Streszczenie
1. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego należało:
a. Wykonać oznaczenie przeciwciał w kierunku boreliozy metodą ELISA
b. Wykonać test Western blot
c. Rozpoznać rumień wędrujący i zastosować leczenie przeciwbakteryjne
d. Rozpoznać odczyn po ukłuciu przez kleszcza i zastosować leki przeciwhistaminowe
e. Rozpoznać przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn Rumień wędrujący pojawia się najczęściej po 1-3 tygodniach od ukłucia przez kleszcza. Na początku powstaje plamka lub grudka, która powiększa się obwodowo. Często obserwuje się przejaśnienie w środku. Rumień wędrujący ma średnicę ponad 5 cm. Mogą mu towarzyszyć inne objawy: gorączka, bóle głowy, powiększenie węzłów chłonnych, bóle kostno-stawowe. Rozpoznanie opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym oraz możliwej ekspozycji na pokłucie przez kleszcze (pobyt na terenie endemicznym boreliozy z Lyme). Wielu pacjentów nie pamięta pokłucia przez kleszcze, stąd obraz kliniczny jest najistotniejszy. Badania serologiczne wykonuje się tylko w postaciach nietypowych lub w przypadku rumieni mnogich, dopiero po upływie co najmniej 2 tygodni (optymalnie 3-4 tygodnie) od pojawienia się zmiany (czas potrzebny na wytworzenie przeciwciał). Wcześniej rozpoczęte leczenie przeciwbakteryjne może opóźnić wytworzenie przeciwciał do 8 tygodni. Odczyn hiperergiczny pojawia się niemal natychmiast po ukłuciu, jego średnica nie przekracza 5 cm, nie ma centralnego przejaśnienia. Ponadto zmiana szybko ustępuje, przy czym towarzyszy jej świąd. Właściwym postępowaniem po rozpoznaniu rumienia wędrującego jest rozpoczęcie leczenia przeciwbakteryjnego doksycykliną w dawce 2 × 100 mg lub amoksycyliną w dawce 3 × 500 mg przez 14-21 dni. W przypadku nadwrażliwości na wymienione antybiotyki można stosować azytromycynę 1 x 500 mg przez 7-10 dni lub klarytromycynę 2 x 500 mg przez 14-21 dni. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn objawia się czerwoną lub sinoczerwoną zmianą, najczęściej na skórze dystalnych części kończyn. Pojawia się kilka do kilkunastu lat po zakażeniu krętkiem Borrelia burgdorferi. Jest to przewlekła, długotrwała, postępująca postać boreliozy. Leczenie przeciwbakteryjne azytromycyną rozpoczęto u pacjentki dopiero po miesiącu od pojawienia się rumienia i kontynuowano przez 9 dni. Miesiąc po zakończonej terapii wystąpił ból kończyny dolnej prawej. Parametry stanu zapalnego w surowicy utrzymywały się w granicach normy (CRP 2,5mg/dl, OB 10mm po 1 h). Pacjentka była konsultowana przez lekarza ortopedę – rozpoznano zespół rwy kulszowej. Zdjęcie RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego uwidoczniło obecność miernie nasilonych zmian zwyrodnieniowych. W badaniu kręgosłupa metodą rezonasu magnetycznego (MRI) nie wykryto nieprawidłowości. W tym czasie stosowano leki z grupy NLPZ podawane domięśniowo i doustnie. Postępowanie to okazało się nieskuteczne. Przy przyjęciu do kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono jedynie prawostronnie dodatni objaw Mackiewicza. Pacjentka nie gorączkowała, nie stwierdzono objawów oponowych. 2. Uwzględniając dotychczasowy przebieg choroby, najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:
a. Rwa udowa
b. Kleszczowe zapalenie mózgu
c. Borelioza
d. Nadtwardówkowe przerzuty nowotworowe powodujące ucisk rdzenia kręgowego
e. Mnogie ropnie mięśni pośladka i uda Na podstawie dolegliwości bólowych ze strony prawej kończyny dolnej i dodatniego objawu Mackiewicza rozpoznano rwę udową. Przeciwko temu rozpoznaniu świadczy jednak brak cech dyskopatii i jedynie miernie nasilone zmiany zwyrodnieniowe w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, a także brak poprawy po zastosowaniu leków z grupy NLPZ. Okres wylęgania kleszczowego zapalenia mózgu wynosi od 4 do 28 dni. Charakterystyczny jest dwufazowy przebieg choroby. Pierwsza faza, trwająca średnio 4 dni (1-8 dni), charakteryzuje się nagłym początkiem, grypopodobnymi objawami, gorączką, bólami głowy, nudnościami i wymiotami. Zwykle po średnio 8 (1-33) dniach dobrego samopoczucia występuje druga faza – neurologiczna, z gorączką do 40°C, bólami głowy, nudnościami, wymiotami i objawami oponowymi. W zależności od obrazu klinicznego wyróżnia się zapalenie: opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, mózgu i rdzenia kręgowego, oraz mózgu i korzeni nerwowych. Ostatnia wymieniona forma może dawać objawy przypominające rwę kulszową. U 5% chorych na nowotwory złośliwe mogą wystąpić przerzuty do rdzenia kręgowego, powodując jego ucisk (najczęściej nowotwory gruczołu krokowego, piersi i płuc). Przerzuty nowotworowe lokalizują się najczęściej w odcinku piersiowym kręgosłupa (60%), w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (30%), rzadziej zaś w odcinku szyjnym (10%). W przedstawionym przypadku guz kanału kręgowego należy wykluczyć ze względu na dobry stan ogólny pacjentki, prawidłowe parametry stanu zapalnego (OB, CRP) oraz brak zmian w obrębie kanału kręgowego w badaniu MRI kręgosłupa. Ropień mięśni pośladka i uda można podejrzewać ze względu na otrzymywane przez pacjentkę wstrzyknięcia domięśniowe (NLPZ). Przeciwko temu rozpoznaniu przemawia brak gorączki, miejscowego odczynu zapalnego, bolesności palpacyjnej, niskie OB i CRP , brak leukocytozy. Borelioza wywołana przez krętka B. burgdorferi jest chorobą, która może być przyczyną objawów ze strony wielu układów. Zajęcie układu nerwowego może nastąpić tuż po zakażeniu, po kilku miesiącach, a nawet po kilku latach od ukłucia przez kleszcza. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje u 5-15% chorych w pierwszych miesiącach po zakażeniu. Współistnienie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz zespołu korzeniowego nazywane jest zespołem Bannwartha. Może w nim dominować zespół korzeniowy przy niewielkich objawach oponowych lub ich braku, jak w przedstawionym przypadku, dlatego chorzy są leczeni ambulatoryjnie bez ustalenia właściwego rozpoznania. W opisanym przypadku pacjentka w wywiadzie podawała ukłucie przez kleszcza i wystąpienie rumienia wędrującego, co mogło nasuwać podejrzenie boreliozy jako przyczyny zgłaszanych dolegliwości. W trakcie hospitalizacji wykonano badania serologiczne w kierunku B. burgdorferi, w których wykryto przeciwciała w obu klasach (IgM 44 BB j./ml, IgG 63 BB j./ml). Wynik potwierdzono testem Western blot. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało zmiany zapalne (cytoza 11 kom/mm3, w tym limfocyty 93%, podwyższone stężenie białka 84,3 mg/dl).
Dodaj do ulubionych