Leczenie bólów nowotworowych

niedocenianie problemu przez lekarzy, brak porozumienia lekarza z pacjentem oraz uprzedzenia do leków opioidowych – tzw. opioidofobia. W Polsce dodatkowym czynnikiem ograniczającym leczenie są przestarzałe i nieracjonalne przepisy dotyczące wypisywania recept.

Definicja i rozpoznanie

Ból został zdefiniowany przez International Association for the Study of Pain (IASP) jako „doświadczenie czuciowe i emocjonalne subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek”. ³ Podkreśla się, że jest to odczucie złożone, integrowane na poziomie kory mózgowej, stąd w diagnostyce bólu podstawowe znaczenie ma to, co odczuwa i opisuje chory. Bólem jest wszystko to, co pacjent określa tym mianem.

Dla opisania bólu u pacjentów onkologicznych używa się zwyczajowych określeń: „ból nowotworowy” lub równorzędnie – „ból u chorych na nowotwory”. Określenia te nie powinny być rozumiane jako rozpoznanie, które musi być znacznie bardziej szczegółowe i zawierać opis objawów (lokalizacja, charakter, natężenie) oraz szczegółowe określenie etiologii i patomechanizmu bólu. Powinno też uwzględniać czynniki wpływające na odczuwanie bólu.

Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie wywiadu. Ból jest taki, jak opisuje go pacjent. Najważniejsze z punktu widzenia skuteczności leczenia i wpływu bólu na funkcjonowanie pacjentów są następujące elementy: ⁴

● natężenie bólu

● patomechanizm bólu

● występowanie bólu przebijającego

● nasilenie stresu psychicznego.

Natężenie bólu

Natężenie bólu powinno być oceniane podczas każdej wizyty lekarskiej. Można stosować w tym celu proste opisowe skale słowne, np. skalę Likerta (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia). Polecanymi narzędziami oceny natężenia bólu są także wizualna skala analogowa (VAS – visual analogue scale) i skala numeryczna (NRS – numerical rating scale). W skali NRS pacjent wskazuje natężenie bólu, odnosząc je do kolejnych cyfr od 0 do 10; 0 oznacza brak bólu, a 10 ból najsilniejszy, jaki może sobie wyobrazić. Pomiar natężenia sprawia, że ból staje się „widoczny” dla lekarza, pozwala też ocenić skuteczność leczenia.

Patomechanizm bólu

Poszukując przyczyny bólu u pacjentów onkologicznych, należy uwzględnić:

● obecność nowotworu

● skutki leczenia przeciwnowotworowego

● pośrednie efekty choroby nowotworowej

● ból niezwiązany z chorobą zasadniczą.

Niezależnie od pierwotnej przyczyny ból powstaje w jednym z dwóch podstawowych mechanizmów: przez pobudzenie nocyceptorów (receptorów pierwszego neuronu układu nocycepcji) – jest to ból określany jako receptorowy lub nocyceptywny; i przez uszkodzenie neuronów układu nocycepcji – taki ból określa się jako niereceptorowy (neuropatyczny).

Dla odróżnienia bólów receptorowych od neuropatycznych zazwyczaj wystarczająca jest ocena kliniczna. Bóle zlokalizowane w miejscu stwierdzanej patologii są zwykle bólami receptorowymi. W przypadku bólów neuropatycznych, opisywanych często jako piekące, palące, napadowe, można odnaleźć także inne objawy uszkodzenia neuronów czuciowych – przeczulica, niedoczulica, alodynia. Bóle receptorowe zazwyczaj łatwo ustępują pod wpływem leczenia opioidami, bóle neuropatyczne najczęściej są oporne lub przynajmniej częściowo oporne na działanie opioidów. Większość problemów terapeutycznych dotyczy bólów neuropatycznych.

Od chwili stwierdzenia cech bólu neuropatycznego należy planować leczenie uzupełniające obejmujące stosowanie leków przeciwdrgawkowych lub przeciwdepresyjnych.

Ból przebijający

U ponad połowy pacjentów leczonych opioidami z powodu stałego bólu, który można określić jako podstawowy, pojawiają się nagłe zaostrzenia bólu lub napady bólu ostrego. Określa się je jako ból przebijający (przebija się przez ból podstawowy i jego leczenie). ⁵ Jest to zjawisko niejednorodne, może pojawiać się bez uchwytnej przyczyny (bóle idiopatyczne, epizodyczne) lub być prowokowane przez znane czynniki (ból wyzwalany, incydentalny). Wykazano, że u chorych, u których występują bóle przebijające, trudniej jest kontrolować ból podstawowy, funkcjonowanie jest bardziej upośledzone, nasilają się depresja i lęk, a ponadto zwiększają koszty leczenia.

Rozpoznanie bólu przebijającego wymaga uzyskania pozytywnych odpowiedzi na trzy pytania: ⁶

1. Czy u pacjenta występuje ból podstawowy?

Za ból podstawowy uznaje się ból, który pacjent odczuwał przez co najmniej 12 h na dobę w okresie ostatniego tygodnia lub odczuwałby, gdyby nie stosował leków przeciwbólowych.

2. Czy ból podstawowy jest wystarczająco kontrolowany?

Ból uznaje się za wystarczająco kontrolowany, jeśli przez 12 h na dobę w ciągu ostatniego tygodnia pacjent stwierdzał brak bólu lub oceniał ból jako słaby, ale nie umiarkowany lub silny.

3. Czy pacjent odczuwa przemijające zaostrzenia bólu?

Jeśli odpowiedzi na wszystkie pytania są pozytywne, rozpoznaje się ból przebijający. W leczeniu stosuje się tzw. ratunkowe dawki opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (fentanyl przezśluzówkowy – tabletki podpoliczkowe, aerozol donosowy; morfina – roztwór lub tabletki o natychmiastowym uwalnianiu).

Leczenie bólu nowotworowego

Od 70 do 90% pacjentów z bólem nowotworowym może być skutecznie leczonych farmakologicznie. Światowym standardem takiego leczenia jest schemat World Health Organization (WHO) z 1986 r., ⁷ znany powszechnie pod nazwą trójstopniowej drabiny analgetycznej. Większość współcześnie opracowywanych zaleceń bazuje na tym schemacie. Trzeba zwrócić uwagę, że zalecenia WHO powstały na zasadzie uzgodnień ekspertów (konsensus) i nie wszystkie udało się potwierdzić w kontrolowanych badaniach klinicznych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach. Leki analgetyczne podzielono na trzy grupy (stopnie drabiny analgetycznej), przypisując im umownie wzrastającą siłę działania:

I° analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne)

II° słabe opioidy – opioidy wykazujące efekt pułapowy

III° silne opioidy – opioidy niewykazujące efektu pułapowego i w związku z tym z nieokreśloną dawką maksymalną.

Schemat WHO wskazuje też na potrzebę stosowania na każdym etapie leczenia leków uzupełniających (adiuwantowych) w celu nasilenia efektu analgetycznego opioidów, profilatyki i leczenia działań niepożądanych analgetyków oraz leczenia innych objawów choroby nowotworowej. Rycina 1 przedstawia algorytm WHO w jego oryginalnej formie z 1986 r. ⁷

Rycina 1. Trójstopniowa drabina analgetyczna według WHO‡  

Leczenie przeciwbólowe powinno składać się z dwóch jednocześnie stosowanych elementów:

1. Podanie leków przeciwbólowych – zależnie od natężenia bólu (według drabiny analgetycznej) i jego charakteru (ból podstawowy, bóle przebijające).

2. Podanie leków lub zastosowanie metod uzupełniających (adiuwantowych) – zależnie od rozpoznania etiologicznego, neurofizjologicznego.

Strategia postępowania:

● regularny pomiar nasilenia bólu i rozpoznawanie epizodów bólu przebijającego

● stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają być skuteczne – zasada „według drabiny”

● zwalczanie bólu stałego (ból podstawowy), regularne podawanie leków zgodnie z ich właściwościami farmakologicznymi – zasada: „według zegara”

● podawanie dodatkowych dawek leków o natychmiastowym działaniu w przypadkach bólu przebijającego – „dawki ratunkowe”

● wybieranie najbardziej dogodnej dla pacjenta drogi podania leków (współdecydowanie chorego o sposobie leczenia)

● zmiana opioidu na inny, podany w równoważnej dawce w przypadku utraty skuteczności lub nasilenia działań niepożądanych – „rotacja opioidów”

● zapobieganie działaniom niepożądanym leków przeciwbólowych (przede wszystkim zaparciom) i ich leczenie.

Na każdym etapie leczenia kluczową rolę spełnia porozumienie z pacjentem i uzyskanie jego akceptacji dla planu terapii. ¹

Leki stosowane w terapii bólu nowotworowego

I° – analgetyki nieopioidowe

Analgetyki nieopioidowe stosuje się w leczeniu bólu o słabym natężeniu. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej wśród leków z tej grupy wymieniono: paracetamol, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, metamizol. Leki te mogą działać toksycznie m.in. na przewód pokarmowy i nerki, szczególnie u pacjentów w starszym wieku, odwodnionych, z niewydolnością krążenia. Mogą też wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w nadciśnieniu tętniczym.

II° – słabe opioidy

Słabe opioidy stosuje się w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego. Leki te cechuje występowanie efektu pułapowego, co oznacza, że po przekroczeniu pewnego przedziału dawek efekt przeciwbólowy przestaje rosnąć, a działania niepożądane mogą się nasilać.

Kodeina

W leczeniu przeciwbólowym kodeina znajduje zastosowanie przede wszystkim jako składnik preparatów złożonych, w połączeniu z paracetamolem lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Jest metabolizowana w wątrobie do morfiny odpowiedzialnej za działanie przeciwbólowe. Zahamowanie wątrobowych procesów enzymatycznych zmienia działanie analgetyczne kodeiny. Około 10% osób w populacji ma wrodzony defekt enzymatyczny i nie jest wrażliwych na działanie analgetyczne kodeiny. Typowym działaniem niepożądanym kodeiny są zaparcia. Lek ten działa także przeciwkaszlowo.

Dihydrokodeina (DHC)

Dihydrokodeina jest półsyntetycznym analogiem kodeiny, działa przeciwbólowo i przeciwkaszlowo. Tak jak kodeina jest metabolizowana w wątrobie, jednak inhibitory enzymatyczne (fluoksetyna, paroksetyna, chinidyna) nie zmniejszają jej działania analgetycznego. Dihydrokodeina jest dostępna w Polsce w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu do podawania co 12 h, zawierających 60 mg, 90 mg lub 120 mg substancji czynnej.

Tramadol

Tramadol jest syntetycznym, działającym centralnie analgetykiem. Na jego efekt przeciwbólowy składają się dwa mechanizmy działania: opioidowy oraz zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Poważne działania niepożądane mogą wystąpić, gdy tramadol jest kojarzony z innymi lekami zwiększającymi stężenie serotoniny. Z uwagi na możliwość wystąpienia zespołu serotoninergicznego tramadolu nie podaje się podczas stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Tramadol w postaci szybko uwalniającej się (czopki, krople, kapsułki) podaje się 3-4 razy na dobę, tabletki o przedłużonym działaniu – co 12 h lub 24 h. Leczenie najlepiej rozpoczynać od mniejszych dawek, np. 3 x 25 mg (10 kropli) lub 2 x 50 mg w postaci tabletki o przedłużonym działaniu. Nie należy przekraczać dawki dobowej 400 mg (np. 2 x 200 mg). Wyjątkowo stosuje się dawki 600 mg/24 h. W przypadkach bólu ostrego (np. przebijającego) jednorazową dawką analgetyczną jest 50 lub 100 mg. Innym rozwiązaniem jest zastosowanie gotowych preparatów złożonych zawierających tramadol i paracetamol.

W początkowym okresie stosowania tramadolu zazwyczaj występują działania niepożądane, takie jak senność, uczucie zmęczenia, oszołomienie, poty, nudności. Należy uprzedzać o tym pacjentów i informować ich, że objawy te zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu kilku dni. Rozpoczęcie leczenia małymi dawkami pozwala zredukować te początkowe objawy.

III° – silne opioidy

Morfina

Morfina jest prototypowym lekiem z grupy opioidów. W leczeniu przewlekłym zastosowanie znajdują preparaty o przedłużonym, kontrolowanym uwalnianiu. Dostępne są tabletki w dawkach 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg i 200 mg uwalniające lek przez 12 h, a także preparaty o działaniu utrzymującym się 24 h, podawane raz dziennie. Korzystne jest rozpoczynanie terapii od małych dawek leku w postaci o przedłużonym uwalnianiu, np. 2 x 10 mg lub 2 x 20 mg, i stopniowe zwiększanie dawek stosownie do uzyskiwanych efektów.

Morfina dostępna jest także w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu. Działanie przeciwbólowe pojawia się po ok. 30 min od podania i utrzymuje ok. 4 h. Tabletki te są stosowane w leczeniu bólu przebijającego (dawki ratunkowe), mogą też być pomocne w ustalaniu skutecznej dawki morfiny (przy tzw. „miareczkowaniu” dawki, czyli stopniowym zwiększaniu dawki leku, aż do uzyskania pożądanego efektu klinicznego). Przyjęto, że dawka ratunkowa morfiny podawana w leczeniu bólu przebijającego wynosi 1/6 dawki dobowej stosowanej w terapii bólu podstawowego. Podawanie morfiny pozajelitowo wymaga redukcji dawek do połowy dawki doustnej.

Oksykodon

Oksykodon dostępny jest w Polsce w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, w dawkach 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg i 80 mg. Tabletki podaje się co 12 h. Dawki ekwianalgetyczne w stosunku do morfiny są 1,5 raza mniejsze. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od dawki 5 mg lub 10 mg co 12 h. Konstrukcja tabletek pozwala na uzyskanie szybkiego działania (faza szybkiego uwalniania leku) z następową fazą przedłużonego działania. Profil działań niepożądanych oksykodonu jest podobny do morfiny. W badaniach eksperymentalnych oksykodon był skuteczniejszy w leczeniu bólu o charakterze trzewnym niż morfina.

Fentanyl

Wywiera działanie analgetyczne podobne jak inne opioidy. Dawka ekwianalgetyczna jest 100 razy mniejsza niż morfiny. Fentanyl wiąże się prawie wyłącznie z receptorami zlokalizowanymi w centralnym układzie nerwowym, stąd wykazuje mały potencjał wywoływania zaparć. Inne działania niepożądane są charakterystyczne dla całej grupy opioidów.

Fentanyl stosowany w postaci plastrów (przezskórna droga podawania) zalecany jest w przewlekłym leczeniu bólu o stabilnym nasileniu. Terapię należy rozpoczynać od zastosowania plastra o szybkości uwalniania fentanylu 12 µg/h. W przypadku zmiany leczenia i zastosowania plastra z fentanylem zamiast innego wcześniej podawanego leku opioidowego (rotacja opioidów) początkowe dawki mogą być większe, np. 25 µg/h. Plastry należy zmieniać co 3 dni (72 h), w wyjątkowych przypadkach – co 48 h.

Postaci przezśluzówkowe fentanylu (tabletki podpoliczkowe, podjęzykowe, aerozol do nosa) pozwalają uzyskiwać szybki początek (5-10 min) i szybki szczyt działania (10-30 min). Odpowiada to dynamice bólu przebijającego. Przezśluzówkowe formy fentanylu zarejestrowane są WYŁĄCZNIE do zwalczania bólu przebijającego u chorych na nowotwory otrzymujących stałe dawki opioidów z powodu bólu podstawowego. Fentanyl przezśluzówkowy dostępny jest w postaci tabletek w dawkach 100 µg, 200 µg, 400 µg, 600 µg i 800 µg oraz aerozolu donosowego zawierającego 50 µg, 100 µg i 200 µg na dawkę. Lek podaje się w razie bólu. Dawkę należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta przez „miareczkowanie”. Maksymalną dawkę dobową fentanylu podawanego w postaci aerozolu donosowego w charakterystyce produktu leczniczego określono następująco: leczenie do czterech epizodów bólu przebijającego, w każdym nie więcej niż dwie dawki, w odstępie co najmniej 10 min.

Buprenorfina

Buprenorfina klasyfikowana jest jako opioid o częściowym działaniu agonistycznym. W Polsce buprenorfina dostępna jest w postaci tabletek podjęzykowych w dawkach 0,2 mg i 0,4 mg, które należy podawać co 6-8 h, oraz w postaci plastrów o szybkości uwalniania 35 µg/h, 52,5 µg/h i 70 µg/h. Plastry zmienia się co 4 dni. Według producenta maksymalną dawką są 2 plastry po 70 µg/h.

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 5 µg/h lub 10 µg/h, ale w Polsce plastry o takiej szybkości uwalniania nie są dostępne. Z danych z piśmiennictwa wynika, że nie należy zalecać buprenorfiny jako opioidu pierwszej linii w leczeniu bólu nowotworowego. Wyjątkiem są sytuacje, gdy pacjent nie może stosować innych leków opioidowych, np. ze względu na niemożność połykania, uporczywe wymioty itp. ⁸

Leczenie opioidami

Stosując różne preparaty opioidowe, można uzyskiwać podobny efekt przeciwbólowy, należy tylko odpowiednio dostosować dawkowanie. Przy wyborze leku ważna jest znajomość różnic w działaniach niepożądanych poszczególnych substancji oraz ich cech szczególnych i dróg podawania.

Drogi podawania

W leczeniu bólu przewlekłego należy dążyć do podawania leków doustnie lub przezskórnie. Obydwie te drogi są nieinwazyjne, nie wymagają pomocy w stosowaniu, przez co pacjenci mają poczucie samodzielności. Leki podawane przezskórnie w postaci plastrów są metodą z wyboru u pacjentów, którzy nie mogą połykać. Szybki efekt przeciwbólowy uzyskuje się, podając lek przezśluzówkowo. W takiej postaci podawany jest fentanyl w leczeniu bólu przebijającego. Podawanie domięśniowe analgetyków nie jest zalecane, gdyż jest bolesne, wymaga wielokrotnych wkłuć, przy czym wchłanianie leku może być nierównomierne. Wlewy dożylne i podskórne zapewniają równomierne wchłanianie leków. Umożliwiają szybkie, kontrolowane „miareczkowanie” skutecznej dawki. Użycie stałych wkłuć podskórnych (np. typu „motylek”) lub dożylnych pomp infuzyjnych sprawia, że leczenie jest mało kłopotliwe i zazwyczaj akceptowane przez pacjentów.

Działania niepożądane

W odróżnieniu od innych grup leków opioidy nie wykazują toksyczności narządowej. Działania niepożądane, jeśli występują, mają charakter zaburzeń czynnościowych i są w pełni odwracalne po zaprzestaniu podawania leków. Do typowych działań niepożądanych opioidów należą: zaparcia (52-65%), senność, zawroty głowy, spowolnienie psychomotoryczne (27-30%), nudności i wymioty (do 50%), świąd skóry, zatrzymanie moczu, mioklonie, suchość w ustach, anoreksja, gorączka.

W stosunku do większości z tych objawów obserwuje się zjawisko tolerancji i samoistne ustępowanie po kolejnych podaniach. W przypadku zaparć tolerancja nie rozwija się (lub rozwija bardzo wolno) i objaw ten utrzymuje się podczas całego okresu leczenia. Nie jest jasne, jakie znaczenie kliniczne ma immunosupresyjne działanie opioidów.

Zaparcia

Zaparcia należą do najbardziej typowych działań niepożądanych opioidów. Występują u 52-65% leczonych. Silnie zapierająco działają: kodeina, dihydrokodeina, morfina i oksykodon. Rzadziej zaparcia obserwowane są podczas leczenia fentanylem, buprenorfiną i tramadolem.

Zapobieganie zaparciom i ich leczenie musi być planowane od początku terapii opioidowej. Zalecenia dla chorych obejmują zalecenia dietetyczne, dostateczne nawodnienie oraz stosowanie środków zmiękczających kał (dokuzynian sodu, laktuloza), leków o działaniu drażniącym (bisakodyl, senes) itp.

W przypadkach opornych dobre efekty przynosi podanie obwodowo działającego antagonisty opioidowego – metylonaltreksonu. Innym sposobem jest stosowanie preparatów złożonych, zawierających opioidowy lek przeciwbólowy i antagonistę receptorów opiodowych w małych dawkach. W Polsce dostępne są tabletki o przedłużonym działaniu zawierające oksykodon i nalokson.

Hiperalgezja opioidowa

Do swoistych efektów niepożądanych związanych z leczeniem opioidami trzeba zaliczyć paradoksalne działanie leków określane jako hiperalgezja opioidowa. Hiperalgezję należy podejrzewać, jeśli u chorego leczonego opioidami bez uchwytnej przyczyny dochodzi do nasilenia bólu, pojawiają się bóle samoistne, rozlane lub bóle nasilają się wraz ze zwiększeniem dawek opioidów. Rozpoznanie jest szczególnie prawdopodobne, jeśli nasileniu bólu towarzyszy splątanie, nadwrażliwość skóry i drżenia. Wystąpienie hiperalgezji wskazuje na konieczność zmniejszenia dawek stosowanego opioidu lub zmiany go na inny (rotacja opioidów). ⁹

Depresja oddechowa

Najgroźniejszym potencjalnym działaniem niepożądanym opioidów jest depresja oddechowa. Działanie to jest w pełni odwracalne przez antagonistę receptorów opioidowych – nalokson. Jedynie w przypadkach zatrucia buprenorfiną działanie naloksonu nie jest pełne. Zapobieganie depresji oddechowej polega na rozpoczynaniu leczenia od najmniejszych dawek opioidów i zwiększaniu dawek stosownie do potrzeb. Czynnikami ryzyka wystąpienia depresji oddechowej są: starszy wiek, jednoczesne podawanie leków sedatywnych, niewydolność nerek (morfina) lub wątroby (fentanyl, oksykodon, buprenorfina).

Trzeba podkreślić, że u pacjentów leczonych przewlekle opioidami depresja oddechowa występuje niezwykle rzadko. Na pewno ryzyko jej wystąpienia nie powinno powstrzymywać lekarzy przed zastosowaniem opioidów jako analgetyków w leczeniu bólu nowotworowego.

Rotacja opioidów

Zmiana jednego opioidu na inny lub zmiana drogi podawania w razie utraty skuteczności leku opioidowego bądź narastania działań niepożądanych nazywana jest rotacją opioidów. Wskazaniami do stosowania rotacji opioidów są: ¹⁰

● pogorszenie działania przeciwbólowego

● wystąpienie trudnych do opanowania działań niepożądanych

● neurotoksyczność (sedacja, senność, dysforia, halucynacje, drgawki)

● objawy pokarmowe (zaparcia, nudności, wymioty)

● różne powody praktyczne (dostępność leków, preferencje pacjenta itp.).

Z uwagi na zjawisko tolerancji krzyżowej dawka nowego opioidu jest dobierana proporcjonalnie do dawek poprzednio stosowanego leku. Ustalając dawkę, najprościej jest posługiwać się odpowiednimi przelicznikami. Punkt odniesienia stanowi dobowa dawka morfiny podawanej doustnie. Tę wartość przyjmuje się za 1.

Przeliczanie dawek doustnych: ^{10, 11}

● Kodeina, dihydrokodeina, tramadol w stosunku do morfiny: należy stosować przelicznik 10:1 (aby wyliczyć równoważną dawkę morfiny, należy podzielić dobowe dawki tych leków przez 10, np. 400 mg/24 h tramadolu odpowiada 40 mg morfiny – np. 2 x 20 mg).

● Morfina w stosunku do oksykodonu: należy stosować przelicznik 1,5:1 (np. 30 mg/24 h morfiny odpowiada 20 mg/24 h oksykodonu). Niekiedy podawany jest również przelicznik 2:1.

Przeliczanie doustnej morfiny na dawkowanie opioidów przezskórnych:

● Morfina doustna w stosunku do buprenorfiny i fentanylu – przelicznik wynosi 100:1. Aby wyliczyć dawkowanie w µg/h (tak oznaczane są plastry), należy dobową dawkę morfiny wyrażoną w miligramach pomnożyć przez 10, a otrzymaną wartość podzielić przez 24 (np. 300 mg/24 h morfiny odpowiada 125 µg/h fentanylu, należy zastosować plaster 100 µg/h + plaster 25 µg/h).

Uwaga: podawane są też przeliczniki ekwianalgetycznych dawek buprenorfiny do morfiny od 75-115:1, a fentanylu do morfiny – 100-150:1.

W razie zmiany drogi podawania z doustnej na podskórną lub dożylną dawki morfiny zmniejsza się o połowę (doustnie: podskórnie=2:1). Gdy stosuje się leczenie wielolekowe z użyciem różnych opioidów i różnych dróg podawania, niezwykle przydatny w obliczaniu dawek ekwianalgetycznych jest kalkulator Hopkins Opioid Program dostępny na stronie internetowej: www.hopweb.org.

Dawki wyliczone na podstawie przeliczników powinny być traktowane jako orientacyjne. W praktyce pacjentowi podaje się dawkę mniejszą o 25-50% od wyliczonej. Taki sposób dawkowania zapewnia większe bezpieczeństwo.

Dokanałowe podawanie opioidów

Podstawy teoretyczne do okołordzeniowego podawania opioidów powstały po odkryciu receptorów opioidowych w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Morfina podana do kanału kręgowego w bezpośrednie sąsiedztwo receptorów powoduje długotrwałą, głęboką analgezję. Dawki leku są wielokrotnie mniejsze niż w przypadku podawania innymi drogami (podpajęczynówkowe są 100 razy mniejsze od doustnych, a zewnątrzoponowe 10 razy). Połączenie morfiny ze środkami znieczulenia miejscowego, np. z bupiwakainą, nasila efekt przeciwbólowy.

W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu klinicznym z randomizacją podpajęczynówkowe podawanie leków wiązało się z lepszą kontrolą bólu, mniejszą liczbą działań niepożądanych oraz zwiększeniem liczby sześciomiesięcznych przeżyć w porównaniu z terapią, w której te same leki podawano inną drogą.

Poprawa przeżywalności może być związana z lepszą kontrolą bólu, poprawą mobilności, a także istotnym zmniejszeniem dawek morfiny i ich supresyjnego działania na układ immunologiczny. ¹²

Farmakoterapia wspomagająca

Na każdym etapie leczenia przeciwbólowego mogą być stosowane leki uzupełniające. W tabeli 1 wymieniono najczęściej stosowane leki i główne wskazania do ich stosowania, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. ¹

Tabela 1. Leki uzupełniające w leczeniu przeciwbólowym (koanalgetyki)
Grupa leków	Substancje	Dawkowanie	Wskazania/uwagi
Leki przeciwdepresyjne	Amitryptylina	Stosować w dawkach wzrastających,  25-75 mg na noc	Stosowane w każdym rodzaju bólu neuropatycznego. Mogą być kojarzone z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi. Dawkę terapeutyczną należy osiągać stopniowo z uwagi na występowanie działań niepożądanych, takich jak: suchość w jamie ustnej, tachykardia, retencja moczu, zaparcia.
	Imipramina	25-50 mg  2 x dziennie
	Mianseryna	30-90 mg na noc
Leki przeciwdrgawkowe	Kwas walproinowy	200 mg 3 x dziennie lub 500 mg na noc	W bólu neuropatycznym opisywanym jako palący, szarpiący, napadowy. Mogą wykazywać działanie supresyjne w stosunku do szpiku – konieczna comiesięczna kontrola obrazu białokrwinkowego.
	Karbamazepina	200-800 mg/24 h
	Klonazepam	4-8 mg/24 h
	Gabapentyna	300-2400 mg/24 h
	Pregabalina	Dawki rosnące od 150 mg/24 h
Glikokortykosteroidy	Deksametazon	4-12 mg lub więcej/24 h	W bólu neuropatycznym w celu zmniejszenia obrzęku (ucisku) onerwia, rdzenia kręgowego, mózgu. Przy konieczności odstawienia po dłuższym stosowaniu zasadna jest stopniowa redukcja dawki.
Inne leki	Ketamina	Dożylnie lub podskórnie 0,2-1,5 mg/kg/h	W bólu neuropatycznym, niedokrwiennym, zapalnym, źle kontrolowanym dużymi dawkami opioidów. Działania niepożądane psychomimetyczne można zredukować, podając benzodiazepiny.

Zabiegi o minimalnej inwazyjności

Użytecznym uzupełnieniem leczenia przeciwbólowego może być czasowe (blokada) lub trwałe (neuroliza) wyłączenie struktur nerwowych zaangażowanych w przewodzenie bólu. Blokady i neurolizy należy traktować jako element strategii całościowego leczenia przeciwbólowego. Tylko w nielicznych przypadkach są w stanie całkowicie wyeliminować ból. Skuteczna neuroliza pozwala na zmniejszenie dawek przyjmowanych analgetyków i poprawę jakości leczenia.

W leczeniu chorych z bólami nowotworowymi wykorzystuje się neurolizy nerwów rdzeniowych oraz struktur układu współczulnego. Ogólnie wskazania do zastosowania neuroliz można sformułować następująco:

1. Neurolizy nerwów czuciowych lub korzeni tylnych – w leczeniu izolowanych, ograniczonych do kilku segmentów bólów receptorowych.

2. Neuroliza splotów współczulnych – w leczeniu bólu o charakterze neuropatycznym, bólu trzewnego, a także bólu o etiologii niedokrwiennej. Najczęściej stosuje się neurolizę splotu trzewnego u pacjentów z rakiem trzustki i neurolizę splotu podbrzusznego górnego w leczeniu bólu zlokalizowanego w miednicy.

Podsumowanie

Każdy pacjent cierpiący na nowotwór ma prawo oczekiwać, aby ból towarzyszący jego chorobie był starannie leczony i aby jego zmagania z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych i pracowników ochrony zdrowia, stąd zasadne jest wprowadzenie jednolitych standardów postępowania w ramach zwalczania bólu nowotworowego:

● każdy pacjent onkologiczny powinien otrzymać prawidłowe leczenie przeciwbólowe od każdego leczącego go lekarza

● lekarze niezależnie od posiadanej specjalizacji powinni znać podstawowe zasady leczenia bólu nowotworowego. ¹