Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń odżywiania się w podstawowej opiece zdrowotnej

Zapotrzebowanie na opiekę medyczną nad osobami cierpiącymi na zaburzenia odżywiania się jest duże, a koszty hospitalizacji pacjentów wciąż rosną. U co najmniej połowy dorosłych osób cierpiących na zaburzenia odżywiania się choroba została rozpoznana przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Mimo że lekarze ci odgrywają ważną rolę w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń odżywiania, często nie są oni w tym zakresie odpowiednio wyszkoleni, dlatego zazwyczaj stwierdzają wystąpienie zaburzeń odżywiania dopiero wtedy, gdy konsekwencje zdrowotne, zarówno somatyczne, jak i psychiczne, są już zaawansowane. W artykule omówiono podstawowe zaburzenia odżywiania się, takie jak anoreksja (AN – anorexia nervosa), bulimia (BN– bulimia nervosa), zespół kompulsyjnego objadania się (BED– binge-eating disorder), zespół jedzenia nocnego (NES – night-eating syndrome) i tzw. zaburzenia odżywiania nieokreślone w inny sposób (EDNOS – eating disorder not otherwise specified), spotykane u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Opisano objawy przedmiotowe i podmiotowe poszczególnych zaburzeń, zaprezentowano testy przesiewowe umożliwiające ich rozpoznanie oraz metody farmakologicznego i psychosocjologicznego leczenia. W medycznych bazach danych (MEDLINE i PubMed) wyszukaliśmy artykuły dotyczące badań nad zaburzeniami odżywiania się, opublikowane między 1 stycznia 1983 r. a 30 września 2009 r., w których pojawiły się takie słowa kluczowe, jak: anoreksja (anorexia nervosa), bulimia (bulimia nervosa), zaburzenia odżywiania się (eating disorders), zaburzenia odżywiania nieokreślone w inny sposób (eating disorders not otherwise specified), kompulsyjne objadanie się (binge eating), zespół kompulsyjnego objadania się (binge eating disorder), zespół jedzenia nocnego (night-eating syndrome). Dodatkowo dokonaliśmy przeglądu bibliografii zamieszczonej we wcześniej wyszukanych publikacjach. Anoreksja Anoreksja, inaczej jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa), występuje z częstością około 0,5-1%, przy czym jest najczęstsza w grupie dorastających dziewcząt orazmłodych kobiet. Charakterystycznymi cechami tego zaburzenia jest nieprawidłowo niska masa ciała (co najmniej 15% poniżej należnej), strach przed przybraniem na wadze oraz nadmierne skoncentrowanie uwagi na swoim wyglądzie i wadze. Mimo że brak miesiączki (utrata trzech następujących po sobie cykli menstruacyjnych) jest obecnie objawem wymaganym do rozpoznania anoreksji, jego istotność nie jest do końca pewna. W związku z tym grupa robocza pracująca nad kryteriami diagnostycznymi zaburzeń odżywiania się, które mają być opublikowane w najnowszym wydaniu „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) (wydanie piąte), poważnie rozważa usunięcie tego objawu jako koniecznego do rozpoznania anoreksji. Wyróżniamy dwa typy anoreksji: typ restrykcyjny i typ bulimiczny z przejadaniem się/prowokowaniem wymiotów (binge-eating/purging subtype). Pacjenci z anoreksją, którzy stale ograniczają liczbę przyjmowanych kalorii i rzadko objadają się, a potem prowokują wymioty, powinni być zaklasyfikowani do typu restrykcyjnego, ci natomiast, którzy regularnie się objadają lub prowokują wymioty, aby zapobiec przybywaniu na wadze, do typu bulimicznego. Wielu pacjentów z rozpoznaną anoreksją typu restrykcyjnego w końcu będzie miało problem z objadaniem się, a u co najmniej jednej trzeciej spośród tych pacjentów rozwinie się bulimia. Przejście z anoreksji restrykcyjnej do anoreksji typu bulimicznego lub bulimii zazwyczaj następuje w trakcie 5 pierwszych lat choroby. U kobiet, u których z anoreksji rozwinęła się bulimia, często znów powraca anoreksja. Skuteczność leczenia anoreksji jest słaba, zaledwie 35-85% pacjentów wraca do zdrowia, a rekonwalescencja trwa od 57 do 79 miesięcy. Anoreksja jest nie tylko zaburzeniem, które może przerodzić się w stan przewlekły, ale również jednym z najpoważniejszych zaburzeń psychicznych. Chorzy są narażeni na różne zaburzenia somatyczne będące skutkiem poważnej utraty masy ciała oraz współwystępujących zaburzeń psychicznych, które mogą być przyczyną śmierci, głównie w wyniku samobójstwa. Anoreksji często towarzyszy depresja, wynikająca z małej liczby kalorii przyjmowanych z pożywieniem i niskiej masy ciała, która zazwyczaj ustępuje po ponownym odżywieniu. Często występują napady lękowe, które zazwyczaj poprzedzają rozwój choroby. Wyniszczeni pacjenci wymagają natychmiastowej opieki medycznej. Należy wnikliwie obserwować ich pod kątem ewentualnego odwodnienia organizmu, zaburzeń gospodarki elektrolitowej, zaburzeń czynności nerek, arytmii oraz zespołu ponownego odżywienia. Hipomagnezemia może być przyczyną hipokaliemii, która nie ustaje pomimo uzupełnienia potasu. U pacjentów z zaburzeniami odżywiania, szczególnie tych, którzy prowokują wymioty, najbardziej powszechną formą zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej jest zasadowica. Nagłe pojawienie się hipofosfatemii po rozpoczęciu prawidłowego odżywiania się może być zwiastunem zespołu ponownego odżywienia, charakteryzującego się nagłymi zmianami w gospodarce wodnej i elektrolitowej z hipomagnezemią, hipokaliemią, rozstrzeniami żołądka i znacznymi obrzękami. Co prawda zdarza się to stosunkowo rzadko, ale zespół ponownego odżywienia może być przyczyną wystąpienia majaczenia, arytmii, śpiączki i zgonu. W początkowej fazie leczenia stopniowe przywracanie prawidłowego odżywiania pacjenta z ciężkim niedożywieniem może zapobiec zespołowi ponownego odżywienia. Uzupełnianie niedoborów fosforu należy rozpocząć wcześnie, a jego stężenie powinno być utrzymane powyżej 3,0 mg/dl (aby zamienić jednostki na mmol/l, należy wynik pomnożyć przez 0,323). U pacjentów z anoreksją należy codziennie kontrolować stężenie fosforu, magnezu, potasu oraz innych elektrolitów w surowicy i w razie nieprawidłowości rozpocząć leczenie. Niezwłoczne leczenie należy podjąć również w przypadku pacjentów o masie ciała stanowiącej <70% prawidłowej lub gdy niskiej masie ciała towarzyszy bradykardia, hipotonia, hipoglikemia, hipokaliemia lub hipofosfatemia. Przewlekły negatywny wpływ anoreksji na zdrowie somatyczne pacjentów jest dobrze poznany. Ponieważ choroba dotyka przede wszystkim kobiety w okresie rozwoju szczytowej masy kostnej,możemieć poważny wpływ na układ kostny. Chociaż powszechnie przepisuje się kobietom z anoreksją leki zawierające estrogeny, głównie doustne, które miałyby zahamować ubytek masy kostnej, to jednak jest mało dowodów na skuteczność ich działania. Uważa się także, że mogą one negatywnie wpływać na kobiety chore na anoreksję. Kiedy tylko pod wpływem przyjmowania estrogenów dojdzie do przywrócenia cyklu menstruacyjnego, jest to sygnałem powrotu do odpowiedniej masy ciała i motywacja chorego do przybierania na wadze spada. Choć takie działanie nie zostało w sposób systematyczny przebadane, wytyczne dotyczące leczenia anoreksji wskazują na konieczność stosowania multidyscyplinarnego podejścia, na które składa się pomoc medyczna, zmiana diety oraz psychoterapia. Wartość danych pochodzących z przeglądu piśmiennictwa dotyczącego anoreksji jest ograniczona ze względu na małą liczebność grup pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych oraz brak badań prowadzonych z randomizacją. Przeprowadzona niedawno metaanaliza opublikowanych do tej pory prac pokazała, że żaden model psychoterapii nie ma przewagi w leczeniu anoreksji nad innymi. Dowiedziono jednak, że w przypadku dzieci i nastolatków, które wcześnie zachorowały na anoreksję i u których historia choroby jest względnie krótka, w leczeniu zaburzeń odżywiania się najlepsze rezultaty przynosi terapia rodzinna. Takie podejście zakłada objęcie rodziny specjalną formą terapii, a także pomoc rodziny w leczeniu chorego. Chociaż selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) są często przepisywane chorym cierpiącym na anoreksję, to w badaniach z kontrolą placebo nie stwierdzono, aby leki te wpływały na proces przybierania na wadze, przyspieszały proces wychodzenia z zaburzeń odżywiania się lub pomagały w leczeniu psychologicznych problemów zdrowotnych. Co więcej, nie stwierdzono znaczących różnic w czasie, po którym następował nawrót choroby u pacjentów z anoreksją, którzy wrócili do prawidłowej masy ciała, między tymi, którzy przyjmowali fluoksetynę, a tymi, którzy otrzymywali placebo.