby nowotworowe (20-30%), choroby wielonarządowe, w tym kolagenozy, niektóre choroby autoimmunologiczne (10-15%) oraz inne, w tym granulomatozy, a także gorączki polekowe i emocjonalne. Pewnymi wskazówkami w rozpoznawaniu tła gorączki po pobycie w tropiku są: jej przebieg i tor gorączkowy oraz objawy towarzyszące. Na przykład gwałtowny początek wysokiej gorączki charakteryzuje dengę, ciągły przebieg występuje w zapaleniu płuc lub mózgowia, w durach i riketsjozach, przerywany – w malarii (nie zawsze), nawracający – w gruźlicy, gorączkach powrotnych, ziarnicy Hodgkina i brucelozie. Gorączka rzadko jest objawem występującym samoistnie. Gorączka z biegunką występuje w malarii (zwłaszcza u dzieci), durach, shigellozach, salmonellozach, wirusowych zapaleniach wątroby i powikłaniach pełzakowicy. Gorączka z hepatomegalią lub splenomegalią towarzyszy malarii, leiszmaniozie trzewnej, pełzakowicy pozajelitowej, boreliozie i brucelozie. Gorączka z limfadenopatią występuje w przebiegu dengi, trypanosomoz, filarioz, zakażenia HIV, leiszmanioz oraz dżumy. Gorączka z objawami neurologicznymi występuje w malarii mózgowej, trypanosomozie afrykańskiej, w durach i zapaleniach opon mózgowych. Gorączka ze zmianami skórnymi jest charakterystyczna dla dengi i innych zakażeń arbowirusowych, durów i riketsjoz, wstępnej fazy schistosomoz i trypanosomozy afrykańskiej, leptospiroz, zakażenia HIV i kiły oraz niektórych robaczyc. Gorączka z wysoką neutrofilią występuje w sepsie, ropniu pełzakowym wątroby, rumieniu guzowatym w trądzie i gorączkach powrotnych. Gorączki z neutropenią są charakterystyczne dla malarii, rozsianej gruźlicy, leiszmaniozy trzewnej i brucelozy. Malaria – zagrożeniem życia Po stwierdzeniu gorączki u pacjenta podróżującego, powracającego z terenów malarycznych, w pierwszej kolejności należy wykluczyć malarię! Malaria złośliwa wywołana przez P. falciparum, którą zbyt późno rozpoznano lub w ogóle nie rozpoznano, niejednokrotnie była w naszym kraju przyczyną zgonu i doprowadziła do kilku rozpraw sądowych o odszkodowanie. Polska od lat 60. XX w. jest wolna od rodzimej transmisji malarii (wyjąwszy sporadyczne przypadki przenoszenia jej od chorego poprzez skażoną krew), stąd prawie zawsze chorobę tę stwierdza się u osób podróżujących na tereny malaryczne.