Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek

Zagadnienia genetyczne i patofizjologiczne
Chorobę tę dziedziczy się autosomalnie dominująco z penetracją 100%. Ryzyko dziedziczenia wynosi dla każdego z potomstwa 50%. Częstość pojawiania się nowych mutacji sięga 5%.Do rozwoju ADPKD może dojść pod wpływem mutacji jednego z dwóch genów kodujących białka błonowe:
• PKD1 (na chromosomie 16p13.13) kodującego białko policystynę 1; mutacja u 85-90% chorych na ADPKD • PKD2 (na chromosomie 4q21) kodującego białko policystynę 2; mutacja u 10-15% chorych na ADPKD.
 W nielicznych rodzinach dotkniętych tą chorobą nie stwierdza się zmian w żadnym z tych genów, co może świadczyć o występowaniu trzeciego genu (PKD3). Kliniczny obraz choroby powstałej w wyniku mutacji genów PKD1 i PKD2 jest podobny, ale przebieg nieco łagodniejszy u chorych z mutacjami PKD2. Średni wiek pacjentów w chwili pojawienia się schyłkowej niewydolności nerek wynosi 53 lata dla pacjentów z mutacjami PKD1 i 69 lat dla chorych z mutacjami PKD2. Naturalny przebieg choroby
Do czasu osiągnięcia przez pacjentów obciążonych ADPKD wieku średniego choroba zwykle przebiega bezobjawowo, chociaż u 2-5% ujawnia się już w dzieciństwie. 50% pacjentów z ADPKD wymaga leczenia nerkozastępczego. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi zwiększającymi ryzyko utraty funkcji nerek są: płeć męska, rasa czarna, krwiomocz przed ukończeniem 30 lat, przebyte liczne ciąże, nadciśnienie tętnicze przed ukończeniem 35 lat, białkomocz, wielkość nerek oraz mutacja genu PKD1. Chorzy na ADPKD nie są obciążeni większym ryzykiem zgonu niż inne osoby ze schyłkową niewydolnością nerek. Główną przyczyną zgonu są zaburzenia układu krążenia (u 36% chorych). Obraz kliniczny
Ból
• Nerki: ostry ból może być spowodowany zakażeniem, kamicą, krwawieniem do światła torbieli lub utrudnieniem odpływu moczu z nerki, przewlekły natomiast – uciskiem i napięciem torebki włóknistej nerki oraz zniekształceniami strukturalnymi.
• Pozanerkowy: wywołany powiększeniem lub zmianami zapalnymi wątroby bądź trzustki. Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie jest częstym wczesnym objawem ADPKD występującymu 60% pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Zakażenie dróg moczowych
U 30-50% chorych w ciągu całego życia wystąpi co najmniej jeden epizod zakażenia dróg moczowych. Krwawienie z torbieli i krwiomocz
Krwiomocz występuje u 30-50% chorych na ADPKD i jest coraz częstszy w miarę powiększania się nerek. Na ogół pojawia się spontanicznie, ale może być wywołany aktywnością fizyczną, urazem, kamicą, zakażeniem lub obecnością nowotworu. Kamica nerek
Kamicę nerkową rozpoznaje się u 20-30% chorych. Należy ją podejrzewać wówczas, gdy pojawia się nagły silny ból okolicy lędźwiowej, ostre zaburzenia czynności nerki oraz krwiomocz. Duże wielotorbielowate nerki i duże torbiele nerek
Duże torbiele, które nie są rzadkością u chorych na ADPKD, mogą powodować uczucie dyskomfortu lub ból brzucha. Inne przyczyny powstawania torbieli wymieniono. Nowotwór złośliwy
Nie udowodniono zwiększonego ryzyka rozwoju raka nerkowo komórkowego w populacji chorych na ADPKD, ale występowanie krwiomoczu i bólu okolicy lędźwiowej, którym towarzyszą jadłowstręt oraz utrata masy ciała, wymagają przeprowadzenia dalszych badań. Torbiele wątroby
Najczęstszym pozanerkowym objawem ADPKD jest obecność torbieli wątroby, a częstość ich występowania zwiększa się wraz z wiekiem (na podstawie tomografii rezonansu magnetycznego rozpoznaje się je u 58% chorych w trzeciej i 94% w czwartej dekadzie życia).Torbiele wątroby zdarzają się częściej i powodują poważniejsze zaburzenia u kobiet, co wiąże się z wpływem estrogenów (np. podczas ciąży, stosowania środków antykoncepcyjnych). Przebiegają zwykle bezobjawowo i nie powodują niewydolności wątroby. Najczęstsze objawy to ból z powodu ucisku, uczucie pełności, krwawienie do światła torbieli oraz zakażenie. Rzadko (częściej u kobiet) rozwija się masywna wielotorbielowatość wątroby wywołująca nadciśnienie wrotne. Opisywano też rzadkie występowanie wrodzonego zwłóknienia wątroby. Tętniaki wewnątrz mózgowe
Tętniaki wewnątrz mózgowe (ICA – intracerebral aneurysm) występują u 6% chorych na ADPKD z nieobciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku ICA oraz u 16% pacjentów z wywiadem obciążonym. Najczęstszymi objawami neurologicznymi ADPKD są jednak krwawienie wewnątrz mózgowe w przebiegu nadciśnienia tętniczego lub niedokrwienny udar mózgu. Objawy przewlekłej choroby nerek
Objawami przewlekłej choroby nerek są m.in. senność, utrata apetytu, zmniejszenie objętości wydalanego moczu i cechy przewodnienia. Torbiele trzustki
Torbiele trzustki występują u 9% pacjentów w wieku >20 lat, ale nie powodują zaburzeń czynności tego narządu. Badania
W tabeli wymieniono badania służące do oceny chorych na ADPKD. Ostatnio opublikowano nowe ujednolicone ultrasonograficzne kryteria diagnostyczne dla chorych obciążonych ryzykiem mutacji genów PKD1 i PKD2. Czułość kryteriów stosowanych wcześniej wynosi 100% u osób w wieku ≥30 lat z mutacją PKD1, ale u młodszych pacjentów uzyskiwano wyniki fałszywie ujemne (23% w grupie z mutacją PKD2 i 5% w grupie z mutacją PKD1). Jeśli dane z wywiadu rodzinnego są niedostępne lub nieobciążające, nowe kryteria mogą nie być pomocne i należy wykonać badania w kierunku wykrycia mutacji, żeby rozpoznać lub wykluczyć chorobę. 8,9 W praktyce za dużym prawdopodobieństwem rozpoznania ADPKD przemawiają takie cechy, jak obustronne powiększenie i torbielowatość nerek oraz torbiele wątroby, a także niewystępowanie objawów ze strony innych narządów (sugerujących rozpoznanie torbielowatości nerek innego typu).
 CRISP (Consortium for Radiologic Imaging Studies of PKD) sugeruje, że szybkość progresji choroby można byłoby śledzić, wykonując seryjnie badania MRI nerek z pomiarem ich objętości, by rozpoznać ją, zanim dojdzie do znaczącego zmniejszenia się wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Postępowanie
Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek jest chorobą obecnie nieuleczalną. Postępowanie polega na opanowaniu nadciśnienia tętniczego, właściwym leczeniu zakażeń i powikłań choroby, w tym także terapii przewlekłej choroby nerek. Ból
W zwalczaniu bólu wykorzystuje się typowe leki przeciwbólowe. Przydatne są też zmiana stylu życia i unikanie nadmiernego wysiłku. Niektórzy pacjenci wymagają skierowania do ośrodka leczenia bólu oraz leczenia chirurgicznego (odbarczenia torbieli, odnerwienia lub usunięcia nerki). Nadciśnienie tętnicze
Celem leczenia nadciśnienia jest osiągnięcie wartości ciśnienia tętniczego krwi<130/80mmHg. Nie udowodniono, aby u chorych na ADPKD którykolwiek z leków obniżających ciśnienie tętnicze był skuteczniejszy od innych. Obecnie prowadzone jest badanie HALT-PKD (Halt Progression in PKD), które ma ocenić, czy zastosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów dla angiotensyny (sartanów) przyniesie dodatkowe korzyści. Zakażenia dróg moczowych
U chorych z zakażeniem dróg moczowych wyniki kolejnych posiewów moczu mogą być ujemne. Należy wykluczyć zakażenie współistniejące z utrudnieniem odpływu moczu spowodowanym przez kamień lub skrzeplinę, które utkwiły w moczowodzie. Konieczne jest szybkie podjęcie leczenia antybiotykami dostosowanego do czynności nerek i wrażliwości bakterii. Jeśli doszło do zakażenia płynu w torbieli, należy podać antybiotyk przenikający do jej światła (np. makrolidy, cyprofloksacynę, trymetoprym).Niekiedy leczenie antybiotykami musi być wydłużone. Wskazania do interwencji chirurgicznej pojawiają się rzadko. U chorych z nawracającymi zakażeniami należy rozważyć długotrwałą profilaktykę antybiotykową.  Krwawienie z torbieli i krwiomocz
Krwawienie z torbieli i krwiomocz ustępują zwykle samoistnie w ciągu kilku dni, dlatego w takich przypadkach stosuje się postępowanie zachowawcze, które polega przede wszystkim na unieruchomieniu w łóżku, podawaniu płynów oraz leków przeciwbólowych. Dodatkowe badania, mające na celu wykluczenie nowotworu złośliwego, należy rozważyć wówczas, gdy objawy te są częste lub utrzymują się długo (zwłaszcza u pacjentów po 50. r.ż.) lub towarzyszą im inne objawy ogólnoustrojowe. Krwawienie pociągające za sobą następstwa hemodynamiczne zdarza się rzadko, ale wówczas chory może wymagać przyjęcia do szpitala, przetoczenia krwi oraz wykonania tomografii komputerowej, niekiedy połączonej z angiografią. U pacjentów z utrzymującym się krwawieniem konieczne jest czasem wykonanie embolizacji segmentowej tętnicy nerkowej (koreczkami spongostanu) lub nefrektomii. Kamica nerek
Kamienie nerkowe są zwykle samoistnie wydalane po zastosowaniu metod zachowawczych, takich jak nawodnienie, zwalczanie zakażenia i łagodzenie bólu. U pacjentów z bardziej skomplikowaną kamicą konieczne może się okazać kruszenie złogu falą generowaną pozaustrojowo lub usunięcie go drogą przeskórnej nefrolitotrypsji. Powiększone wielotorbielowate nerki i duże torbiele nerek
W przypadku powiększonych wielotorbielowatych nerek i dużych torbieli nerek stosuje się następujące metody leczenia: zmniejszenie rozmiarów torbieli poprzez jej obliterację alkoholem, przez skórne odbarczenie torbieli lub laparoskopowe wycięcie okienka w jej ścianie. W nielicznych sytuacjach, w których nie udaje się opanować dolegliwości, konieczne może być laparoskopowe odnerwienie nerki.  Wskazaniami do nefrektomii są bardzo powiększone nerki u pacjentów przygotowywanych do przeszczepienia nerki, nawracające ciężkie i oporne na leczenie zakażenia, silne dolegliwości bólowe oraz nowotwór złośliwy. Torbiele wątroby
Leczenie zakażenia polega na podawaniu, często długotrwałym, antybiotyku dobrze przenikającego do światła torbieli. Jeśli takie postępowanie nie jest skuteczne, konieczne może się okazać odbarczenie torbieli lub, rzadko, wycięcie fragmentu wątroby. Jeśli utrzymujące się uczucie pełności jest przyczyną złego odżywiania się lub dyskomfortu, należy rozważyć operacyjne usunięcie torbieli. Tętniaki wewnątrzczaszkowe
U chorych, u których nie doszło dotąd do krwawienia podpajęczynówkowego, prawdopodobieństwo pęknięcia tętniaka o średnicy < 7mm wynosi rocznie 0,1%. Należy wziąć pod uwagę zarówno korzyści wynikające z wykonania profilaktycznej operacji, jak i ryzyko powikłań chirurgicznych. W przypadku tętniaków o średnicy<7 mm, umiejscowionych w przedniej części krążenia mózgowego, zaleca się postępowanie zachowawcze. Większe tętniaki embolizuje się koreczkami spongostanu lub zaciska klipsami chirurgicznymi. Jeśli wykryto tętniaka o średnicy>7mm, należy starannie obserwować chorego, opanować nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię, a także zalecić zaprzestanie palenia tytoniu. U osób z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka wewnątrz mózgowego, u których nie stwierdza się w badaniu wstępnym tętniaka, ryzyko jego rozwoju w ciągu 10 lat wynosi około 2,6%. Przewlekła choroba nerek i leczenie nerkozastępcze
Chorzy na ADKPD mogą wymagać dializy otrzewnowej lub hemodializy. Leczeniem z wyboru jest przeszczepienie nerki, jeśli jednak nerki chorego są bardzo powiększone, trzeba czasem zacząć od ich usunięcia. Czas przeżycia przeszczepionych nerek i pacjentów wśród chorych na ADPKD jest taki sam jak w innych populacjach chorych na schyłkową niewydolność nerek. Ostatnio jednak obserwowano trzykrotnie zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy wśród chorych na ADPKD po przeszczepieniu nerki.