Gorzka pigułka

60-letni mężczyzna zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu trwającego od miesiąca zmęczenia oraz coraz częstszego oddawania moczu, oddawania moczu w nocy i narastającego pragnienia w ostatnim tygodniu. Wcześniej rozpoznano u niego stan przedcukrzycowy, sądził zatem, że obecne objawy są wyrazem progresji zmian w kierunku cukrzycy. Poza tym nie stwierdzał zmian w stanie swego zdrowia. Nie skarżył się na dyzurię, parcie naglące, niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego podczas mikcji, konieczność napięcia mięśni brzucha w celu rozpoczęcia mikcji, gorączkę, dreszcze, bóle stawów ani wysypkę. Obawy pacjenta o progresję stanu przedcukrzycowego do jawnej cukrzycy są uzasadnione. Zwiększone stężenie glukozy w osoczu może spowodować diurezę osmotyczną, gdy znaczne ilości przesączanej glukozy przekraczają zdolność resorpcyjną bliższych cewek nerkowych. Należy wyjaśnić przyczynę częstomoczu oraz ustalić, czy pacjent często oddawał mocz w niewielkich ilościach, co jest typowe dla zaburzeń dolnych dróg moczowych, czy był to wielomocz, dla którego charakterystyczne jest wydalanie dużych objętości moczu. Mężczyzna nie zgłaszał żadnych objawów typowych dla zakażenia ani innych nieprawidłowości ze strony dróg moczowych. Nasilone pragnienie, na które wskazywało picie zwiększonej ilości płynów, mogło być reakcją fizjologiczną (np. na zaburzenia psychiczne, uszkodzenie mózgu lub stosowanie leków powodujących suchość błony śluzowej jamy ustnej) albo pojawiło się z innych przyczyn (takich jak hiperosmolalność lub odwodnienie). Nykturia była skutkiem powstawania dużej objętości moczu z jakiejkolwiek przyczyny i mogła odzwierciedlać zwiększenie się objętości wewnątrznaczyniowej po przyjęciu pozycji leżącej w nocy, gdy pewna objętość krwi zgromadzona w kończynach dolnych powraca do krążenia. W przebiegu choroby nerek może nastąpić utrata zdolności zagęszczania moczu w nocy. Wśród danych z wywiadu uwagę zwracały: niepokój, depresja, hipercholesterolemia, uczulenia sezonowe, hipogonadyzm oraz choroba refluksowa przełyku. Pacjent przed trzema miesiącami przebył zakażenie górnych dróg oddechowych, z powodu którego był leczony azytromycyną przez 5 dni. W ostatnim roku był badany z powodu tachykardii występującej w spoczynku. Stwierdzono wówczas prawidłowe stężenie tyreotropiny, prawidłowy wynik próby wysiłkowej, a koronarografia nie wykazała choroby wieńcowej. Mężczyzna stale przyjmował kwas acetylosalicylowy (z uwagi na jego kardioprotekcyjne działanie), diazepam, wenlafaksynę, atorwastatynę, omeprazol, budezonit, dziurawiec oraz stosował żel z testosteronem. Był żonaty, pracował jako nauczyciel w szkole pomaturalnej. Nie palił tytoniu, codziennie wypijał dwie filiżanki kawy, a każdego wieczoru dwie szklanki whisky (wierzył w jej kardioprotekcyjne działanie). Matka pacjenta zmarła w wieku 96 lat, ojciec zaś w wieku 50 lat z powodu niedokrwiennej niewydolności serca. Troje rodzeństwa przebyło zawał mięśnia sercowego. Podczas wywiadu ważne jest zgromadzenie wszelkich danych na temat stosowanych leków przepisanych przez lekarzy oraz środków dostępnych bez recepty, w tym leków będących w wolnym obrocie, witamin, preparatów ziołowych i innych suplementów diety. Na przykład dziurawiec ma działanie cholinolityczne, powodując tachykardię i suchość w jamie ustnej, zatem jego stosowanie mogło się przyczynić do odczuwania nadmiernego pragnienia. Alkohol etylowy zwiększa hipotoniczne wydalanie moczu na drodze hamowania wydzielania wazopresyny. Napoje zawierające kofeinę również mogą nieznacznie zwiększać diurezę i przyspieszać akcję serca. Przedsionkowe tachyarytmie mogą być związane ze zwiększonym uwalnianiem peptydów natriuretycznych. Podczas badania przedmiotowego pacjent sprawiał wrażenie niespokojnego. Temperatura ciała wynosiła 98,9°F (37,2°C), tętno było regularne i wynosiło 110/min, a ciśnienie tętnicze krwi 138/90 mmHg, niezależnie od pozycji ciała. W badaniu serca, płuc, jamy brzusznej, gruczołu krokowego, tarczycy oraz skóry nie stwierdzono odchyleń od normy. Nie stwierdzono tkliwości okolic lędźwiowych. Wynik próby gwajakolowej na krew utajoną w stolcu był ujemny. Stężenie glukozy we krwi pobranej z palca wyniosło 101 mg/dl (5,6 mmol/l), stężenie sodu 140 mmol/l, potasu 4,4 mmol/l (17 mg/dl), chlorków 103 mmol/l, wodorowęglanów 27 mmol/l, azotu mocznikowego we krwi 44 mg/dl (16 mmol/l), a kreatyniny 3,1 mg/dl (274 µmol/l). Przed 9 miesiącami wyjściowe stężenie kreatyniny wynosiło 1,1 mg/dl (97 µmol/l). Liczba krwinek białych wyniosła 10 400/mm³, wartość hematokrytu 46,2%, a liczba płytek krwi 308 000/mm³. Wyniki badania ogólnego moczu były następujące: ciężar właściwy 1008, pH 7,5, nie stwierdzono obecności glukozy ani białka, w osadzie moczu w dużym polu widzenia występowało 10-15 krwinek czerwonych i 5-9 krwinek białych, nie wykryto natomiast złuszczonych komórek nabłonka ani bakterii. Prawidłowe stężenie glukozy we krwi i niewystępowanie jej w moczu świadczą o tym, że objawy, z powodu których pacjent zgłosił się do lekarza, nie były wywołane przez cukrzycę. Zwiększenie stężeń azotu mocznikowego oraz kreatyniny we krwi, w porównaniu z jej wcześniejszym stężeniem, przemawiają za uszkodzeniem nerek. Rozważając przyczyny powstałej niedawno niewydolności nerek, należy uwzględnić: upośledzenie drożności dróg moczowych, cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, w tym poinfekcyjne, zapalenie naczyń przebiegające z występowaniem przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibody) i nefropatię IgA, nefropatię wałeczkową w przebiegu szpiczaka mnogiego oraz choroby mikronaczyń, takie jak mikroangiopatia zakrzepowa. Wielomocz sugeruje raczej zaburzenia reabsorpcji wody w cewkach nerkowych niż chorobę kłębuszków nerkowych. Upośledzenie drożności dróg moczowych może powodować uszkodzenie nerek przebiegające ze skąpomoczem, wydalaniem prawidłowej objętościmoczu lub wielomoczem, a rozpoznaje się je na podstawie badania ultrasonograficznego układu moczowego. Ropomocz i krwiomocz świadczą o toczącym się procesie zapalnym. W moczu należy szukać wałeczków z krwinek białych i krwinek czerwonych, których występowanie może przemawiać za rozpoznaniem ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek lub kłębuszkowego zapalenia nerek, aczkolwiek ich nieodnalezienie nie wyklucza choroby miąższu nerek. Barwienie metodą Giemsy osadu moczu uzyskanego po odwirowaniu w cytowirówce cytospin u chorych na ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek ujawnia obecność limfocytów, komórek plazmatycznych i granulocytów kwasochłonnych. Należy wykonać rozmaz krwinek białych w próbce krwi obwodowej, ponieważ ostremu cewkowo-śródmiąższowemu zapaleniu nerek często towarzyszy obwodowa eozynofilia. Nadal nie można wykluczyć zakażenia dróg moczowych, ale nie może ono być jedyną przyczyną niewydolności nerek. W przebiegu ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek może nastąpić upośledzenie zagęszczania moczu, wielomocz, ropomocz i krwiomocz. Natomiast ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek zwykle towarzyszą skąpomocz, zagęszczenie moczu, występowanie dysmorficznych krwinek czerwonych oraz wałeczków z krwinek czerwonych w osadzie moczu. Żadnego z tych objawów nie obserwowano u pacjenta, którego przypadek jest omawiany. Choroby autoimmunologiczne, takie jak zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty lub choroba nerek przebiegająca z ANCA, mogą wywoływać objawy choroby miąższu nerek, kłębuszków nerkowych lub obu tych zaburzeń. Pacjent nie zgłaszał objawów sugerujących rozpoznanie uogólnionego zapalenia naczyń ani tocznia rumieniowatego, takich jak wysypka, bóle stawów lub choroby płuc. W celu rozpoznania lub wykluczenia szpiczaka mnogiego należy zlecić wykonanie elektroforezy białek surowicy. Chociaż wałeczki białkowe powstające w przebiegu szpiczaka mnogiego mogą spowodować uszkodzenie nerek ze skąpomoczem, odkładanie się długich łańcuchów w cewkach nerkowych prowadzi do uszkodzenia nerek z wielomoczem. Przyczyną nagłej niewydolności nerek bywa też choroba miażdżycowo-zatorowa, występująca np. po koronarografii serca, ale wówczas ujawnia się ona wkrótce po zabiegu, tymczasem u pacjenta, którego przypadek jest omawiany, procedurę tę przeprowadzono przed kilkoma miesiącami. Rozpoznanie mikroangiopatii zakrzepowej jest mało prawdopodobne z uwagi na niewystępowanie małopłytkowości ani hemolizy. Pacjent przyjmował wszystkie wymienione wyżej leki od wielu lat. Wyjątkiem był omeprazol stosowany od 2 miesięcy i krótkotrwałe leczenie azytromycyną. Poza zgłaszanymi wcześniej lekami mężczyzna nie stosował leków dostępnych bez recepty ani preparatów ziołowych. W następnym dniu po zgłoszeniu się pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy powtórzono badania laboratoryjne. Stężenie azotu mocznikowego we krwi wynosiło 47 mg/dl (17 mmol/l), a stężenie kreatyniny 3,6 mg/dl (318 µmol/l). W wykonanym automatycznie rozmazie krwinek białych granulocyty obojętnochłonne stanowiły 77,3%, limfocyty 12,8%, granulocyty kwasochłonne 4,9%, monocyty 4,4%, a granulocyty zasadochłonne 0,6%. W osadzie moczu nie stwierdzono wałeczków ani granulocytów kwasochłonnych. Wyniki elektroforezy białek surowicy ani moczu nie wykazały piku odpowiadającego białku monoklonalnemu. Wyniki badań w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych, ANCA, przeciwciał przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i streptolizynie O nie odbiegały od normy. Podczas badania ultrasonograficznego stwierdzono prawidłową wielkość nerek bez cech wodonercza. Prawidłowa wielkość nerek w obrazie ultrasonograficznym jest typowa dla ostrego lub podostrego przebiegu choroby, a nieuwidocznienie wodonercza pozwala wykluczyć przeszkodę w odpływie moczu. Ujemne wyniki badań w kierunku markerów serologicznych ułatwiają wykluczenie choroby autoimmunologicznej, a prawidłowe wyniki elektroforezy białek surowicy i moczu – szpiczaka mnogiego. Zatem obraz kliniczny najbardziej przemawia za rozpoznaniem ostrego cewkowo-środmiąższowego zapalenia nerek. Wprawdzie rozwojowi tej choroby na tle alergicznym towarzyszą zwykle gorączka, wysypka, eozynofilia oraz występowanie granulocytów kwasochłonnych w moczu, ale objawy te nie są powszechne. Ostre cewkowo-środmiąższowe zapalenie nerek może się pojawić w wyniku stosowania niektórych leków, w tym zarówno azytromycyny, jak i omeprazolu, które pacjent ostatnio przyjmował. Wykazano też związek tej choroby ze stosowaniem pewnych leków ziołowych. Biorąc pod uwagę obserwowane u pacjenta stałe zwiększanie się stężenia kreatyniny, najbardziej wskazane byłoby ustalenie rozpoznania histopatologicznego na podstawie badania tkanki pobranej drogą przezskórnej biopsji nerki.