44-letni mężczyzna z dusznością, ogólnym osłabieniem i parestezjami

W badaniu przedmiotowym ciśnienie tętnicze wynosiło 101/58 mmHg, tętno było miarowe – 86/min. Pacjent był dobrze odżywiony, prawidłowo zorientowany w czasie i przestrzeni, nie miał gorączki. Zwracała uwagę bladość skóry. W badaniu palpacyjnym szyja była niebolesna, o prawidłowej ruchomości i sile mięśniowej, nie stwierdzono szmeru nad tętnicami szyjnymi. Twardówki, tarczyca i węzły chłonne nie wykazywały odchyleń od normy. Tony serca były prawidłowe, nie stwierdzono szmerów, rytmu cwałowego i tarcia osierdzia. Nad polami płucnymi nie wykazano patologicznych zjawisk osłuchowych. W badaniu palpacyjnym brzuch był miękki, niebolesny, nie stwierdzono patologicznych oporów ani powiększenia wątroby i śledziony. W badaniu neurologicznym nie zaobserwowano odchyleń w zakresie czynności nerwów czaszkowych II-XII, stwierdzono natomiast obustronne upośledzenie dyskryminacji czuciowej w obrębie opuszek palców rąk. Objaw Tinela [parestezja w obrębie palców unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy występująca podczas opukiwania tego nerwu na wysokości kanału nadgarstka – przyp. tłum.] i próba Phalena [nasilenie parestezji w obrębie palców po kilku, kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu promieniowo-nadgarstkowego – przyp. tłum.] były ujemne. W badaniu kończyn, łącznie z mięśniami kłębu kciuka, stwierdzono prawidłowe napięcie mięśni, brak zaników mięśniowych, prawidłową siłę mięśniową, symetryczne odruchy i negatywny objaw Babińskiego. Zaobserwowano ponadto niewielkiego stopnia żylaki kończyn dolnych bez towarzyszących obrzęków oraz umiarkowaną niestabilność chodu podczas chodzenia tzw. stópkami. 1. Biorąc pod uwagę dane z wywiadu pacjenta oraz objawy stwierdzone w badaniu przedmiotowym, które rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne?
a. Zespół cieśni nadgarstka
b. Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa
c. Niedokrwistość
d. Dławica piersiowa
e. Stwardnienie rozsiane Objawy występujące u pacjenta (duszność, ogólne osłabienie i męczenie się, parestezja) mogą być spowodowane przez wiele chorób układu krążenia, pulmonologicznych, hematologicznych i metabolicznych. Zespół cieśni nadgarstka może objawiać się parestezją, ale w obszarze unerwionym przez nerw pośrodkowy (n. medianus). W zaawansowanym stadium choroby dodatni jest wynik próby Phalena i objaw Tinela, stwierdza się też zanik mięśni kłębu kciuka. U pacjenta, którego przypadek jest omawiany, nie wykazano żadnego z tych objawów. W zespole cieśni nadgarstka nie występuje duszność. Stwierdzone u pacjenta objawy obustronne co prawda mogą występować w przebiegu ucisku nerwu pośrodkowego, jednak zazwyczaj są jednostronne. Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa może powodować symetryczne parestezje, ale w badaniu neurologicznym nie stwierdzono istotnych odchyleń z wyjątkiem tych dotyczących czucia, ponadto pacjent nie doznał ostatnio żadnego urazu i nie rozpoznano u niego choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa. Inne dane z wywiadu i badania przedmiotowego też nie wskazywały na związek z tą chorobą. Rozpoznanie przepukliny krążka międzykręgowego nie tłumaczyłoby wystąpienia duszności i osłabienia. Niedokrwistość może być przyczyną duszności i ogólnego osłabienia, a w niektórych przypadkachmoże również występować parestezja. Rozpoznanie to jest więc najbardziej prawdopodobne w diagnostyce różnicowej. Duszność może być objawem dławicy piersiowej, ale pacjent neguje bóle w klatce piersiowej i występowanie u siebie chorób układu krążenia. Obecność dławicy piersiowej także nie tłumaczyłaby parestezji. W przebiegu stwardnienia rozsianego może występować ogólne osłabienie i męczenie się oraz wiele objawów neurologicznych, w tym parestezja. Choroba ta częściej rozwija się u kobiet w wieku 20-40 lat. Jej rzuty mogą trwać dni, tygodnie, a nawet miesiące. Chociaż stwardnienie rozsiane jest w tym przypadku prawdopodobne, to duszność, bladość powłok skórnych i brak innych odchyleń w badaniu neurologicznym bardziej przemawiają za rozpoznaniem niedokrwistości. Wyniki badań laboratoryjnych pacjenta przedstawiały się następująco (w nawiasach podano zakresy wartości referencyjnych): liczba krwinek białych 2,3 × 10⁹/l (3,5-10,5 × 10⁹/l); stężenie hemoglobiny (Hb) 5,1 g/dl (13,5-17,5 g/dl); wskaźnik średniej objętości krwinki czerwonej (MCV – mean corpuscular volume) 119 fl (81,2-95,1 fl); liczba płytek krwi 77 × 10⁹/l (150-450 × 10⁹/l); stężenie sodu 141 mEq/l (135-145 mEq/l); stężenie potasu 4,3 mmol/l (3,6-4,8 mmol/l); stężenie kreatyniny 0,9mg/dl (0,9-1,4mg/dl); stężenie glukozy 92 mg/dl (70-100 mg/dl). Stężenie hormonów tarczycy, białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), OB i aktywność kinazy kreatynowej mieściły się w zakresie normy. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy. 2. Które z badań byłoby najbardziej pomocne w ustaleniu rozpoznania?
a. Biopsja szpiku
b. Oznaczenie stężenia kwasu foliowego w surowicy
c. Oznaczenie stężenia witaminy B₁₂ w surowicy
d. Oznaczenie stężenia kwasu metylomalonowego (MMA – methylmalonic acid) w surowicy
e. Oznaczenie stężenia homocysteiny w surowicy Na podstawie zmniejszonego stężenia hemoglobiny oraz makrocytozy (zwiększenie MCV) stwierdzonych w badaniach laboratoryjnych rozpoznano niedokrwistość megaloblastyczną. W diagnostyce różnicowej stanów przebiegających z makrocytozą należy wziąć pod uwagę: zespoły mielodysplastyczne, stosowane leki, w tym chemioterapeutyki wpływające na syntezę DNA, niedobór kwasu foliowego i witaminy B₁₂ oraz alkoholizm, niedoczynność tarczycy i choroby wątroby. Makrocytoza stwierdzona w rozmazie może również towarzyszyć przypadkom charakteryzującym się zwiększoną liczbą retikulocytów (niedokrwistość regeneratywna) [retikulocyty jako większe krwinki zawyżają średnią wartość MCV – przyp. tłum.]. Przypadki niedokrwistości spowodowane niedoborem witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego, lekami stosowanymi w chemioterapii lub mielodysplazją są wynikiem zaburzeń syntezy DNA i charakteryzują się dużymi, niedojrzałymi krwinkami czerwonymi oraz granulocytami z nadmiernie segmentowanym jądrem. Chociaż biopsja szpiku może ujawnić pierwotną chorobę rozrostową szpiku kostnego, w pierwszej kolejności należy rozważyć metody mniej inwazyjne. Niedokrwistość megaloblastyczną może wywołać zarówno niedobór kwasu foliowego, jak i witaminy B₁₂. Ze względu na to, że parestezja wiąże się z niedoborem witaminy B₁₂, a nie kwasu foliowego, w opisywanym przypadku oznaczenie jej stężenia w surowicy jest najbardziej przydatnym badaniem na pierwszym etapie diagnostyki. Oznaczenie stężenia MMA i homocysteiny pozwala stwierdzić, czy niedokrwistość megaloblastyczna wynika z niedoboru witaminy B₁₂, czy z niedoboru kwasu foliowego. W przypadku niedoboru witaminy B₁₂ zwiększone jest stężenie i MMA, i homocysteiny, natomiast przy niedoborze kwasu foliowego tylko stężenie homocysteiny. Niemniej przed wykonaniem tego badania u pacjenta, którego przypadek jest omawiany, bardziej uzasadnione jest oznaczenie stężenia witaminy B₁₂. U pacjenta stwierdzono znacznie zmniejszone stężenie witaminy B₁₂ w surowicy (<70 ng/l; norma: 180-914 ng/l). Rozpoznanie potwierdziło zwiększone stężenie MMA (46 µmol/l; norma ≤0,40 µmol/l). Stężenie kwasu foliowego było prawidłowe. W rozmazie krwi obwodowej stwierdzono owalne makrocyty, znaczną anizocytozę [erytrocyty różnej wielkości – przyp. tłum.], znaczną polichromazję i nieznaczną poikilocytozę [erytrocyty różnego kształtu – przyp. tłum.], a także nieliczne dakrocyty [erytrocyty w kształcie spadającej kropli łzy – przyp. tłum.]. Wyniki badań immunologicznych potwierdziły obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu, natomiast wynik bezpośredniego testu antyglobulinowego był ujemny.