Streszczenie
Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe w prewencji pierwotnej i wtórnej powikłań zakrzepowo-zatorowych stosują około 4 mln Amerykanów. W miarę starzenia się populacji można oczekiwać zwiększania liczby pacjentów leczonych dożywotnio warfaryną, która domomentu zaaprobowania pod koniec ubiegłego roku przez amerykańską Food and Drug Administration dabigatranu była jedynym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym dostępnym w Stanach Zjednoczonych. Leczenie pacjentów warfaryną stanowi wyzwanie dla lekarzy rodzinnych.Warfaryna jest znana zarówno z wąskiego wskaźnika terapeutycznego, jak i z licznych interakcji z innymi lekami oraz z żywnością. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom leczonym warfaryną konieczne jest częste i dokładne monitorowanie przebiegu leczenia. Jednym ze sposobów zmniejszenia zagrożeń związanych ze stosowaniem warfaryny jest większe zaangażowanie pacjentów w leczenie. W tym celu w niniejszym artykule przedstawiono wskazówki oraz narzędzia dla lekarzy i pacjentów dotyczące leczenia, a także omówiono niektóre podstawowe środki ostrożności. Leczenie warfaryną: jak zadbać o bezpieczeństwo? Warfarynę, antagonistę witaminy K, stosuje się w celu zapobiegania zatorowości w krążeniu systemowym u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, migotaniem przedsionków oraz wrodzonymi lub nabytymi trombofiliami, jako uzupełniającą metodę zapobiegania zatorowości w krążeniu systemowym u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także w celu zmniejszenia ryzyka ponownego zawału mięśnia sercowego oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ze względu na małe, ale realne ryzyko (1-2% rocznie) ciężkiego krwawienia w związku ze stosowaniem warfaryny leczenie to powinno być jednak rozpoczynane tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści jednoznacznie przeważają nad ryzykiem. Ważnym przeciwwskazaniem do leczenia warfaryną jest wczesny okres ciąży. Ten lek przeciwzakrzepowy działa teratogennie, wywołując zniekształcenia twarzy (zapadnięcie nasady nosa) i szkieletu (chondrodysplazja punktowa), drgawki u noworodków oraz poronienia samoistne. Jeżeli kobieta w pierwszym trymestrze ciąży wymaga leczenia przeciwzakrzepowego, zamiast warfaryny należy stosować heparynę drobnocząsteczkową. Warfaryna nie jest również zalecana w drugim i trzecim trymestrze ciąży, ponieważ stosowanie antagonistów witaminy K zwiększa ryzyko poronień, wad strukturalnych płodu i innych niepomyślnych wyników ciąży. Nie zaleca się też stosowania warfaryny u kobiet, które planują zajście w ciążę. Warfaryna jest również przeciwwskazana u pacjentów, u których ryzyko poważnego krwawienia przeważa nad korzyściami. Do czynników ryzyka krwawienia związanego ze stosowaniem warfaryny należą niewydolność nerek oraz jednoczesne leczenie antyagregacyjne, a lekarze mogą wykorzystywać opublikowane kliniczne skale predykcyjne do przewidywania ryzyka krwawienia. Rozważania dotyczące dawkowania Gdy rozpoczyna się leczenie warfaryną, należy zadbać o to, aby stężenia terapeutyczne zostały osiągnięte w odpowiednim czasie, a ryzyko uzyskania zbyt dużych (supraterapeutycznych) oraz zbyt małych (subterapeutycznych) wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) czasu protrombinowego – czyli odpowiednio ≥4,0 i <2,0 – zostało zminimalizowane. Do czynników, które należy brać pod uwagę, ustalając początkową dawkę warfaryny, należą parametry swoiste dla danego pacjenta, takie jak wiek, wzrost i masa ciała, a także inne stosowane leki oraz choroby współistniejące. Starszy wiek, płeć żeńska oraz mały wskaźnik masy ciała wskazują na potrzebę zastosowania mniejszej dawki. W internecie dostępnych jest wiele kalkulatorów dawkowania, które mogą pomóc klinicystom w oszacowaniu dawki terapeutycznej u pacjentów, u których rozpoczyna się leczenie warfaryną. Na zapotrzebowanie na warfarynę wpływa również czynność tarczycy. Niedoczynność tarczycy powoduje, że pacjenci słabiej reagują na warfarynę, natomiast nadczynność tarczycy zwiększa przeciwzakrzepowe działanie tego leku. Zaproponowano kilka mechanizmów, które wyjaśniałyby ten efekt, w tym zmiany szybkości biodegradacji czynników krzepnięcia oraz zmiany metabolizmu warfaryny. Częstotliwość monitorowania
U pacjentów ambulatoryjnych, niezależnie od początkowej dawki warfaryny, INR należy kontrolować co najmniej 2-3 razy w tygodniu przez pierwsze 7-10 dni leczenia lub do czasu uzyskania stabilnych wartości (w warunkach szpitalnych INR monitoruje się zwykle codziennie, aż do czasu gdy przez ≥2 dni wartości utrzymują się w przedziale terapeutycznym. Docelowy zakres wartości INR różni się w zależności od wskaźników klinicznych, ale u większości pacjentów wynosi 2-3, a u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca 2,5-3,5. Po uzyskaniu stabilnych wartości INR odstęp między kolejnymi oznaczeniami można zwiększyć nawet do 4 tygodni, chociaż dane wskazują, że częstsze monitorowanie prowadzi do zwiększenia odsetka czasu, w którym INR mieści się w przedziale terapeutycznym. Jeżeli konieczne są modyfikacje dawkowania, cykl częstszego monitorowania należy powtórzyć aż do momentu ponownego uzyskania stabilnych wartości INR. Korzyści z zaangażowania pacjentów w leczenie Pacjenci otrzymujący warfarynę mogą być monitorowani kilkoma metodami: 1) przez lekarza POZ; 2) w ramach specjalistycznych programów leczenia przeciwzakrzepowego z udziałem lekarzy, farmaceutów lub pielęgniarek; 3) pacjent może też samodzielnie oznaczać INR za pomocą przenośnego urządzenia, które umożliwia monitorowanie tego parametru, i w porozumieniu z lekarzem modyfikować w pewnych granicach dawkowanie leku przeciwzakrzepowego. W wielu retrospektywnych badaniach bez randomizacji stwierdzono lepsze wyniki leczenia u tych pacjentów, u których było ono prowadzone w ramach specjalistycznych programów leczenia przeciwzakrzepowego, a nie przez samych lekarzy POZ lub specjalistów. Wykazano, że w porównaniu ze zwykłym leczeniem specjalistyczne programy leczenia przeciwzakrzepowego umożliwiają znaczne zwiększenie odsetka czasu, w którym INR mieści się w przedziale terapeutycznym, co ogranicza występowanie krwawień i zakrzepicy w następstwie zbyt intensywnego lub subterapeutycznego leczenia. Samodzielne monitorowanie INR i podejmowanie decyzji terapeutycznych przez pacjentów – o ile są odpowiednio przeszkoleni – przynosi podobne korzyści: ułatwia częstsze monitorowanie i zwiększa możliwości wpływu pacjentów na leczenie, a także może poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Stwierdzono, że u osób, które stosują przenośne urządzenia do monitorowania INR i same modyfikują leczenie, zwiększa się odsetek czasu, w którym INR mieści się w przedziale terapeutycznym, a częstość występowania poważnych krwawień i zakrzepicy jest mniejsza niż wśród pacjentów leczonych w zwykły sposób. W niedawnym badaniu THINRS (Home INR Study) przypisano losowo 2922 pacjentów do cotygodniowego samodzielnego oznaczania INR lub comiesięcznych oznaczeń w ośrodku, w którym funkcjonuje wyspecjalizowany system leczenia przeciwzakrzepowego. Badanie potwierdziło, że większość pacjentów leczonych warfaryną jest w stanie samodzielnie oznaczać INR, a cotygodniowe monitorowanie w domu jest równie bezpieczne i skuteczne jak wysokiej jakości oznaczenia w przychodni.
Dodaj do ulubionych