Słodka przyczyna bólu brzucha

25-letnia kobieta zgłosiła się do swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu bólu brzucha. Pacjentka od 6 miesięcy odczuwała dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha. Opisywała stały ucisk bez związku z przyjmowanymi pokarmami, któremu okresowo towarzyszyły nudności i wymioty. Nie zgłaszała zmiany zabarwienia moczu ani stolca, obecności krwi w stolcu czy smolistych stolców, dysfagii, jadłowstrętu, powiększenia obwodu brzucha, uczucia szybkiej sytości podczas posiłków ani zmiany masy ciała. Negowała również senność, męczliwość, świąd skóry, żółtaczkę, nocne poty, gorączkę, łatwe siniaczenie się oraz krwawienia. Właściwe scharakteryzowanie bólu brzucha jest pierwszym krokiem do poznania jego przyczyny. Należy pytać o umiejscowienie bólu, jego charakter, czas trwania, związek z posiłkami, promieniowanie oraz objawy towarzyszące. Pacjentka opisywała ból jako ucisk w prawym górnym kwadrancie brzucha niezwiązany z posiłkami; taka charakterystyka zmniejsza prawdopodobieństwo, że jego przyczyną są choroby pęcherzyka żółciowego lub jelit. Dyspepsja jest częstym powodem bólu brzucha, ale na ogół występuje okresowo i wiąże się z rodzajem diety. Ból odczuwany jako ucisk występuje często w przypadku rozciągnięcia torebki wątroby, co nasuwa przypuszczenie, że przyczyną dyskomfortu odczuwanego przez pacjentkę jest schorzenie wątroby. Wywiad dotyczący chorób przebytych ujawnił, że pacjentka choruje na cukrzycę typu 1, która została rozpoznana w dzieciństwie i była powikłana kilkoma epizodami kwasicy ketonowej, niedoczynność tarczycy, łuszczycę oraz padaczkę, a także młodzieńczą postać reumatoidalnego zapalenia stawów, którą rozpoznano, gdy pacjentka miała 18 miesięcy, po wystąpieniu u niej zapalenia prawego stawu skokowego i obuocznego zapalenia błony naczyniowej. Rozwój fizyczny przebiegał prawidłowo, mimo że zapalenie stawów objęło w końcu oba stawy skokowe i kolanowe. Pacjentka była w przeszłości leczona naproksenem, metotreksatem i glikokortykosteroidami. Obecne leczenie obejmowało karbamazepinę, metotreksat, lewotyroksynę oraz insulinę. Łączna dawka metotreksatu wynosiła 1,3 g. Pacjentka nie stosowała leków dostępnych bez recepty ani preparatów ziołowych. Pracowała jako pielęgniarka, była niezamężna i nie miała dzieci. Paliła siedem papierosów dziennie od 10 lat. Twierdziła, że nie pije alkoholu i nie stosuje nielegalnych substancji psychoaktywnych, nie miała w przeszłości przetaczanej krwi ani zawodowej ekspozycji na krew, nie miała też wykonywanych tatuaży. Nie była aktywna seksualnie, a wywiad w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową był ujemny. W wywiadzie rodzinnym nie było cukrzycy, zapalenia stawów, chorób autoimmunologicznych ani chorób wątroby. Nieswoiste objawy występujące u pacjentki mogłyby wynikać z zapalenia błony śluzowej żołądka lub upośledzenia motoryki żołądka, jednak wywiady przemawiają za wątrobową przyczyną dyskomfortu w jamie brzusznej. Biorąc pod uwagę wcześniejsze epizody kwasicy ketonowej, u pacjentki można podejrzewać złą kontrolę cukrzycy, co mogło doprowadzić do stłuszczeniowego zapalenia wątroby, a następnie hepatomegalii. Nudności i wymioty mogłyby być związane z upośledzeniem motoryki żołądka wywołanym przez cukrzycę lub z zapaleniem wątroby. Pacjentka mogła też mieć autoimmunologiczne zapalenie wątroby, które jest bardziej prawdopodobne ze względu na płeć oraz występowanie innych schorzeń o podłożu autoimmunologicznym, w tym cukrzycy typu 1, młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów oraz niedoczynności tarczycy. Możliwe jest również zapalenie wątroby wywołane przez czynniki toksyczne (toxin-induced hepatitis), w tym przypadku przez stosowane przez pacjentkę leki: metotreksat, karbamazepinę, glikokortykosteroidy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne; pacjentka nie podawała spożywania alkoholu. Oprócz pracy w zawodzie pielęgniarki nie ma innych oczywistych czynników ryzyka wirusowego zapalenia wątroby. Wywiad rodzinny w kierunku chorób wątroby jest negatywny, co zmniejsza możliwość występowania u pacjentki dziedzicznej choroby, takiej jak hemochromatoza, choroba Wilsona lub niedobór α₁-antytrypsyny. Podczas badania przedmiotowego stwierdzono, że kobieta jest szczupła, w dobrym stanie ogólnym i nie występuje u niej żółtaczka. Nie miała gorączki, tętno wynosiło 109/min, ciśnienie tętnicze 122/90 mmHg, masa ciała 46 kg, a wzrost 152 cm. Żyły szyjne nie były nadmiernie wypełnione. W badaniu serca i płuc nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. Brzuch był niepowiększony i miękki, a perystaltyka prawidłowa. Palpacyjnie stwierdzono niewielką tkliwość w prawym górnym kwadrancie, bez objawu Blumberga ani obrony mięśniowej. Objaw Murphy’ego był ujemny. Wątroba była wyczuwalna palpacyjnie 3-4 cm poniżej łuku żebrowego, a jej wymiar w linii środkowoobojczykowej wyniósł 14 cm. Brzeg wątroby był gładki. Śledziona nie była wyczuwalna palpacyjnie, nie stwierdzono również wodobrzusza. Badanie skóry wykazało łuszczące się blaszki w obrębie owłosionej skóry głowy, na uszach oraz wyprostnych powierzchniach kończyn górnych i dolnych. Nie było zmian pęcherzykowych, rumienia dłoni, obrzęków kończyn dolnych ani pajączków naczyniowych. W badaniu neurologicznym, obejmującym ocenę stanu psychicznego, nie stwierdzono nieprawidłowości. Badanie przedmiotowe ujawniło powiększenie wątroby bez cech powiększenia śledziony, co zmniejsza prawdopodobieństwo, że u pacjentki występuje ciężkie nadciśnienie wrotne spowodowane marskością wątroby lub procesem naciekowym (które są częstymi przyczynami powiększenia wątroby i śledziony). Powiększenie wątroby spowodowane zastojem krwi również jest mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę prawidłowy stan układu krążenia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie sodu 137 mmol/l, potasu 4,1 mmol/l, chlorków 97 mmol/l, wodorowęglanów 31 mmol/l, azotu mocznikowego 29 mg/dl (10,4 mmol/l), kreatyniny 0,6 mg/dl (53,0 μmol/l) oraz glukozy 217 mg/dl (12 mmol/l). Aktywność aminotransferazy alaninowej wynosiła 443 j./l (norma 7-52 j./l), aminotransferazy asparaginianowej 218 j./l (norma 9-30 j./l), a fosfatazy alkalicznej 145 j./l (norma 38-118 j./l). Stężenie bilirubiny całkowitej wynosiło 0,5 mg/dl (8,6 μmol/l), białka całkowitego 7,4 mg/dl, albumin 4,4 g/dl, a globulin 3,0 g/dl. Aktywności amylazy i lipazy były prawidłowe. Liczba krwinek białych wynosiła 6630 w mm3, a ich wzór odsetkowy był prawidłowy. Hematokryt wynosił 38,5%, średnia objętość krwinki 110 fl, rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (RDW– red-cell distribution width) 14,6%, a liczba płytek krwi 383 tys./mm³. Stężenia witaminy B₁₂ i kwasu foliowego były prawidłowe. INR wynosił 0,9. Najistotniejszą nieprawidłowością jest zwiększona aktywność enzymów wątrobowych. Stwierdzono również zwiększoną średnią objętość krwinki, zwiększony stosunek stężenia azotu mocznika do kreatyniny we krwi oraz hiperglikemię. Rozpoznanie różnicowe obejmuje w tej sytuacji częste przyczyny przewlekłego uszkodzenia wątroby: polekowe zapalenie wątroby, wirusowe zapalenie wątroby oraz dziedziczną chorobę z przeładowania żelazem (hemochromatozę). Należy również brać pod uwagę niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, a w szczególności jej podtyp – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, w którym gromadzeniu się tłuszczów towarzyszą cechy innego rodzaju uszkodzenia wątroby, w tym zapalenia i włóknienia. Biorąc pod uwagę schorzenia o podłożu autoimmunologicznym w wywiadzie, możliwe jest również autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Ze względu na występowanie cukrzycy typu 1 należy rozważyć też nabyte zaburzenia gromadzenia glikogenu. Do rzadszych przyczyn zapalenia i powiększenia wątroby należą choroby tarczycy, celiakia, zespół Budda-Chiariego oraz choroby spichrzeniowe wątroby, takie jak amyloidoza, sarkoidoza i choroba Gauchera.