Streszczenie
Od kilku lat proponuje się klasyfikację astmy w oparciu o podział na fenotypy. W 2006 r. Wenzel zaproponowała wyodrębnienie trzech grup fenotypów: klinicznych lub fizjologicznych, związanych z czynnikiem wyzwalającym i zapalnych. W skład poszczególnych grup fenotypów wchodziły bardzo liczne subfenotypy, które jednak trudno ściśle rozgraniczyć. Ten podział, chociaż bardzo interesujący, nie sprawdził się w codziennej praktyce. Poszczególne fenotypy nakładają się na siebie, a klasyfikacja nie jest przejrzysta. Od niedawna natomiast proponuje się wprowadzenie endotypów astmy. Fenotyp definiuje pojedyncza cecha podlegająca obserwacji, np. zespół objawów klinicznych, zmiany morfologiczne, czynnik wywołujący lub odpowiedź na leczenie. Endotyp natomiast opisuje odrębną jednostkę chorobową o zdefiniowanej etiologii i określonym patomechanizmie. W 2011 r. Lötvall i wsp. zaproponowali wyodrębnienie endotypów astmy na podstawie siedmiu charakterystycznych cech, tj.:
• objawów klinicznych
• biomarkerów
• fizjologii płuc
• genetyki
• histopatologii
• epidemiologii
• skuteczności określonego sposobu leczenia. Stwierdzenie w danej subpopulacji chorych na astmę co najmniej pięciu wspólnych cech charakterystycznych pozwala na wyodrębnienie endotypu astmy. Wadą tej klasyfikacji jest brak możliwości zakwalifikowania wielu pacjentów do jakiejś grupy. Można jednak przypuszczać, że w miarę postępu wiedzy takich osób będzie coraz mniej. Ważnym elementem historii naturalnej każdego endotypu astmy są zaostrzenia. Uważa się, że mogą one stanowić kliniczny wskaźnik ciężkości choroby, a przede wszystkim świadczyć o nasileniu procesu zapalnego. Leczenie zależy nie tylko od stopnia ciężkości, ale przede wszystkim od endotypu astmy. Astma alergiczna Interesującym przykłademjest endotyp astmy alergicznej. Ta postać choroby zaczyna się najczęściej w dzieciństwie, towarzyszą jej często inne choroby alergiczne, np. alergiczny nieżyt nosa lub atopowe zapalenie skóry. Jej patomechanizm jest bardzo dobrze poznany. Kluczową rolę odgrywają limfocyty Th2, a podstawowe znaczeniema kontakt ze swoistym alergenem, który powoduje reakcję astmatyczną i napływ komórek zapalnych. Często występuje również późna reakcja astmatyczna. Charakterystyczna jest zmienność przebiegu choroby i różnorodność stopni ciężkości. Opis przypadku: 25-letni mężczyzna, od wielu lat leczony z powodu alergicznego nieżytu nosa, zgłosił się do lekarza pod koniec czerwca z powodu pogorszenia stanu ogólnego. Od 3 tygodni odczuwał pogorszenie samopoczucia oraz nocne duszności z graniem w piersiach i uciskiem w klatce piersiowej, kichał, miał katar i objawy oczne (pieczenie i łzawienie). Podobne objawy występowały u niego w poprzednich latach, ale duszność była wówczas sporadyczna, o bardzo małym nasileniu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono nieznaczne wydłużenie wydechu oraz pojedyncze świsty. Badanie spirometryczne ujawniło cechy średniego stopnia niewydolności wentylacyjnej typu obturacyjnego, a próba rozkurczowa była dodatnia. W punktowych testach skórnych z alergenami wziewnymi uzyskano dodatnie odczyny na pyłki traw i zbóż.Do tej pory w leczeniu wykorzystywano tylko glikokortykosteroidy donosowe i leki przeciwhistaminowe. Nigdy nie stosowano swoistej immunoterapii. Komentarz: Obraz kliniczny pozwala na rozpoznanie zespołu alergicznego nieżytu nosa i astmy, nazywanego też „wspólną chorobą dróg oddechowych” (united airways disease). U osób uczulonych na pyłki traw objawy pojawiają się w sezonie pylenia i mogą być bardzo nasilone, szczególnie po dużej ekspozycji na alergen. Poza okresem pylenia pacjenci przeważnie nie mają żadnych istotnych dolegliwości. W przedstawionym przypadku konieczne jest rozpoczęcie leczenia astmy. Pacjent powinien otrzymać krótko i długo działające β2-mimetyki, wziewne glikokortykosteroidy, ewentualnie preparat złożony, zawierający wziewny glikokortykosteroid i długo działający β2-mimetyk. Alternatywną metodą jest terapia podtrzymująca i doraźna (SMART – single maintenance and reliever therapy) za pomocą preparatu złożonego zawierającego wziewny glikokortykosteroid i długo działający β2-mimetyk doraźnie i w stałej dawce. Jednocześnie pacjent powinien kontynuować przyjmowanie leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów donosowych. Można rozważyć kwalifikację do swoistej immunoterapii w przyszłości. Dyskusyjny jest czas stosowania leków przeciwastmatycznych. Należy odpowiednio zaplanować wizytę kontrolną, biorąc pod uwagę fakt, że najczęściej objawy nie występują poza sezonem pylenia. Po uzyskaniu trwałej poprawy można odstawić długo działający β2-mimetyk i zredukować dawkę wziewnego glikokortykosteroidu. W dalszej perspektywie ten ostatni będzie można odstawić z zaznaczeniem, że pacjent powinien rozpocząć leczenie w kolejnym roku jeszcze przed rozpoczęciem sezonu pylenia. Odrębny problem stanowią pacjenci z ciężką astmą alergiczną i wysokim stężeniem przeciwciał klasy IgE, u których nie udaje się uzyskać kontroli mimo zastosowania glikokortykosteroidów wziewnych w dużych dawkach czy podawanych doustnie, okresowo lub przewlekle. W takiej sytuacji korzystne efekty kliniczne, w tym zapobieganie zaostrzeniom, można uzyskać, stosując omalizumab – przeciwciało monoklonalne anty-IgE. Astma wczesnodziecięca Odrębny endotyp stanowi astma wczesnodziecięca, na którą choruje duża grupa dzieci. Rozpoznanie go jest stosunkowo trudne. Wiadomo, że u ok. 40% dzieci w 1. r.ż. występują nawracające świszczące zapalenia oskrzeli. Z tej grupy jedynie u ok. 1/3 dzieci utrzymują się objawy astmy w 6. r.ż. Astmę wczesnodziecięcą można rozpoznać na podstawie występowania ponad 3 epizodów świstów w pierwszych 3 latach życia oraz tzw. indeksu przewidywania astmy (asthma predictive index). Ten ostatni uwzględnia kryteria duże (atopowe zapalenie skóry, astma u rodziców, alergia wziewna) oraz małe (eozynofilia obwodowa >4%, świsty niezależne od zakażenia, alergia pokarmowa). Chorobę rozpoznaje się, jeśli spełnione są co najmniej 2 z 3 kryteriów dużych i 2 z 3 kryteriów małych. Badania epidemiologiczne wskazują, że u 65% dzieci spełniających te kryteria utrzymuje się astma w 6. r.ż. Opis przypadku: Rodzice zgłosili się z 5-letnią dziewczynką do lekarza z powodu zapaleń oskrzeli, nawracających średnio 3-4 razy w roku, bezskutecznie leczonych lekami przeciwbakteryjnymi. Przed tygodniem nastąpiło ponowne pogorszenie. Poprzednio w czasie zaostrzeń rodzice obserwowali u dziecka szybki, świszczący oddech. Poza okresami zaostrzeń dziewczynka czuła się dość dobrze, ale podczas zabawy musiała często odpoczywać z powodu uczucia ciężkości w klatce piersiowej, któremu towarzyszyły świsty. W 1. r.ż. rozpoznano u niej atopowe zapalenie skóry, obecnie w fazie remisji. Ojciec dziecka choruje na astmę. W badaniu przedmiotowym u pacjentki stwierdzono cechy obturacji. Punktowe testy skórne z alergenami wziewnymi były dodatnie na roztocze kurzu domowego. Komentarz: Obraz kliniczny pozwala rozpoznać astmę wczesnodziecięcą w okresie zaostrzenia. Konieczne jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. W takiej sytuacji lekami I rzutu powinny być krótko działające β2-mimetyki podawane z inhalatora ciśnieniowego przez spejser 4-6 razy na dobę. Alternatywę stanowi podawanie tych leków w nebulizacji. W przypadku braku poprawy wskazany jest doustny glikokortykosteroid: prednizon w dawce 1-2 mg/kg. Należy rozważyć hospitalizację pacjentki. Jeżeli uzyskano poprawę, można kontynuować leczenie domowe. Zaleca się przewlekłe stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów. Przez pewien czas leki te można stosować w nebulizacji. Ta metoda pozwala na podawanie dużych dawek i jest niezwykle przydatna do opanowania zaostrzeń. Nie powinna być ona jednak stosowana przewlekle ze względu na niepełną kontrolę nad podawaną dawką leku. Zastrzeżenie to dotyczy tradycyjnych nebulizatorów, pracujących w sposób ciągły, wytwarzających aerozol niezależnie od cyklu oddechowego pacjenta. Nowoczesne nebulizatory pozwalają na synchronizację podawania leku z wdechemi kontrolę nad dawką, nie są jednak powszechnie dostępne.
Dodaj do ulubionych