Zasady indywidualizacji terapii w przewlekłej niewydolności serca

Profilaktyka i leczenie przyczynowe Priorytetem powinno być zapobieganie rozwojowi niewydolności serca przez optymalne leczenie chorób będących jej przyczyną. Według klasyfikacji ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) występowanie chorób sprzyjających rozwojowi niewydolności serca uznawane jest za jej stadium IA. Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, cukrzycy i chorób nerek stanowi profilaktykę pierwotną niewydolności serca. Stopniowo narastające objawy charakterystyczne dla niewydolności serca, takie jak zmniejszenie tolerancji wysiłku lub duszność wysiłkowa, występują stosunkowo często u osób w podeszłym wieku, niemniej nie zawsze słusznie traktowane są jako naturalny przebieg starzenia się organizmu. Poza najczęstszymi chorobami prowadzącymi do niewydolności serca, czyli nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową, bardzo ważne jest wykluczenie innych jej przyczyn, w szczególności wad serca. Spośród wad zastawkowych serca największe znaczenie ma umiarkowana lub ciężka niedomykalność mitralna oraz istotne hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej. W razie ich występowania chorego należy skierować do kardiologa w celu dokładnej oceny wskazań i możliwości leczenia operacyjnego. Obawy przed zabiegiem najczęściej zgłaszają pacjenci w podeszłym wieku. W przypadku objawowego (bóle wieńcowe, utrata przytomności, zaburzenia rytmu), istotnego hemodynamicznie zwężenia zastawki aortalnej leczenie farmakologiczne jest jednak nieskuteczne, a rokowanie bez usunięcia zwężenia złe. Ryzyko zgonu okołooperacyjnego związane z izolowaną operacją wady zastawki aortalnej jest dość niskie i w większości ośrodków kardiochirurgicznych nie przekracza 3-4%, natomiast w przypadku izolowanej operacji zastawki mitralnej nieco większe, ale nie wyższe niż 3-9% w razie konieczności wymiany zastawki i nie wyższe niż 3% w razie naprawy zastawki. Ryzyko to wzrasta, jeśli konieczne jest jednoczasowe wykonanie zabiegów rewaskularyzacyjnych oraz u osób starszych lub z licznymi chorobami współistniejącymi. Dokładniejsze oszacowanie ryzyka operacyjnego jest możliwe na podstawie powszechnie stosowanego wskaźnika EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, http://www.euroscore.org/calc.html). W ostatnich latach u pacjentów z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej, u których ryzyko operacyjne jej wymiany było bardzo duże i których z tego powodu nie kwalifikowano do operacji,można rozważyć przezskórną implantację zastawki aortalnej. Od niedawna zabiegi te wykonywane są w kilku ośrodkach w Polsce. Kandydatami do takiego leczenia są chorzy z objawami z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej, u których ryzyko okołooperacyjne oszacowane na podstawie wskaźnika EuroSCORE wynosi >20%. W wybranych przypadkach, w szczególności u pacjentów z przemijającymi zaburzeniami kurczliwości wywołanymi niedokrwieniem mięśnia sercowego, leczenie interwencyjne (pomostowanie aortalno-wieńcowe, przezskórna plastyka tętnic wieńcowych) może doprowadzić do ustąpienia lub zmniejszenia objawów niewydolności serca. U niektórych chorych z objawami niewydolności serca możliwe jest usunięcie tętniaka lub akinetycznego obszaru mięśnia lewej komory z ewentualną plastyką operacyjną zastawki mitralnej. Bardzo ważnym elementem terapii przyczynowej jest wyleczenie chorób współistniejących, które często powodują zaostrzenie dolegliwości u pacjenta z dotychczas stabilnymi objawami niewydolności serca. Niewydolność serca z obniżoną lub zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory Objawy niewydolności serca mogą występować u pacjentów ze zmniejszoną kurczliwością lewej komory (za granicę przyjęto wartość frakcji wyrzutowej 45%) oraz u pacjentów z prawidłową lub nieznacznie obniżoną czynnością skurczową lewej komory, ale z objawami upośledzonej jej relaksacji lub napełniania. Jak wykazano w obserwacjach epidemiologicznych, rokowanie w obu grupach jest podobne i śmiertelność w rocznej obserwacji wynosi odpowiednio 26% v. 22%. Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową najczęściej towarzyszy takim chorobom, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby nerek, i jest bardziej typowa u osób w podeszłym wieku. W przeciwieństwie do pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową u chorych z objawami niewydolności z zachowaną frakcją wyrzutową w leczeniu częściej trzeba się kierować doświadczeniem niż szczegółowymi zaleceniami, co wynika z braku jednoznacznych dowodów z badań klinicznych. W związku z tym większość podanych dalej informacji na temat leczenia odnosi się do pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Czas włączenia leczenia Leczenie niewydolności serca powinno być wdrożone jak najwcześniej, tzn. już w okresie bezobjawowej lub skąpoobjawowej dysfunkcji lewej komory. Stosowanie inhibitorów ACE jest standardem w terapii choroby wieńcowej oraz niewydolności serca i powinno być rozpoczęte przy pewnym rozpoznaniu choroby wieńcowej, nawet jeśli objawy niewydolności serca nie występują. Przed wypisem pacjenta ze szpitala z rozpoznaniem niewydolności serca niezwykle ważne jest rozpoczęcie typowej terapii niewydolności serca, a szczególnie włączenie β-adrenolityków. Wdrożenie tych leków w okresie hospitalizacji powoduje, że w późniejszym okresie są one nadal przyjmowane przez pacjentów bez obaw i ich stosowanie kontynuuje lekarz stale opiekujący się pacjentem w warunkach ambulatoryjnych. Podstawy leczenia farmakologicznego przewlekłej niewydolności serca Lekami stosowanymi standardowo u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca są inhibitory ACE albo sartany i β-adrenolityki oraz antagoniści aldosteronu. W przypadku retencji płynów i w bardziej zaawansowanych stadiach niewydolności serca podaje się leki moczopędne. Istnieją silne dowody na to, że takie skojarzone leczenie zmniejsza umieralność, częstość hospitalizacji oraz nasilenie objawów klinicznych. Lekami wspomagającymi lub stosowanymi przy dodatkowych wskazaniach są statyny, glikozydy nasercowe, leki przeciwzakrzepowe, azotany czy też iwabradyna. Według wytycznych ESC (European Society of Cardiology) u pacjentów, u których rozpoczyna się terapię niewydolności serca, najpierw należy włączyć inhibitory ACE lub sartany, a po osiągnięciu ich optymalnej dawki β-adrenolityki. Jak wykazano w badaniu CIBIS III (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III), kolejność włączania tych leków nie ma istotnego znaczenia, ważne jest natomiast łączne stosowanie obu tych grup leków. Sposób osiągnięcia ich docelowego dawkowania powinien zależeć od profilu hemodynamicznego pacjenta – u chorych z tachykardią, np. z szybką czynnością komór w przebiegu migotania przedsionków, wskazane jest przede wszystkim osiągnięcie efektu terapeutycznego β-adrenolityku. Dzięki ponad 10-letniemu upowszechnianiu zasad nowoczesnego leczenia niewydolności serca większość pacjentów otrzymuje podstawowe leki składające się na kanon leczenia skurczowej niewydolności serca. Problemem pozostaje ich właściwe dawkowanie. W wytycznych europejskich i amerykańskich wskazano, że w dawkowaniu tych leków nie należy się kierować jedynie złagodzeniem objawów, lecz trzeba też dążyć do osiągnięcia maksymalnej zalecanej dawki, która jest tolerowana przez pacjenta. Zalecana indywidualizacja terapii nie powinna usprawiedliwiać obawy przed leczeniem, co jest szczególnie zauważalne w odniesieniu do podawanej dawki β-adrenolityku. Średnia dawka β-adrenolityku stosowana u pacjentów w dużych badaniach klinicznych, których wyniki stały się podstawą zaleceń dotyczących leczenia niewydolności serca, wynosiła dla bursztynianu metoprololu 159 mg/24 h (MERIT HF – Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure), bizoprololu 8,5 mg/24 h (CIBIS II), a karwedylolu 37,5 mg/24 h (pacjenci z ciężką niewydolnością serca z badania COPERNICUS – Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival). W badaniu SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure), w którym wzięły udział osoby w podeszłym wieku (średnia wieku 76 lat), stosowano nebiwolol w średniej dawce 7,7 mg. W Polsce pacjenci ze skurczową niewydolnością serca otrzymują zazwyczaj te leki w znacznie mniejszych dawkach, często bez wyraźnego powodu. Może to wynikać z nieuzasadnionej obawy przed zwiększaniem dawki leków pacjentom wypisywanym ze szpitala z ustalonym sposobem dawkowania leków oraz z trudności organizacyjnych związanych z zapewnieniem chorym stosunkowo częstych wizyt kontrolnych w okresie zwiększania dawki. W zalecanym schemacie zwiększania dawki β-adrenolityku leczenie rozpoczyna się od minimalnych dawek (bizoprolol 1,25 mg/1 × 24 h, bursztynian metoprololu 25 mg, karwedylol 2 × 3,125 mg lub nebiwolol 1 × 1,25 mg), a następnie w odstępie mniej więcej 2-4-tygodniowym zwiększa się je do dawek docelowych (bizoprolol 10 mg/1 × 24 h, bursztynian metoprololu 200 mg/1 × 24 h, karwedylol 25 lub 50 mg/2 × 24 g i nebiwolol 10 mg/1 × 24 h). Wyniki badania SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) wskazują, że iwabradyna może być cennym lekiem uzupełniającym u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca i rytmem zatokowym >70/min, szczególnie tych, u których nie można podawać pełnej dawki β-adrenolityku lub u których mimo zastosowania maksymalnej tolerowanej dawki utrzymuje się tachykardia. Według aktualnych wytycznych ESC zastosowanie antagonistów aldosteronu w małych dawkach (spironolakton, eplerenon) jest zalecane u chorych z objawami w III lub IV klasie skali NYHA (New York Heart Association), z frakcją wyrzutową lewej komory <35%, bez hiperkaliemii i istotnej niewydolności nerek (z wyjściowym stężeniem kreatyniny <2,5 mg/dl lub bez wzrostu stężenia kreatyniny w czasie leczenia >3,5 mg/dl). Niedawno opublikowane wyniki badania EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) wykazały, że leczenie eplerenonem zmniejsza umieralność i częstość hospitalizacji chorych w II klasie NYHA. Obserwacja ta zapewne wpłynie wkrótce na wyraźne rozszerzenie wskazań do leczenia eplerenonem chorych ze skurczową niewydolnością serca. W związku z tym należy zwrócić uwagę na konieczność uwzględnienia przeciwwskazań i środków ostrożności związanych z leczeniem antagonistami aldosteronu. Należy pamiętać, że do badania EMPHASIS nie włączano pacjentów z przesączaniem kłębuszkowym <30 ml/min oraz stężeniem potasu >5,0mEq/l, a stężenie kreatyniny i potasu w surowicy było monitorowane regularnie.