Specjalizacja, podspecjalizacja i podpodspecjalizacja w chorobach wewnętrznych

Historia specjalizacji

Od niemal dwóch wieków specjalizacja jest dowodem postępu naukowego w medycynie. W związku z obchodami stulecia wydania raportu Flexnera, fundamentalnego dzieła, dużo uwagi poświęcono apelowi jego autora o przeprowadzenie reformy edukacji przyszłych lekarzy. U podłoża tego wezwania do kształcenia opartego w większym stopniu na badaniach leżały: zwiększenie znaczenia konsensusu naukowego w medycynie allopatycznej oraz coraz dokładniejsza wiedza na temat fizjologii i biochemii, a co za tym idzie lepsze zrozumienie chorób człowieka. Wynikiem tego poszukiwania wiedzy i doświadczenia stała się jeszcze węższa specjalizacja. Artykuły opublikowane w NEJM w 1936 i 1950 r. określiły uruchomienie procedury certyfikowania przez rady medyczne, czyli nadawania specjalizacji przez uprawnione do tego organizacje pozarządowe, mianem „genialnego posunięcia”, pozwalającego przedstawicielom środowiska lekarskiego, niezależnie od rządu, na kontrolę „niebezpieczeństw związanych ze specjalizowaniem się. Autorzy najbardziej obawiali się niewykwalifikowanych lekarzy uważających się za specjalistów. Szczególny niepokój budziło reklamowanie przez lekarzy własnych usług, co wówczas uznawano za nieetyczne.

Podczas gdy naukowcy zajmujący się medycyną poświęcali energię intelektualną na zrozumienie coraz węższych obszarów tematycznych, ogólni lekarze praktycy stawali się specjalistami, poświęcając część lub cały czas na pracę w tych dziedzinach. Pierwszą  specjalizacją medyczną, która w 1917 r. utworzyła własną radę oceniającą i nadającą uprawnienia specjalisty, była okulistyka. Zachęcone rozwojem optometrii jako odrębnej dyscypliny American Medical Association i American Ophthalmological Society powołały niezależną radę specjalistów. Jej zadaniem było opracowanie standardów pozwalających na uznanie lekarzy, których wiedza i umiejętności wskazywały na specjalistyczne doświadczenie w rozpoznaniu i leczeniu chorób oczu, za specjalistów w tej dziedzinie.

W 1933 r. przedstawiciele czterech specjalizacji utworzyli federację nazwaną ABMS. Do 1935 r. organizacja ta skupiała już przedstawicieli 10 specjalizacji. W 1936 r. dodano do niej ABIM. Do lat siedemdziesiątych minionego wieku uznano już 20 specjalizacji podstawowych, w tym główne specjalizacje zabiegowe: ortopedyczną, urologiczną, neurochirurgiczną, chirurgię plastyczną oraz chirurgię jelita grubego i odbytnicy. Medycyna wewnętrzna utrzymała ujednolicony wymóg szkolenia w ogólnej dziedzinie chorób wewnętrznych, ale w tym samym czasie podzieliła się na podspecjalizacje, inaczej zwane specjalizacjami szczegółowymi. W latach czterdziestych XX w. ABIM zaakceptowała powstanie kolejnych czterech podspecjalizacji, a dalszych sześciu w latach siedemdziesiątych. Od tamtej pory do listy dodano 10 kolejnych podspecjalizacji. Niektóre z nich powstają w procesie podziału dużych specjalizacji szczegółowych, takich jak kardiologia i pulmonologia, podczas gdy inne, w tym medycyna snu, medycyna sportowa i geriatria, obejmują wiele dyscyplin. W tych przypadkach możliwe są różne ścieżki kształcenia prowadzące do uzyskania tego samego tytułu specjalisty przyznawanego przez odrębne rady.

Przez dziesięciolecia niektóre autorytety niepokoiła postępująca fragmentaryzacja opieki medycznej. Osoby te twierdziły, że może ona doprowadzić wręcz do deprecjacji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych, a przecież jego rolę w dobrej opiece nad pacjentami uważano za zasadniczą. Wraz z pojawianiem się kolejnych specjalizacji rosły obawy o to, że zasięg praktyki ogólnej będzie zbyt ograniczony i stanie się dla rezydentów nieatrakcyjną opcją. Obawy te doprowadziły do stworzenia w 1969 r. nowej specjalizacji – lekarza medycyny rodzinnej. Apelowano też o wzmocnienie znaczenia szeroko pojętej medycyny ogólnej i dostarczenie nowych kadr dla ogólnej medycyny wewnętrznej. W tym samym czasie inne autorytety medyczne twierdziły, że powstawanie nowych specjalizacji wzmacnia znaczenie medycyny wewnętrznej.

Współczesne nurty wiodące w tworzeniu nowych specjalizacji

Dziś stajemy się świadkami ponownego zainteresowania tworzeniem nowych specjalizacji, a jednocześnie rosnących obaw dotyczących malejącej roli i liczby lekarzy zajmujących się opieką podstawową. Jakie są współczesne potrzeby? Czy dostarczają argumentów przemawiających za wartością nowych specjalizacji? Czy przewyższają one obawy związane z kosztami, fragmentaryzacją i dodatkowymi obowiązkami nakładanymi na lekarzy? Jakie czynniki skłaniają do podjęcia decyzji?

Podobnie jak w przeszłości powstawanie nowych specjalizacji szczegółowych to wynik głównie postępu nauk biomedycznych. Na przykład specjalizacja w zaawansowanej niewydolności serca i transplantologii wątroby to dwa przykłady podspecjalizacji wynikających z potrzeby rozszerzenia opieki medycznej na okres przed i po przeszczepieniu. W przypadku kardiologii chodzi o opiekę nad chorymi, u których zastosowano urządzenia wszczepialne. Stworzenie tych podspecjalizacji odzwierciedla opinię, że istnieją określone grupy pacjentów, którzy odniosą korzyści z dostępu do lekarzy o wysoce specjalistycznej wiedzy i umiejętnościach pozyskanych podczas dodatkowych szkoleń, posiadających tytuł specjalisty, czyli wiedzę i umiejętności wykraczające poza te odpowiadające kardiologii ogólnej czy gastroenterologii. W przypadku tych specjalizacji trzeciego stopnia (które można nazwać podpodspecjalizacjami) lekarze nimi  się parający, aby zachować biegłość, muszą mieć pod opieką dużą liczbę pacjentów, zatem zwykle pracują w ośrodkach referencyjnych. Przyznawanie certyfikatów w tych podpodspecjalizacjach ograniczone jest do lekarzy, którzy przeszli szkolenie w ramach specjalizacji obejmującej dany układ narządowy, i ten wymóg należy utrzymać. Z kolei dyscypliny takie jak geriatria, medycyna paliatywna i medycyna szpitalna powstają raczej ze względu na zapotrzebowanie kliniczne, organizacyjne lub konieczność zapewnienia opieki niż ekspertyzę naukową i techniczną obejmującą dany układ narządowy. Wiele nowych i powstających specjalizacji szczegółowych dotyczy szeregu dziedzin: na przykład medycyna snu obejmuje sześć różnych specjalizacji, a podspecjalizację dotyczącą medycyny paliatywnej uzyskać można w 10 różnych specjalizacjach pierwszego stopnia. Oczekujemy, że również informatyka medyczna przekraczać będzie granice wielu dziedzin specjalistycznych.

Zapotrzebowanie na tytuły specjalisty nadawane przez odpowiednie rady po części jest inicjatywą samych lekarzy. Większość ankietowanych odpowiada, że powodem, dla którego chcieli uzyskać bądź odnowić uprawnienia specjalisty, był „wizerunek profesjonalny”. Wszystkie propozycje dotyczące stworzenia nowych podspecjalizacji początkowo napływały ze stowarzyszeń skupionych wokół danej specjalizacji, często z poparciem organizacji pacjentów. Dziś, w czasach rosnących wymagań dotyczących podwyższania standardów i większej przejrzystości, firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne i szpitale także poszukują sposobów na udowodnienie, że lekarze mają wiedzę i umiejętności niezbędne do uzyskania zaufania chorych. Dyplom specjalisty wydany przez uprawnioną do tego radę jest jednym z kryteriów często wykorzystywanych w tym celu. Niektóre organizacje zdrowotne, zatrudniające lekarzy oraz grupy medyczne, przy zatrudnianiu lekarzy wymagają posiadania tytułu specjalisty nadanego przez odpowiednią organizację.