Bóle głowy z nadużywania leków

Drugim, poza migreną epizodyczną, typem bólu głowy, który może ewoluować do MOH, jest epizodyczny ból głowy typu napięciowego (TTH – tension type headache). Pierwotnie ból taki występuje rzadko, ale może przejść w ból przewlekły. Jeśli przejście to ma ścisły związek z nadużywaniem leków przeciwbólowych, ból taki klasyfikujemy również jako MOH, a więc ból wtórny (objawowy), a nie jako pierwotny ból typu napięciowego w formie przewlekłej. Mechanizmy ewoluowania bólu głowy z migreny i z epizodycznej postaci bólu głowy typu napięciowego do MOH są zbliżone. W powstawaniu migreny w większym stopniu uczestniczą takie struktury mózgu, jak jądro szwu, miejsce sinawe, okołowodociągowa substancja szara oraz jądro pasma samotnego nerwu trójdzielnego, a w przypadku migreny z aurą przypuszczalnie także kora potyliczna. Jednak zarówno w przypadku migreny, jak i bólu głowy typu napięciowego w powstawanie MOH zaangażowany jest układ neuronów dopaminergicznych, dopamina i glutaminiany, które współuczestniczą w zjawisku „nagrody i zapamiętywania”. Proces ten prawdopodobnie jest związany z płatami czołowymi. Kryteria diagnostyczne rozpoznania MOH ujęte w ICHD z poprawką z 2006 r. to:
A. Bóle obecne ≥15 dni w miesiącu.
B. Regularne nadużywanie przez >3 miesiące jednego lub większej liczby leków stosowanych w doraźnym leczeniu bólów głowy, wymienionych poniżej:
• Ergotamina, tryptany, opioidy LUB złożone leki przeciwbólowe – stosowane przez ≥10 dni w miesiącu regularnie przez >3 miesiące.
• Nieopioidowe leki przeciwbólowe/niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) LUB jakiekolwiek skojarzenie leków: ergotaminy, tryptanów, nieopoidowych przeciwbólowych, opioidów – stosowanie przez ≥15 dni w miesiącu regularnie przez >3 miesiące – ale bez nadużywania któregokolwiek typu z tych leków oddzielnie.
C. Bóle głowy rozwinęły się lub znacząco nasiliły w okresie nadużywania leków przeciwbólowych. W Europie częstość występowania MOH wynosi 0,9-1,7%. Znakomitą większość (60-90%) pacjentów z MOH stanowią kobiety. Najczęściej nadużywane są leki najłatwiej dostępne, czyli nieopioidowe leki przeciwbólowe, które można kupić bez recepty w aptece, a nawet w sklepach spożywczych czy na stacjach benzynowych. Leki te są względnie tanie, ale mają też stosunkowo słabe działanie. Biorąc pod uwagę oba te czynniki, można wyciągnąć wniosek nt. tego, jak łatwo może dojść do ich nadużywania. Aby jednak wytworzyły się bóle głowy z odbicia, tj. przy braku kolejnej, zwykle codziennej dawki leku, trzeba zażywać te leki przez co najmniej 15 dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące. Częstość występowania bólu głowy rośnie powoli, co jest powodem sięgania po następne tabletki. Po ich zażyciu pacjent czuje się chwilowo lepiej, ale następnego ranka znowu budzi się z bólem głowy i przyjmuje kolejną dawkę leków. Czasem po przejściowej poprawie przyjmuje tego samego dnia następną dawkę leków przeciwbólowych. W ten sposób nakręca się spirala bólów głowy i leków przeciwbólowych, bo ich nieprzyjęcie nieodłącznie wiąże się z kolejnym uciążliwym bólem głowy. Znacznie łatwiej wytworzyć to błędne koło bólów głowy i czasowo tylko łagodzących lub znoszących je leków przeciwbólowych przy użyciu leków, do których zakupu potrzebna jest jednak recepta. W takiej sytuacji do wytworzenia patologicznego mechanizmu generującego przewlekły ból głowy przyczynia się nie tylko pacjent, ale także lekarz. Dawniej lekiem I rzutu w doraźnym zwalczaniu napadu migreny była ergotamina, a obecnie takimi lekami są tryptany. Okazało się jednak, że zarówno ta pochodna alkaloidów sporyszu, jak i wszystkie tryptany łatwo wywołują uzależnienie i wyzwalają mechanizm powstawania bólu głowy z odbicia. Wystarczy, że ergotamina albo tryptany są zażywane przez pacjenta przez 10 dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące, by dotąd epizodyczne bóle głowy zaczęły występować codziennie lub prawie codziennie, zwykle zmieniając przy tym nieco charakter, upodabniając się do bólu typu napięciowego. Jeszcze łatwiej mechanizmten powstaje podczas stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, z których w ostatnich latach powszechnie stosowany jest tramadol. Ta sama sytuacja dotyczy złożonych leków przeciwbólowych, w tym głównie paracetamolu z kofeiną lub kodeiną, a także popularnego ostatnio ze względu na skuteczność połączenia paracetamolu z tramadolem. Leki te są cenione przez pacjentów i lekarzy, ale dobrze, jeśli są zażywane najwyżej kilka razy w miesiącu. Interesujące jest przy tym, że jednoskładnikowe lub złożone leki przeciwbólowe, nawet jeśli są zażywane z dużą częstością, ale nie z powodu epizodów bólu głowy, lecz np. zespołów bólowych kręgosłupa lub bólu stawów, nie wywołują bólu głowy z nadużywania leków przeciwbólowych. Tak więc wcześniej istniejąca migrena lub epizodyczna postać bólu głowy typu napięciowego są warunkiem wytworzenia się MOH.