Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego u dorosłych: skrót wytycznych

w Wielkiej Brytanii opracowano wytyczne dotyczące diagnostyki oraz ogólnego postępowania w ramach opieki pierwotnej i wtórnej (podstawowej i specjalistycznej). ¹ Przygotowaliśmy skrót, aby przedstawić najważniejsze z tych wytycznych. Informacje, które podajemy, zostały opracowane na bazie dokumentu głównego. Staraliśmy się, aby były zwięzłe i przydatne w codziennej praktyce klinicznej.

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego charakteryzuje się bólem kończyn współistniejącym z zaburzeniami czuciowymi, naczynioruchowymi, wydzielania potu, motorycznymi i zmianami dystroficznymi. Zwykle pojawia się po urazie kończyny. Najczęściej dominującym objawem jest ból, ale zespołowi zwykle towarzyszy też upośledzenie funkcji zajętej kończyny. Choroba jest źródłem silnego stresu. Do często zgłaszanych należą uczucie „obcości” kończyny lub objawy przypominające zespół zaniedbywania [zespół polegający m.in. na ignorowaniu, niezauważaniu chorej kończyny – przyp. tłum.]. ²

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego można podzielić na dwa podtypy na podstawie braku (typ 1, znacznie częstszy) lub obecności (typ 2, występujący rzadziej) uszkodzenia nerwu obwodowego. Podtyp nie ma wpływu na ogólne postępowanie, w przypadku jednak uszkodzenia nerwu obwodowego zawsze należy starać się ustalić jego przyczynę, szczególnie w nagłych przypadkach (wytyczna 1.2). Rozpoznania zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego nie można ustalić metodami obrazowymi ani na podstawie badań laboratoryjnych, tylko klinicznie. Kryteria kliniczne zespołu podsumowano w tabeli 1, ³ a diagnostykę różnicową omówiono w tabeli 2.

Tabela 1. Budapeszteńskie kryteria diagnostyczne zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego^*

^* Na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa.

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego

^*Plamica psychogenna (inne nazwy: zespół Gardnera-Diamonda, autosensytyzacja erytrocytów, zespół bolesnych wybroczyn) jest rzadkim i słabo poznanym schorzeniem, jego objawem są bolesne wybroczyny podskórne, głównie na kończynach i/lub na twarzy.

Etiologia i przebieg

Przyczyny zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego pozostają nieznane.

• Do czynników wywołujących należą m.in. urazy i operacje. Nie ma jednak ścisłego związku pomiędzy nasileniem objawów a ciężkością urazu. W niektórych przypadkach wywiad sugeruje brak związku z urazem (9%). ⁴ Rozwój zespołu nie oznacza też, że operacja była przeprowadzona niewłaściwie lub subtotalna. ⁵
• Przemijające zaburzenia są znacznie częstsze niż wydaje się większości lekarzy – pojawiają się u ponad 25% chorych z niewielkimi urazami kończyn. ⁶
• Po 5 latach od wystąpienia pierwszych objawów u około 15% chorych może pojawić się trudny do zniesienia ból oraz zaburzenia funkcjonalne. Jednak w przypadku większości pacjentów ból i dysfunkcja kończyny, ⁷ czyli objawy, które wpływają na zdolność do wykonywania pracy zawodowej oraz codzienne funkcjonowanie, mają niewielkie nasilenie.
• Nie opracowano metod farmakologicznego leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego.

Wiadomo, że zespół nie jest w sposób istotny związany z poprzedzającymi zachorowanie zaburzeniami psychicznymi ani objawami somatyzacyjnymi, nie jest też symulowany. Mimo to chorzy czują się napiętnowani przez pracowników służby zdrowia, którzy nie wierzą, że objawy są prawdziwe.

Pacjenci potrzebują wsparcia psychologicznego i pomocy w radzeniu sobie z bólem. Psychospołeczne czynniki ryzyka przewlekłego charakteru objawów ⁸ („cztery filary”) wymieniono w tabeli 3.

Tabela 3. Zidentyfikowane psychospołeczne czynniki ryzyka (wymagające skierowania do kolejnych specjalistów – tzw. żółte flagi) będące predyktorami przewlekłości zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego^*

^* Na podstawie 9. pozycji piśmiennictwa.

Strategie terapeutyczne

• Opóźnienie diagnozy i leczenia powoduje, że pojawiają się kolejne dolegliwości somatyczne będące skutkiem niewłaściwego posługiwania się chorą kończyną oraz problemy psychologiczne z powodu życia z przewlekłym bólem o nieustalonej przyczynie. ¹⁰
• Progresji objawów może zapobiec szybkie skierowanie na fizjoterapię oraz zachęcanie do wykonywania nawet niewielkich ruchów chorą kończyną. ¹¹
• Z wyjątkiem łagodnych przypadków pacjentami z zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego powinni zajmować się specjaliści leczenia bólu; ponadto chorzy powinni uczestniczyć w specjalistycznych programach rehabilitacyjnych.
• Terapia powinna być zintegrowana i interdyscyplinarna (tab. 4).

  Tabela 4. Cztery filary leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego – zintegrowane podejście wielodyscyplinarne

  1. Informowanie i edukacja pacjentów

  Pacjenci powinni być informowani na temat zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego, ponieważ wiedza o chorobie podnosi skuteczność strategii samopomocowych: dostępność ulotek informacyjnych dla pacjentów (patrz pełna wersja rekomendacji). Pacjenci powinni być: utwierdzani w przekonaniu, że fizykoterapia i terapia zajęciowa są metodami bezpiecznymi i skutecznymi w leczeniu ich schorzenia zaangażowani w proces wyznaczania celów i sprawdzania ich osiągnięcia.

  2. Zmniejszanie bólu (leki i procedury)

  Specjaliści leczenia bólu powinni posiadać wiedzę na temat skuteczności różnych metod leczenia bólu w zespole wieloobjawowego bólu miejscowego (systematyczny przegląd badań na ten temat znajduje się w pełnej wersji wytycznych). Obecnie nie można zarekomendować stosowania żadnego konkretnego leku lub interwencji, ponieważ nie ma dowodów na ich skuteczność (systematyczne opracowanie znajduje się w pełnej wersji wytycznych). Należy rozważyć: podawanie leków stosowanych w bólu neuropatycznym zgodnie z wytycznymi National Institute for Health and Clinical Excellence14 podanie w terapii przerywanej kwasu pamidronowego (jednorazowa dawka dożylna 60 mg) pacjentom z objawami zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego trwającymi <6 miesięcy zastosowanie stymulatora rdzenia kręgowego u pacjentów, u których ból nie zmniejsza się pomimo odpowiedniego postępowania.

  3. Rehabilitacja ruchowa i zawodowa

  Rehabilitacja ruchowa powinna być prowadzona przez terapeutę mającego doświadczenie w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem i/lub zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego. Należy położyć nacisk na przywrócenie funkcji kończyny i normalnej aktywności. Postępowanie powinno zmierzać do tego, aby chorzy nabywali umiejętności samodzielnego radzenia sobie z chorobą, byli wraz z rodzinami zaangażowani w proces ustalania i osiągania zamierzonych celów. Program powinien obejmować takie elementy, jak: poprawa ogólnej sprawności – służy temu stopniowanie wysiłku fizycznego, reedukacja chodu, kontrola postawy przywrócenie normalnej aktywności, w tym zdolności samoobsługi, aktywności fizycznej i czynnego wypoczynku strategie relaksacyjne i stymulacyjne wspomagające samodzielne radzenie sobie z chorobą wsparcie zawodowe. Ten punkt może również obejmować wysokospecjalistyczne techniki ukierunkowane na zmienioną percepcję i świadomość kończyny, na przykład: samodzielne stosowanie technik desensytyzacji bodźcami czuciowymi i termicznymi rehabilitację, trening ruchowy w celu poprawy kontroli ruchu i świadomości pozycji kończyny metody wykorzystujące wyobrażenie ruchu, zwrotną informację wzrokową – ruchy przed lustrem (mirror visual feedback), wizualizację terapię dystonii związanej z zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego.

  4. Interwencja psychologiczna

  Interwencja psychologiczna powinna opierać się na indywidualnej ocenie chorych i zmierzać do identyfikacji czynników mogących utrwalać ból lub niesprawność oraz aktywnego przeciwdziałania tym czynnikom, i obejmować: ocenę nastroju – leczenie lęku/depresji identyfikację czynników wewnętrznych, np. nieprawdziwe wzorce zachowań identyfikację czynników zewnętrznych lub niekorzystnych bodźców z otoczenia. Interwencja powinna być zgodna z zasadami kognitywnej terapii behawioralnej i być ukierunkowana na: metody radzenia sobie z problemami, dostarczanie wzorców pozytywnego myślenia wspieranie rodziny/opiekunów chorych w radzeniu sobie z ich potrzebami, strategie pomocowe mające na celu utrzymanie relacji rodzinnych.

Najnowsze wytyczne

Niedawno w Wielkiej Brytanii opracowano wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego w ramach opieki podstawowej i specjalistycznej. ¹ Informacje, które przedstawiamy w tym artykule, są streszczeniem dokumentu głównego (tab. 5).

Tabela 5. Wytyczne rozpoznawania i leczenia wieloobjawowego bólu miejscowego

W naszym zamierzeniu mają stanowić przewodnik dla lekarzy w codziennej praktyce. Wytyczne sporządzono zgodnie z zasadami zalecanymi przez AGREE Collaboration. ¹² Tabela z informacjami na temat metodologii jest dostępna on-line, a pełny opis metodologii i przegląd piśmiennictwa znajdują się w dokumencie głównym. ¹¹ Oryginalne zalecenia zostały opracowane w drodze konsensusu na podstawie opinii ekspertów i literatury. Jeśli było to możliwe, rekomendacje oparto na dowodach pochodzących z randomizowanych badań klinicznych. W przypadku braku dowodów z takich badań na poparcie wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia rekomendacje opracowano w oparciu o opinie pacjentów (E1) oraz ekspertów (E2) (zgodnie z klasyfikacją National Service Framework for Long Term Conditions). ¹³

Implikacje wdrożenia wytycznych

Wdrożenie wytycznych ma ścisły związek ze szkoleniem personelu medycznego: ma na celu poprawę rozpoznawania zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego oraz szybsze kierowanie chorych na specjalistyczne leczenie.

Dostęp do specjalistycznego leczenia bólu oraz rehabilitacji w niektórych miejscach w Wielkiej Brytanii jest trudniejszy niż w innych. W terapii pacjentów, których potrzeby są bardziej złożone, konieczna jest ścisła współpraca między specjalistami wielu dyscyplin, umożliwiająca dzielenie się doświadczeniem, środkami i umiejętnościami (np. trening samopomocy oraz grupy wsparcia). Tylko takie podejście zapewni pacjentom właściwą pomoc i leczenie pozwalające utrzymać sprawność fizyczną i psychiczną oraz poprawi funkcjonowanie społeczne.