Wytyczne postępowania w niedoczynności tarczycy u dorosłych

laboratoryjną, łącznie z czynnikami, od których może zależeć interpretacja wyników badań. W czytelnych tabelach przedstawiono sytuacje i leki mające wpływ na stężenie głównego białka wiążącego hormony tarczycy TBG (thyroxine binding globulin), leki wypierające hormony tarczycy z połączeń z białkami oraz metody oceny wolnej tyroksyny (FT4), a także bardzo przydatny komentarz dotyczący zastosowania różnych testów w czasie ciąży.

Autorzy przedstawili także wskazania do badania przesiewowego w kierunku niedoczynności tarczycy i omówili zasady leczenia niedoczynności tarczycy. Zwrócili uwagę na sytuacje, w których pacjent powinien trafić na konsultację do endokrynologa.

W dalszej części omówiono pokrótce szczególne sytuacje i stany kliniczne mające znaczenie u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, takie jak: ciąża, niepłodność, otyłość i depresja.

Drugą część stanowią szczegółowe zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia niedoczynności tarczycy. Zostaną one omówione poniżej.

Na koniec autorzy przedstawili tematy wymagające dalszych badań u chorych z niedoczynnością tarczycy, takie jak: leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy a serce, leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy a zdolności poznawcze, terapia łączona LT4 i LT3, monoterapia LT3, analogi hormonów tarczycy, badania przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy w ciąży, czynniki wpływające na wchłanianie hormonów tarczycy oraz interpretację wyników badań.

Diagnostyka niedoczynności tarczycy

TSH jest podstawowym testem w ambulatoryjnej diagnostyce chorych z pierwotną niedoczynnością tarczycy. W przypadku chorych hospitalizowanych oraz u chorych z podejrzeniem wtórnej niedoczynności tarczycy konieczne jest dodatkowe oznaczenie FT4. Zalecenia AACE/ATA nie rekomendują oznaczenia trijodotyroniny (T3) lub wolnej trijodotyroniny (FT3) do diagnostyki niedoczynności tarczycy. Wynika to z aktywacji dejodynazy typu 2 i nasilenia konwersji T4 do T3, co często prowadzi do stwierdzenia prawidłowych stężeń T3 u chorych z niedoczynnością tarczycy.

Nie zaleca się przesiewowego oznaczania TSH u pacjentów hospitalizowanych, o ile nie ma klinicznego podejrzenia zaburzeń czynności tarczycy. Wyniki badania mogą być bowiem zaniżone u chorych z zespołem chorób pozatarczycowych lub zawyżone u pacjentów, którzy powracają do zdrowia.

Wskazaniami do przesiewowego badania TSH są: cukrzyca typu 1, niedokrwistość Addisona-Biermera, niedoczynność kory nadnerczy, krewni pierwszego stopnia chorych z autoimmunologiczną chorobą tarczycy; w wywiadzie: naświetlania okolicy głowy i szyi, leczenie radiojodem, zaburzenia czynności tarczycy; stan po strumektomii, nieprawidłowy obraz tarczycy w badaniu palpacyjnym lub obrazowym, zaburzenia psychiatryczne, leczenie amiodaronem, leczenie węglanem litu oraz objawy mogące mieć związek z niedoczynnością tarczycy (wymienione w tabeli 9 w tekście zaleceń).

Według autorów zaleceń wskazaniem do oznaczenia stężenia przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie (anty-TPO) jest stwierdzenie subklinicznej niedoczynności tarczycy, wola guzkowego oraz nawracające poronienia u kobiet z niepłodnością lub bez niej. Obecność przeciwciał u pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy (SNT) nieznacznie zwiększa ryzyko rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy (z 2,6% na rok u chorych bez przeciwciał do 4,3% na rok). ³ Dlatego też obecność przeciwciał może być argumentem do wdrożenia leczenia L-tyroksyną.

Zastanawia brak wskazania do oznaczenia anty-TPO w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy. Wiąże się to najprawdopodobniej z faktem, że choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach o prawidłowej zawartości jodu w diecie. Nie można jednak uznać za błąd wykonania tego badania w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy w celu ustalenia etiologii hipotyreozy. U 25% chorych z chorobą Hashimoto można jednak nie stwierdzić obecności przeciwciał anty-TPO lub anty-Tg, co zaobserwowano w badaniu NHANES III. ⁴

Zaleceniu wykonania anty-TPO w przypadku wola guzkowego autorzy nadali najniższy poziom wiarygodności (D, IV). W warunkach polskich można oznaczyć przeciwciała w przypadku, gdy stężenie TSH mieści się w górnym zakresie normy lub wskazuje na rozpoznanie SNT – może to wiązać się z wdrożeniem leczenia LT4. W innym przypadku ocena przeciwciał nie zmieni decyzji o sposobie leczenia chorego.

Dodatnie stężenie anty-TPO u kobiet w eutyreozie zwiększa ryzyko poronień w pierwszym trymestrze ciąży, dlatego zaleca się badanie w tej grupie pacjentek. Leczenie L-tyroksyną może zmniejszyć to ryzyko do poziomu, jaki stwierdza się u kobiet w eutyreozie z negatywnym stężeniem anty-TPO. ⁵

Diagnostyka niedoczynności tarczycy w ciąży

W diagnostyce niedoczynności tarczycy w ciąży, poza oceną tyreotropiny (TSH), autorzy zalecają ocenę całkowitej tyroksyny lub indeksu T4. Podczas ciąży nie jest zaburzona jedynie ocena indeksu FT4 (stosunku całkowitej tyroksyny do TBG). Ocena FT4 testami immunochemicznymi – zarówno metodą dializy równowagowej, ultrafiltracji, jak i z użyciem przeciwciał anty-T4, wskazuje niższe wartości w stosunku do normy poza ciążą. Może to powodować nieuzasadnione rozpoznanie niedoczynności tarczycy i wdrożenie leczenia, ale także ogromny niepokój u kobiety w ciąży. Wobec małej dostępności oceny indeksu FT4 alternatywą jest ocena całkowitej tyroksyny. Należy pamiętać, że norma dla ciąży to 150% wartości poza ciążą.

Również ocena TSH w ciąży wymaga ostrożnej interpretacji, przede wszystkim z uwagi na wzrost stężenia gonadotropiny kosmówkowej (hCG – human chorionic gonadotropin). HCG osiąga najwyższy poziom pod koniec pierwszego trymestru ciąży, co może powodować zmniejszenie stężenia TSH na skutek wiązania hCG z receptorem dla TSH.

W Polsce prowadzone jest obecnie wieloośrodkowe badanie w czterech ośrodkach endokrynologicznych, mające na celu ustalenie norm TSH, FT3 i FT4 dla poszczególnych trymestrów ciąży.

Oznaczenie stężenia przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) między 20. a 26. tygodniem ciąży należy rozważyć u kobiet z niedoczynnością tarczycy w ciąży z wywiadem choroby Gravesa-Basedowa, leczonych w przeszłości chirurgicznie lub radiojodem. Zalecenie oceny TRAb u kobiet w ciąży znajduje się także wśród zaleceń Endocrine Society, ATA oraz wydanych przez grupę polskich ekspertów. ^{6, 7, 8} Wykazano, że ponadtrzykrotne przekroczenie górnej granicy normy dla TRAb wiąże się z rozwojem płodowej i noworodkowej nadczynności tarczycy. TRAb może swobodnie przechodzić przez łożysko do płodu. Stwierdzenie powyższej nieprawidłowości wymaga dokładnej obserwacji płodu, ponieważ nadczynność płodowa i noworodkowa zwiększają chorobowość i śmiertelność noworodków.

Leczenie niedoczynności tarczycy

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy powinni być leczeni L-tyroksyną z uwagi na brak pewnych danych o przewadze leczenia preparatami złożonymi z L-tyroksyny i L-trijodotyroniny. Zalecenie to dotyczy także ciąży. Lek powinien być przyjmowany na czczo 30-60 min przed posiłkiem lub 4 godziny po ostatnim posiłku.

Wyniki wchłaniania LT4 są lepsze w przypadku przyjmowania leku 60 min przed posiłkiem w porównaniu z 30 min. Z uwagi na trudności z przestrzeganiem tego zalecenia przez pacjentów należy poinformować chorego o regularnym przyjmowaniu leku na czczo 30 do 60 min przed posiłkiem. Wyniki badania, które wykazało, że wchłanianie leku 4 godziny po ostatnim posiłku jest nawet lepsze niż 30 min przed pierwszym posiłkiem, pozwalają obecnie na wygodne łączenie terapii LT4 np. z preparatami żelaza, które zaburzają wchłanianie LT4, a powinny być przyjmowane na czczo. ⁹

Średnie zapotrzebowanie na LT4 w przypadku niecałkowitego usunięcia tarczycy wynosi około 1,6 μg/kg m.c. Pacjenci po całkowitej strumektomii oraz z wtórną niedoczynnością tarczycy wymagają nieco większych dawek. W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy dawka LT4 waha się między 25 a 75 μg.

Młodzi chorzy mogą rozpoczynać leczenie od pełnej dawki substytucyjnej, pacjenci po 50.-60. r.ż. bez choroby wieńcowej – od dawki 50 μg, natomiast osoby z chorobą wieńcową powinny zacząć od dawki 12,5-25 μg/24 h.

Dyskusja na temat wskazań do leczenia SNT toczy się od wielu lat, a wątpliwości wynikają z braku danych z prospektywnych badań interwencyjnych. AACE/ATA za wskazanie do leczenia pacjentów z TSH pomiędzy górną granicą normy a 10 mj.m./l uznały (poza wspomnianym wcześniej dodatnim stężeniem anty-TPO) objawy niedoczynności tarczycy oraz współistnienie chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym lub obecność czynników ryzyka tych chorób. W przypadku, gdy TSH przekracza 10 mj.m./l, wzrasta ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym, dlatego jest to wskazanie do wdrożenia LT4, niezależne od innych czynników. Zalecenie to pozostaje w zgodzie z wcześniejszymi doniesieniami.

W przypadku współistniejącej niedoczynności kory nadnerczy leczenie glikokortykosteroidem powinno być wdrożone przed LT4 w celu zapobiegania rozwojowi przełomu nadnerczowego.

Zalecenia AACE/ATA jako docelową wartość TSH dla obszarów o prawidłowym dowozie jodu w diecie u chorych leczonych LT4 z powodu pierwotnej niedoczynności tarczycy podają zakres od 0,45 do 4,12 mj.m./l. Mimo wcześniejszych doniesień o obniżeniu górnej granicy normy do wartości 2,5-3 mj.m./l, brakuje dowodów na korzyści z leczenia pacjentów z TSH pomiędzy 2,5-3 i 4,12 mj.m./l. ¹⁰

Kontrolne badanie TSH u chorych leczonych LT4 po wdrożeniu leku lub zmianie dawki powinno być wykonane po 4-8 tygodniach, a następnie po ustaleniu dawki substytucyjnej po 6-12 miesiącach.

W przypadku niedoczynności tarczycy pochodzenia centralnego decyzja o wdrożeniu leczenia powinna opierać się na stężeniu FT4. Docelowe wartości FT4 w trakcie leczenia LT4 powinny nieznacznie przekraczać środek normy.

Pacjenci z objawami wskazującymi na niedoczynność tarczycy, bez biochemicznego potwierdzenia niedoczynności tarczycy, nie powinni być leczeni preparatami LT4, podobnie jak otyli chorzy w eutyreozie oraz chorzy z depresją w eutyreozie.

Konsultacja endokrynologiczna u chorych leczonych z powodu niedoczynności tarczycy jest zalecana w następujących sytuacjach: dzieci, chorzy z trudnym do osiągnięcia stanem eutyreozy, ciąża, kobiety planujące ciążę, współistniejąca choroba serca, obecność wola miąższowego lub guzkowego, współistnienie chorób nadnerczy lub przysadki, nietypowa konstelacja wyników badań TSH, FT3 i FT4, niedoczynność tarczycy wywołana lekami.

Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży

Autorzy zalecają, by rozważyć wdrożenie LT4 u kobiet w eutyreozie w ciąży lub planujących ciążę, z dodatnim stężeniem anty-TPO obecnie lub w przeszłości, szczególnie w przypadku poronienia lub niedoczynności tarczycy w wywiadzie. Grupa polskich ekspertów zaleca także wdrożenie leczenia LT4 w tej grupie kobiet przy TSH powyżej 2-2,5 mj.m./l, podczas gdy zalecenia Endocrine Society i ATA wskazują na konieczność monitorowania TSH u kobiet w eutyreozie z dodatnim stężeniem anty-TPO. ^{6, 7, 8}

Zalecenia AACE/ATA i wszystkich innych towarzystw, które opublikowały zalecenia dotyczące postępowania w ciąży, są natomiast zgodne co do konieczności wdrożenia LT4 u kobiet w ciąży z subkliniczną niedoczynnością tarczycy i dodatnim stężeniem przeciwciał anty-TPO. ^{6, 7, 8} Zalecenia AACE/ATA rozszerzają to zalecenie także na kobiety planujące ciążę. Warto przypomnieć, iż subkliniczna niedoczynność tarczycy w ciąży definiowana jest jako prawidłowe stężenia FT4 oraz stężenie TSH powyżej 2,5 mj.m./l dla pierwszego trymestru ciąży, powyżej 3 mj.m./l dla drugiego i 3-3,5 mj.m./l dla trzeciego trymestru ciąży. Wartości te mogą być inne po opracowaniu norm regionalnych dla każdego trymestru ciąży.

Według AACE/ATA u kobiet planujących ciążę oraz tych w pierwszym trymestrze ciąży, u których TSH przekracza 2,5 mj.m./l, przy negatywnym stężeniu anty-TPO należy rozważyć wdrożenie LT4. Podobnie jak w przypadku kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży z TSH odpowiednio powyżej 3 i 3,5 mj.m./l.

W przypadku kobiet w ciąży i leczonych z powodu niedoczynności tarczycy docelowe wartości TSH, o ile nie ma opracowanych norm dla danego laboratorium, nie powinny przekraczać 2,5 mj.m./l w pierwszym, 3 mj.m./l w drugim i 3,5 mj.m./l w trzecim trymestrze ciąży.

W okresie ciąży badanie kontrolne powinno obejmować TSH i całkowitą tyroksynę lub indeks FT4 w odstępach co 4 tygodnie w pierwszej połowie ciąży, a następnie między 26. a 32. tygodniem ciąży.

Podsumowanie

Główne wnioski z przedstawianych zaleceń:

1. TSH pozostaje podstawowym testem w diagnostyce ambulatoryjnej pierwotnej niedoczynności tarczycy.

2. L-tyroksyna jest standardowym sposobem leczenia niedoczynności tarczycy.

3. W przypadku rozpoznania subklinicznej niedoczynności tarczycy decyzja o wdrożeniu leczenia powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego chorego.