Najczęstsze problemy otolaryngologiczne u pacjentów w wieku podeszłym

Zaburzenia słuchu W wieku podeszłym występuje niedosłuch zwany głuchotą starczą (presbyacusis), który jest następstwem zmian części odbiorczej narządu słuchu powstających w przebiegu starzenia się organizmu, bez udziału szkodliwych czynników zewnętrznych. Presbyacusis definiuje się jako naturalny ubytek słuchu postępujący wraz z wiekiem, spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi w uchu wewnętrznym. Problem upośledzenia słuchu postępującego wraz z wiekiem jest niedoceniany, pomimo że znajduje się na czwartym miejscu wśród powodów porad ambulatoryjnych w USA, zaraz po chorobach układu kostno-stawowego, nadciśnieniu tętniczymi chorobach serca. Proces starzenia się narządu słuchu u człowieka rozpoczyna się po ukończeniu 30. roku życia. Szacuje się, że upośledzenie słuchu w wieku podeszłym dotyczy około 25% osób w wieku 65-74 lat i około 60-70% osób powyżej 75 lat. Szybkość narastania ubytku słuchu zależy od wieku. U osób poniżej 55. roku życia wynosi ok. 3 dB na 10 lat, a u osób po 55. roku życia ok. 9 dB na 10 lat. Należy pamiętać, że przebieg powstawania niedosłuchu jest zmienny osobniczo. Zależy od ogólnego stanu zdrowia, współistniejących chorób oraz przyjmowanych leków. Najprawdopodobniej do zaburzeń słuchu dochodzi w wyniku zmian zanikowych w obrębie struktur ucha wewnętrznego, w zwoju spiralnym i nerwie ślimakowym oraz w ośrodkach i drogach słuchowych ośrodkowego układu nerwowego. Trudno podać jedną przyczynę powstawania zaburzeń słuchu. Najczęściej jest to proces złożony, na który składa się zmniejszenie liczby komórek zmysłowych i podporowych narządu Cortiego, zmniejszenie elastyczności błony podstawnej, zmiany inwolucyjne i degeneracyjne w prążku naczyniowym (stria vascularis), zmniejszenie liczby naczyń, pogrubienie ścian naczyń, zwężenie i zarastanie ich światła, zmniejszenie liczby komórek nerwowych i włókien, ich ścieńczenie oraz demielinizacja w nerwie ślimakowym. Ocenia się, że upośledzenie słuchu w wieku podeszłym jest spowodowane nawarstwianiem kostnymw obrębie dna przewodu słuchowego wewnętrznego wskutek fizjologicznego rozrostu kości w tym wieku. Prowadzi to do mechanicznego zaciskania włókien i zaniku nerwu ślimakowego. Poza zmianami w obwodowej części narządu słuchu podobne zmiany obserwowano w ośrodkach i włóknach ośrodków i dróg słuchowych wmózgu. Wcześniejsze zaburzenia słuchu związane z wiekiem stwierdza się u osób narażonych na długotrwałą ekspozycję na rozpowszechnione czynniki ryzyka, takie jak niewłaściwe odżywianie się, palenie tytoniu, oddziaływanie stresu psychicznego i fizycznego, nadciśnienie tętnicze i zakażenia. Podkreśla się, że hiperlipidemia może być czynnikiem powodującym nasilenie presbyacusis. Szczególną uwagę zwraca się na udział zaburzeń lipidowych, a zwłaszcza podwyższonego stężenia triglicerydów i cholesterolu w surowicy w powstawaniu zmian w uchu wewnętrznym. Wiele danych wskazuje na to, że do niedosłuchu mogą usposabiać pewne uwarunkowania genetyczne. U osób, u których stwierdzano nasilone zjawisko presbyacusis, częściej wykrywano swoistą delecję mitochondrialną (del mtDNA4977) w niektórych partiach mózgu. Istnieją również doniesienia świadczące o tym, że upośledzenie słuchu związane z wiekiem może zależeć od mutacji w genie Ah1 lub innych, zlokalizowanych na chromosomach autosomalnych. W zależności od umiejscowienia zmian wstecznych wyróżnia się trzy zasadnicze postacie głuchoty starczej:
1. Ślimakowa
• zmiany zwyrodnieniowe i inwolucyjne w nabłonku zmysłowym narządu Cortiego (postać najczęstsza)
• zmiany zanikowo-degeneracyjne w prążku naczyniowym (rzadziej)
• stwardnienie i zwiększenie sztywności błony podstawnej.
2. Nerwowa
• zmiany degeneracyjne dotyczą głównie komórek i włókien nerwu słuchowego.
3. Centralna
• zmiany inwolucyjne obecne w ośrodkach i drogach słuchowych mózgu. Na podstawie czynników patogenetycznych wyróżnia się cztery postacie presbyacusis: czuciową, nerwową, metaboliczną i mechaniczną. Możemy podejrzewać presbyacusis, gdy wraz z wiekiem obserwujemy stopniowe, obustronne, symetryczne osłabienie słuchu, początkowo dla tonów wysokich, a następnie dotyczące innych częstotliwości. Dochodzi wtedy do upośledzenia słyszenia mowy, zwłaszcza prowadzonej w hałasie lub przez kilka osób równocześnie. Mogą pojawiać się szumy uszne, szczególnie dokuczliwe w ciszy. Pomiary progu słyszenia w audiometrii tonalnej wykazują czuciowo-nerwowy ubytek słuchu, z reguły symetryczny, nie występuje rezerwa ślimakowa. Najwcześniej występują zmiany dotyczące tonów wysokich, o częstotliwości powyżej 4000 Hz, później dla tonów średnich, najpóźniej dla tonów poniżej 1000 Hz. Obserwuje się pogorszenie dyskryminacji mowy ocenianej w audiometrii mowy, dodatnią próbę wyrównania głośności, tympanogram typu A, próg odruchu z mięśnia strzemiączkowego na tony czyste poniżej 70 dB SL. W badaniach audiometrią odpowiedzi elektrycznych zaznaczony jest wydłużony czas utajenia dla fali V w granicach od 0,5 do 1 ms. Nie ma możliwości przyczynowego leczenia presbyacusis. Niezmiernie ważne jest leczenie zaburzeń metabolicznych, w tym cukrzycy, chorób tarczycy, nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości i chorób układu krążenia, które mogą mieć wpływ na nasilanie się zmian w uchu wewnętrznym. Pewną rolę może odgrywać podawanie witamin E, A, B, PP, kwasu foliowego, leków neuroprotekcyjnych i poprawiających krążenie mózgowe oraz suplementacja mikroelementów. Jednakże po leczeniu farmakologicznym nie należy spodziewać się wielkich sukcesów. Inną możliwością poprawy słuchu u osób z presbyacusis jest stosowanie aparatów słuchowych, które wzmacniają dźwięk docierający do ucha wewnętrznego. Aparat słuchowy powinien skompensować ubytek słuchu pacjenta, zatem sygnał dźwiękowy na wyjściu aparatu powinien być dopasowany do resztek słuchowych pacjenta. Szeroka gama tych urządzeń pozwala na poprawę słyszenia u osób ze średnio zaawansowanymi zmianami słuchu. Wybór aparatu słuchowego uwarunkowany jest względami anatomicznymi, estetycznymi i sprawnością manualną pacjenta, a także jego możliwościami finansowymi. Osoby noszące okulary mogą mieć aparat słuchowy zamontowany w okularach. Można w nich przenosić sygnał akustyczny drogą powietrzną lub kostną. Dostępne są aparaty analogowe i cyfrowe. Rozwój technik cyfrowych pozwolił na miniaturyzację, polepszenie właściwości oraz wprowadzenie do użytku urządzeń wielokanałowych i wieloprogramowych. Kolejnym rozwiązaniem są aparaty zakotwiczone w kości, w których zastosowano przewodnictwo kostne BAHA (Bone Anchored Hearing Aid). Na dobry wynik stosowania aparatu słuchowego wpływa prawidłowa kwalifikacja pacjenta oraz indywidualny dobór aparatu pod nadzorem protetyka lub audiologa. U osób z obustronnym głębokim niedosłuchem, u których zastosowanie aparatów słuchowych nie przyniosło poprawy, należy rozważyć wykorzystanie implantu ślimakowego. Implant ślimakowy jest elektroniczną protezą słuchu, która zastępuje uszkodzony narząd receptorowy ślimaka. Zasada działania systemu implantu ślimakowego polega na odpowiedniej stymulacji elektrycznej zakończeń nerwu słuchowego w celu wzbudzenia w nim potencjałów czynnościowych. Funkcja komórek słuchowych zastępowana jest stymulacją elektryczną, co pozwala na ominięcie uszkodzonego ucha wewnętrznego.