Streszczenie
Obturacyjny bezdech podczas snu (OSA – obstructive sleep apnea, w Polsce stosuje się również skrót OBPS) polega na występowaniu podczas snu częstych okresów bezdechu. Jego przyczyną jest obturacja górnych dróg oddechowych w czasie snu, spowodowana spadkiem napięcia mięśni języka lub mięśni rozszerzających drogi oddechowe. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania OSA szacuje się na 3-7% u mężczyzn i 2-5% u kobiet. OSA stwierdza się u 41% pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) >28 kg/m2. U osób chorobliwie otyłych kierowanych na operacje bariatryczne częstość występowania OSA dochodzi do 78%. Nawet u 93% kobiet i 82% mężczyzn z umiarkowaną do ciężkiej postaci OSA zaburzenie to może pozostawać nierozpoznane, co podkreśla wagę czujności klinicznej lekarzy wobec pacjentów z objawami mogącymi wskazywać na to zaburzenie. Objawy mogą obejmować przerywane chrapanie podczas snu obserwowane przez partnera pacjenta, senność w trakcie dnia, otyłość i duży obwód szyi (>42 cm u mężczyzn). Nie u wszystkich pacjentów można jednak zaobserwować typowe objawy, np. u pacjenta z niewydolnością serca i OSA może nie występować senność w ciągu dnia. Pacjenci mogą ponadto nie wiedzieć, że chrapią i że występują u nich epizody bezdechu podczas snu, dlatego ważne jest zebranie wywiadu od ich bliskich, a także rozpoznanie chorób współistniejących, które mogą być przyczyną OSA. Przedstawiona praca ma za zadanie uaktualnić wiadomości prezentowane w artykule opublikowanym w Mayo Clinic Proceedings w 2003 r. Terminologia i diagnostyka Rozpoznanie OSA zwykle wymaga przeprowadzenia całonocnego badania polisomnograficznego (PSG – polysomnography) w celu określenia częstości epizodów bezdechu i spłyceń oddychania. Badanie to jest wykonywane zwykle w specjalnie do tego przygotowanej pracowni polisomnograficznej i polega na wielokanałowym zapisie pozwalającym określić czas, fazy i stadia snu, wysiłek oddechowy, przepływ powietrza, częstość akcji i rytm serca, saturację krwi i ruchy kończyn. W oparciu o badanie polisomnograficzne określa się wskaźnik bezdechów i spłyceń oddychania (AHI – apnea-hypopnea index), który jest średnią liczbą bezdechów i spłyceń oddychania na godzinę snu. Typowo OSA definiuje się jako AHI ≥5 z towarzyszącymi objawami (nadmierna senność w ciągu dnia, zmęczenie lub zaburzenia poznawcze) lub AHI ≥15 niezależnie od towarzyszących objawów. Złotym standardem w rozpoznawaniu OSA pozostaje całonocne, nadzorowane badanie polisomnograficzne prowadzone w odpowiednio przygotowanej do tego pracowni. Center for Medicaid and Medicare Services (CMS) zatwierdziło ostatnio do stosowania w rozpoznawaniu OSA przenośne urządzenie do badania polisomnograficznego. American Academy of Sleep Medicine (AASM) zaleca rozważenie tejmetody diagnostycznej u pacjentów, u których istnieje duże prawdopodobieństwo umiarkowanej do ciężkiej postaci OSA i u których nie występują inne istotne choroby współistniejące. Przenośne urządzenia zawierają co najmniej trzy czujniki rejestrujące zaburzenia oddychania w warunkach domowych. Urządzenia te nie rejestrują jednak czasu snu [nie są wyposażone w EEG – przyp. tłum.], dlatego na ich podstawie nie można wyliczyć wskaźnika bezdechów i spłyceń oddechów (AHI). W tym przypadku liczba bezdechów i spłyceń oddychania jest wyrażona wskaźnikiem zaburzonego oddychania (RDI – respiratory disturbance index), który odzwierciedla częstość bezdechów i spłyceń oddychania na godzinę rejestracji. Całkowity czas rejestracji jest wówczas dłuższy niż czas snu, dlatego ocena ciężkości OSA na podstawie tego wskaźnika często jest zaniżona, a ujemny wynik badania przenośnym aparatem nie wyklucza OSA. Badanie to w USA może zlecić każdy lekarz, jednak Center for Medicaid and Medicare Services wymaga, aby laboratoria przeprowadzające badania miały akredytację American Academy of Sleep Medicine, a badanie było interpretowane przez specjalistę z odpowiednimi uprawnieniami. Całonocna pulsoksymetria jest uważana za substytut badania polisomnograficznego. W przypadku umiarkowanie ciężkiej postaci OSA czułość całonocnej pulsoksymetrii może wynosić nawet 98%; jednak swoistość wynosi tylko 40% w zależności od interpretacji uzyskanych danych, dlatego powinno się ją stosować tylko jako badanie przesiewowe lub w obserwacji pacjentów leczonych metodą polegającą na wspomaganiu oddychania stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure) w połączeniu z oceną kliniczną. Center for Medicaid and Medicare Services nie zaleca całonocnej pulsoksymetrii jako jedynej metody rozpoznawania OSA. Z uwagi na małą swoistość tego badania u pacjentów objawowych z ujemnym wynikiem całonocnej pulsoksymetrii wymagana jest pogłębiona diagnostyka. Do rozpoznawania OSA zostało zaproponowanych kilka modeli predykcyjnych i kwestionariuszy, z których najczęściej używany jest kwestionariusz berliński. Czułość kwestionariuszy wynosi 80-90%, ale swoistość może nie przekraczać 34%, co ogranicza ich zastosowanie w diagnostyce OSA. Konsekwencje nieleczonego OSA Nieleczony OSA jest uważany za niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób współistniejących i zgonu. Szukając przyczyn i możliwości leczenia tych chorób, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni wziąć pod uwagę OSA. Układ krążenia Opublikowane w 2000 r. badanie wykazało, że OSA jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego zależnym od nasilenia (skorygowany iloraz szans [OR – odds ratio] dla lekkiego OSA wynosi 2). Co ważne, leczenie OSA z zastosowaniem CPAP poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego nawet u chorych z opornym nadciśnieniem. Trwające 10 lat duże prospektywne badanie wykazało, że nieleczony ciężki OSA zwiększa w sposób niezależny iloraz szans powikłań sercowo-naczyniowych zakończonych i niezakończonych zgonem odpowiednio o 2,87 i 3,17. Lee i wsp. ocenili, że wśród pacjentów przyjętych do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego częstość występowania OSA (określonego jako AHI ≥15) wynosi 65,7%. Ciężki OSA wiązał się z 3-4-krotnie większym prawdopodobieństwem wystąpienia złożonych tachyarytmii, w tym migotania przedsionków i przemijających tachykardii komorowych. Ryzyko nawrotu migotania przedsionków było zwiększone, jeśli OSA nie był leczony, i malało po zastosowaniu CPAP. We wszystkich wyżej wymienionych przypadkach związek pomiędzy ciężkością OSA a częstością występowania chorób układu krążenia oraz spowodowanych nimi zgonów był silniejszy dla osób <65. r.ż. Zastosowanie CPAP zmniejszało wpływ tych i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, co podkreśla znaczenie rozpoznawania OSA, ale także ścisłej obserwacji i kontroli przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia CPAP . Ośrodkowy układ nerwowy Wpływ OSA na występowanie zaburzeń poznawczych, nadmiernej senności i zmęczenia jest znany od dawna, ale najnowsze dane wskazują, że związek pomiędzy tym zaburzeniem a ryzykiem wystąpienia udaru jest większy niż dotychczas sądzono. Umiarkowanie ciężki OSA (AHI>15) wiąże się z większą częstością występowania udarów niezależnie od innych czynników ryzyka (współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] 2,86-3,56). Sahlin i wsp., badając grupę pacjentów po udarze, stwierdzili, że – niezależnie od innych czynników ryzyka – w grupie pacjentów, u których występował umiarkowanie ciężki OSA, ryzyko wczesnego zgonu było o 75% większe niż u pacjentów bez OSA. Na szczęście stosowanie leczenia CPAP zmniejsza ryzyko zgonu u osób po przebytym udarze ze współistniejącym OSA. Związek pomiędzy OSA i padaczką jest znany od wczesnych lat 80. ubiegłego wieku i wydaje się najsilniejszy u starszych dorosłych ze świeżo rozpoznaną padaczką. Częstość występowania OSA wśród osób chorych na padaczkę wynosi od 10% do 45%. Dzięki leczeniu współistniejącego OSA można poprawić kontrolę napadów drgawkowych. Niedawno przeprowadzona metaanaliza potwierdziła, że wśród pacjentów z OSA ryzyko wypadków komunikacyjnych jest co najmniej dwukrotnie zwiększone, ale już zastosowanie CPAP przez dwa dni znacząco zmniejsza to ryzyko. W USA ostatnie zalecenia dla organów regulujących przyznawanie prawa jazdy zawodowym kierowcom zawierają wymóg natychmiastowego zawieszenia prawa jazdy kierowcom z nieleczonym OSA lub nieprzestrzegającym zaleceń dotyczących stosowania CPAP, którzy mają objawy senności w ciągu dnia w czasie kierowania pojazdami lub byli sprawcami wypadku komunikacyjnego z powodu zaśnięcia za kierownicą. Panel ekspertów zaleca również wydawanie warunkowego prawa jazdy osobom, u których podejrzewa się OSA, do czasu oceny przez specjalistę. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni znać te zalecenia i informować o nich pacjentów z podejrzeniem tego zaburzenia.
Dodaj do ulubionych