Uzależnienie od leków przeciwbólowych stosowanych w terapii bólu przewlekłego

choroby podstawowej. Taki rodzaj bólu nie spełnia funkcji ostrzegawczo-obronnej i staje się chorobą samą w sobie. International Classification of Diseases, 11^th Revision (ICD-11) wyróżnia 18 jednostek chorobowych dotyczących bólu przewlekłego ¹ . W krajach rozwiniętych bólu przewlekłego doświadcza około 20% dorosłych. W Polsce odsetek ten jest jeszcze większy i wynosi 27%, co odpowiada ponad 8 mln osób cierpiących z powodu bólu przewlekłego ² . Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego to:

• płeć żeńska
• starszy wiek
• mieszkanie na obszarach wiejskich
• niski poziom dochodów
• niski poziom wykształcenia
• choroby przewlekłe
• nałogi.

Leczenie bólu przewlekłego powinno być priorytetem każdego postępowania medycznego, niezależnie od rodzaju cho­roby podstawowej i przyczyny bólu. Najlepszą opcją tera­peutyczną jest stosowanie analgezji multimodalnej z wykorzystaniem farmakoterapii, inwazyjnych metod leczenia bólu, w tym zabiegów chirurgicznych, technik neurostymulacji oraz w wybranych sytuacjach radioterapii i wsparcia psychologicznego. Wybór konkretnych analgetyków zależy od miejsca powstawania bólu, jego charakteru oraz natężenia. Leki stosowane w terapii bólu przewlekłego – analgetyki nieopioidowe, opioidy, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwdepresyjne, antagoniści receptora N-metylo-D-aspara­ginianu (NMDA – N-methyl-D-aspartate), glikokortykosteroidy – są dobierane z uwzględnieniem analizy korzyści i ryzyka na podstawie indywidualnej oceny sytuacji klinicznej pacjenta, wieku, chorób współistniejących, nałogów, stosowanej diety itp. ³ Nieprawidłowe stosowanie analgetyków lub ich samowolne nadużywanie przez pacjentów może prowadzić do pojawienia się uzależnienia.

Uzależnienie, zgodnie z definicją American Society of Ad­diction Medicine (ASAM), jest patologicznym stanem ośrodkowego układu nerwowego, w którym kluczową rolę odgrywa­ją zaburzenia w układzie nagrody. Substancje uzależniające stymulują neurony dopaminergiczne w polu brzusznym nakrywki, co prowadzi do gwałtownego wzrostu wydzielania dopaminy w jądrze półleżącym. Proces ten wywołuje odczucie euforii lub ulgi, co mózg interpretuje jako bodziec pozytywny i dąży do jego powtórzenia. Na rozwój uzależnienia wpływają też czynniki genetyczne, środowiskowe i psychospołeczne. Wyróżnia się trzy niezależne zjawiska: tolerancję, uzależnienie fizyczne i uzależnienie psychiczne. Przewlekłe przyjmowanie analgetyków może prowadzić do rozwoju tolerancji na dany lek, czyli konieczności przyjmowania coraz większych dawek, aby uzyskać podobny efekt przeciwbólowy. Uzależnienie fizyczne jest związane z występowaniem zespołu abstynencyjnego po odstawieniu analgetyku. Uza­leżnienie psychiczne to natomiast chęć zażycia danej substancji, by zaspokoić potrzeby natury psychicznej, a nie w celu uśmierzenia bólu.

Uzależnienie od leków jest nabytym stanem zaburzenia zdrowia spowodowanym powtarzającą się ekspozycją na farmaceutyk o właściwościach uzależniających. Powstaje przyzwyczajenie, nawyk zażywania leku. Długotrwała ekspozycja na leki przeciwbólowe prowadzi do neuroadaptacji i dysregulacji układu nagrody oraz procesów motywacyjnych. Zazwyczaj najpierw wykształca się tolerancja zmuszająca do przyjmowania coraz większych dawek leku w celu uzyskania pierwotnego efektu, a następnie uzależnienie objawiające się przymusem stosowania określonej substancji, co wpływa na zmianę zachowania. Osoba uzależniona od leku odczuwa silną potrzebę, pragnienie, czasami nawet przymus przyjęcia danego leku. Ostatecznie traci kontrolę nad jego stosowaniem i przyjmuje coraz większe dawki. Potrzebuje stale być w posiadaniu substancji uzależniającej, a więc musi znajdować dostęp do leku, poświęcać temu czas i energię. Brak leku budzi niepokój, lęk, stres. Może to prowadzić do zaniedbywania obowiązków rodzinnych, społecznych i zawodowych. Pacjent uzależniony kontynuuje zażywanie substancji, mimo że jest świadomy występowania uzależnienia oraz powodowanych przez nie konsekwencji fizycznych, psychicznych i społecznych.

W przypadku leków przeciwbólowych opisywane są uzależnienia od opioidów, paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), metamizolu i gabapentynoidów. Stwier­dzenie uzależnienia od leków przeciwbólowych u chorych z bólem przewlekłym wymaga modyfikacji leczenia przeciwbólowego, a w wypadku opioidów – czynnego leczenia uzależnienia.

Na rycinie 1 przedstawiono schemat powstawania uzależnienia od leków.

Rycina 1. Schemat powstawania uzależnienia od leków (Źródło: © Coquet Adrien /iStock/Getty Images Plus/Getty Images; © IconsMan/iStock/Getty Images Plus/Getty Images; © NATALIIA/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)

Opioidy

Opioidowe leki przeciwbólowe są stosowane w leczeniu bólu o średnim i dużym nasileniu. Opioidy działają poprzez wiązanie się z receptorami opioidowymi, głównie μ, δ, κ i nocyceptywnym receptorem peptydowym (NOP), w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, co hamuje przesyłanie sygnałów bólowych. Mechanizm działania opioidów opiera się na wiązaniu z receptorami sprzężonymi z białkiem G. Wynikiem tego jest:

• zahamowanie cyklazy adenylowej i zmniejszenie stężenia cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP)
• blokowanie kanałów wapniowych typu N i spadek napływu jonów Ca²⁺ do wnętrza komórki
• otwarcie kanałów potasowych i ucieczka jonów K⁺ z komórki prowadząca do hiperpolaryzacji błony komórkowej.

Najistotniejszym receptorem w mechanizmie powstawania uzależnienia jest receptor μ, który może się wiązać też z endogennymi opioidami (β-endorfiną, enkefaliną, dynorfiną). Interakcja opioidu z receptorem μ prowadzi do uwalniania dopaminy. W przeciwieństwie do receptora μ pobudzenie receptora κ hamuje uwalnianie dopaminy z zakończeń neuronalnych znajdujących się w jądrze półleżącym ⁴ . Dodatkowy mechanizm prowadzący do uzależniania od opioidów jest związany z ich wpływem na interneurony znajdujące się w układzie GABA-ergicznym i ze zwiększonym uwalnianiem dopaminy w układzie limbicznym śródmózgowia ⁵ . Poza tym w rozwoju uzależnienia od opioidów biorą udział układ glutaminergiczny, receptory glutaminergiczne kwasu N-metylo-D-asparaginowego (NMDA) i układ receptorów GABA-ergicznych ⁶ .

Analgetyki opioidowe należą do substancji o stosunkowo dużym potencjale uzależniającym. Opioidy silnie oddziałują na układ nagrody w mózgu. Zmieniają postrzeganie emocji, wywołując stan relaksu, uczucie spokoju i błogości, a w niektórych przypadkach euforię. Uzależnienie od leków opioidowych może być zarówno fizyczne, jak i psychiczne ⁷ . Nagłe przerwanie przewlekłej terapii opioidowej powoduje wystąpienie objawów zespołu abstynencyjnego.

Jednym z narzędzi pomocnych w rozpoznaniu uzależnienia od opioidów jest opublikowana w 2013 roku klasyfikacja Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5^th Edition (DSM-5) stworzona przez ekspertów American Psychiatric Association ⁸ . Obejmuje ona 11 objawów klinicznych wskazujących na uzależnienie od opioidów:

• przyjmowanie opioidów w większych ilościach lub przez dłuższy okres, niż zalecono
• nieskuteczne próby ograniczenia lub zaprzestania przyjmowania opioidów
• poświęcanie dużej ilości czasu na pozyskiwanie leku, jego przyjmowanie lub powrót do „normalnego” stanu po jego zażyciu
• silne pragnienie, potrzeba lub przymus zażycia opioidu
• zaniedbywanie podstawowych obowiązków w pracy, szkole, domu ze względu na stosowanie opioidu
• stałe przyjmowanie opioidów mimo już występujących problemów w relacjach społecznych
• ograniczenie ważnych działań społecznych, zawodowych lub rekreacyjnych bądź rezygnacja z nich z powodu stosowania opioidu
• przyjmowanie opioidu mimo wywołanego nim zagro­żenia
• dalsze stosowanie opioidu pomimo świadomości problemów fizycznych lub psychicznych spowodowanych lub pogłębianych jego przyjmowaniem
• potrzeba stosowania coraz większej dawki opioidu, by osiągnąć pożądany efekt
• występowanie objawów odstawiennych, które są łagodzone ponownym przyjęciem opioidu.

Zgodnie z klasyfikacją DSM-5 wyróżnia się 3 stopnie nasilenia uzależnienia:

• uzależnienie łagodne: występowanie 2-3 z powyższych objawów
• uzależnienie umiarkowane: występowanie 4-5 z powyższych objawów
• uzależnienie ciężkie: występowanie ≥6 z powyższych objawów.

Mężczyźni częściej ulegają uzależnieniu od opioidów niż kobiety, podobnie osoby młodsze częściej niż starsze. Jednym z czynników podwyższających ryzyko uzależnienia od analgetyków opioidowych jest przebyta w przeszłości lub aktualnie rozpoznana choroba psychiczna (np. depresja, zaburzenia lękowe) ⁷ .

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

Paracetamol

Paracetamol (acetaminofen) jest najpowszechniej stosowanym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym na świecie. Łagodzi ból, działając w ośrodkowym układzie nerwowym – w mózgu i rdzeniu kręgowym. Lek działa również obwodowo – bezpośrednio w zakończeniach nerwów odpowiedzialnych za odbieranie bodźców bólowych.

Regularne nadużywanie paracetamolu obniża próg bólu, czyniąc pacjenta bardziej wrażliwym na bodźce (sensytyzacja ośrodkowa). Proces ten prowadzi do błędnego koła: ból skłania do przyjęcia leku, co daje krótkotrwałą ulgę, ale jednocześnie nasila wrażliwość na ból, zmuszając do częstszego sięgania po kolejne dawki. Głównym zagrożeniem związanym z nad­używaniem paracetamolu jest jego hepatotoksyczność. Szcze­gólne ryzyko niesie interakcja z etanolem. Przewlekłe spożywanie alkoholu indukuje enzymy (CYP2E1), które przyspieszają powstawanie toksycznego metabolitu paracetamolu, co sprawia, że nawet terapeutyczne dawki leku mogą być niebezpieczne dla osób nadużywających alkohol.

Wykazano, że paracetamol zwiększa skłonność do podejmowania ryzyka, co może wynikać ze zmniejszonego odczuwania lęku przed porażką i osłabionej reakcji emocjonalnej na potencjalne straty u osób nadużywających lek. Może to mieć istotne konsekwencje społeczne u osób stale przyjmujących paracetamol w leczeniu bólu przewlekłego ⁹ .

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ich mechanizm działania opiera się na hamowaniu aktywności cyklooksygenaz (COX-1 i COX-2), co prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn – mediatorów odpowiedzialnych za powstawanie bólu, obrzęku i gorączki. Powszechnie uważa się, że są to leki bezpieczne i nie prowadzą do rozwoju uzależnień. NLPZ nie wywołują uzależnienia w ścisłym tego słowa znaczeniu, ponieważ nie oddziałują bezpośrednio na układ nagrody w mózgu. Nie prowadzą do uzależnienia fizycznego, a ich odstawienie nie wywołuje typowego zespołu abstynencyjnego. Niemniej u pacjentów z bólem przewlekłym może się rozwinąć zależność psychiczna oraz nawykowe, kompulsywne nadużywanie leku, przyjmowanie większych niż zalecone przez lekarza dawek, częstsze stosowanie preparatu. Jest to groźna sytuacja, gdyż długotrwała ekspozycja na wysokie dawki NLPZ prowadzi do poważnych powikłań.

Opisano pojedyncze przypadki uzależnień od NLPZ. Bonnet i wsp. ¹⁰ zaobserwowali uzależnienie od NLPZ u 7% pacjentów geriatrycznych hospitalizowanych na różnych oddziałach. Pacjenci deklarowali przynajmniej jeden objaw uzależnienia fizycznego, psychicznego, tolerancję lub obecność objawów odstawiennych.

Metamizol

Metamizol jest prolekiem, którego metabolity wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz spazmolityczne w wyniku zahamowania aktywności cyklooksygenaz. Powszechnie uznaje się, że nie ma ryzyka uzależnienia fizycznego ani psychicznego u osób stosujących metamizol. Warto jednak mieć świadomość, że metamizol aktywuje układy opioidowy i kannabinoidowy w ośrodkowym układzie nerwowym poprzez desensytyzację receptorów μ, co wzmacnia jego efekt przeciwbólowy ¹¹ . Z drugiej strony wskazuje się na możliwe działanie przeciwlękowe metamizolu, co może stanowić podłoże psychologiczne do nadużywania leku przez pacjentów dążących do poprawy dobrostanu psychicznego.

Bonnet i wsp. ¹⁰ zaobserwowali uzależnienia od metamizolu u dwóch pacjentów geriatrycznych, u których wcześniej nie stwierdzano uzależnień od innych substancji. Opisano też rzadki przypadek 41-letniej pacjentki z bólami przewlekłymi (śródmiąższowe zapalenie pęcherza), u której rozwinęło się uzależnienie od metamizolu podawanego dożylnie ¹² . Pacjentka stopniowo samodzielnie zwiększała dawkę z powodu niewystarczającego efektu terapeutycznego, dochodząc do przyjmowania 25 g metamizolu na dobę, co kilkakrotnie przekraczało maksymalną dawkę dobową. U pacjentki stwierdzono objawy tolerancji, przymus przyjmowania leku oraz objawy odstawienne. Przypadek ten zdefiniowano jako uzależnienie o podłożu psychologicznym.

Choć metamizol cechuje się niskim potencjałem uzależniającym, jego stosowanie w bólu przewlekłym wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego. Ryzyko związane z przyjmowaniem metamizolu nie wynika z właściwości fizycznie uzależniających substancji, lecz z mechanizmów psychologicznych, zjawiska tolerancji oraz poważnych działań niepożądanych wynikających z długotrwałej ekspozycji na lek.

Polekowy ból głowy

Omawiając uzależnienia od analgetyków nieopioidowych, należy zwrócić uwagę na tzw. zjawisko polekowego bólu głowy (ból głowy spowodowany nadużywaniem leków, MOH – medication overuse headache), które może powstawać w przypadku leczenia przewlekłych lub powtarzających się bólów, takich jak migrena bądź napięciowe bóle głowy ¹³ . Zbyt długie przyjmowanie leku przeciwbólowego (>15 dni w miesiącu) może samo w sobie podtrzymywać i nasilać ból głowy. To z kolei prowadzi do kompulsywnego stosowania preparatu, co mimo braku komponentu fizycznego wykazuje cechy uzależnienia psychicznego. U pacjentów nadużywających nieopioidowe leki przeciwbólowe w celu zmniejszenia bólu głowy stwierdzono zaburzenia w układzie dopaminergicznym, czego nie obserwowano u osób z migreną, ale nienadużywających leków. W MOH dochodzi do zmniejszenia wrażliwości receptorów dopaminowych. W konsekwencji mózg zaczyna traktować sam lek i wywoływaną nim ulgę w bólu jako swoistą nagrodę ¹⁴ . Wprowadzenie do profilaktycznego leczenia migreny gepantów, które są antagonistami receptora peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene-related peptide) może ograniczać występowanie MOH, co obecnie dotyczy 1-2% ogółu populacji ¹³ .

Gabapentynoidy

Pregabalina i gabapentyna są koanalgetykami wykorzystywanymi w terapii bólu przewlekłego, a w szczególności bólu neuropatycznego. Inny obszar zastosowania obejmuje leczenie padaczki i schorzeń psychiatrycznych, np. leczenie lęku, uzależnienia od alkoholu. Substancje te są uważane za stosunkowo bezpieczne i dobrze tolerowane. Podstawowym mechanizmem ich działania jest wpływ na podjednostkę α2δ napięciowo zależnych kanałów wapniowych. Wiążąc się z kanałami znajdującymi się w błonie presynaptycznej, hamują napływ jonów Ca²⁺ i uwalnianie substancji pobudzających, takich jak: glutaminiany, noradrenalina i substancja P. Dodatkowo gabapentynoidy wpływają na wzrost pozako­mórkowego stężenia kwasu γ-aminomasłowego (GABA – γ-aminobutyric acid), co może odpowiadać za pojawiającą się podczas terapii poprawę samopoczucia, rozluźnienie i relaksację ¹⁵ . W dawkach terapeutycznych nie mają one wpływu na wzrost stężenia dopaminy, która odgrywa główną rolę w układzie nagrody w mózgu związanym z powstawaniem uzależnienia. Wpływ na struktury mózgu i związana z tym modulacja układu dopaminergicznego pojawiają się podczas stosowania dawek poza zakresem terapeutycznym.

Gabapentynoidy mogą prowadzić do uzależnienia fizycznego, a po zaprzestaniu ich przyjmowania mogą się pojawić objawy odstawienne. Po nagłym zaprzestaniu przyjmowania gabapentynoidów obserwuje się majaczenie, halucynacje, zaburzenia pamięci, bezsenność, niepokój, lęk, depresję, utratę apetytu, duszność, bóle głowy, ucisk w klatce piersiowej, kołatanie serca, biegunkę i drgawki ^{16, 17} . W związku z powyższym gabapentynoidy należy odstawiać stopniowo, redukując dawkę co kilka dni (minimum przez tydzień) i jednocześnie obserwując możliwe objawy odstawienne.

Populacyjnie prawdopodobieństwo wystąpienia uzależnienia od gabapentynoidów szacuje się na blisko 1%. Pregabalina wydaje się nieco bardziej uzależniająca niż gabapentyna pod względem nasilenia objawów uzależnienia behawioralnego i przejścia od przyjmowania leku przepisywanego przez lekarza z konkretnego powodu do samodzielnego zażywania poza zaleceniami ¹⁸ . Stosowanie wysokich dawek gabapentyny lub pregabaliny może prowadzić do odczuwania odprężenia, zmniejszenia lęku i poczucia dysocjacji, rzadko euforii. Meaadi i wsp. ¹⁹ zwrócili uwagę na mogącą pojawiać się euforię podczas leczenia pregabaliną nawet w dawkach terapeutycznych. Może to wynikać ze zdecydowanie lepszej biodostępności pregabaliny (>90%) niż gabapentyny (33-60%), co ma przełożenie na szybsze osiąganie maksymalnego stężenia w osoczu pregabaliny niż gabapentyny (odpowiednio 1 godzina i 4-5 godzin). Nadużywanie i ryzyko uzależnienia są większe u osób z historią nadużywania innych substancji, przyjmujących wyższe dawki lub gdy lek jest łączony z innymi substancjami, takimi jak alkohol lub opioidy ^{18, 19} .

Niepokojące jest, że rośnie liczba osób samodzielnie, niewłaściwie stosujących gabapentynoidy nie tylko do niwelowania bólu, ale też w celu poprawy funkcjonowania psychicznego i osiągania stanu euforii. Osoba nadużywająca gabapentynoidów może skarżyć się na senność, zawroty głowy, trudności z koncentracją lub pamięcią. Mogą występować wahania nastroju i zwiększona drażliwość. Evoy i wsp. ¹⁶ wykazali, że około 50% osób nadużywających gabapentynoidów przyjmuje je bez kontroli lekarskiej, a stosowany zakres dawek zdecydowanie przekracza dopuszczalne dawki dobowe. W takiej sytuacji pojawia się możliwość wystąpienia depresji oddechowej, szczególnie w przypadku jednoczesnego przyjmowania leków opioidowych oraz benzodiazepin. Ścisłe przestrzeganie przez pacjenta i kontrolowanie przez lekarza dawki są najważniejsze dla bezpiecznego stosowania gabapentynoidów.

Leczenie uzależnienia od leków przeciwbólowych

Opracowano zalecenia i wytyczne dotyczące leczenia uzależnień od leków, głównie od opioidów ^{20, 21, 22, 23} . Celem leczenia jest przede wszystkim uzyskanie i utrzymanie abstynencji od substancji uzależniającej oraz poprawa funkcjonowania psychicznego i społecznego, a w konsekwencji poprawa jakości życia. Jednak tylko 12-30% pacjentów, którzy przeżyli ciężki epizod przedawkowania opioidów, chce skorzystać z pomocy ²⁴ . Podstawą leczenia uzależnienia od opioidów jest medyczna detoksykacja mająca na celu usunięcie substancji z organizmu i minimalizowanie objawów odstawiennych. Dawkę leku zmniejsza się stopniowo, stosując leczenie substytucyjne. Równocześnie podaje się leki niwelujące konkretne objawy abstynencyjne, np. leki przeciwbiegunkowe, uspokajające, nasenne, anksjolityczne, neuroleptyki oraz leki specyficznie wpływające na mechanizmy powstawania zespołu abstynencyjnego (np. klonidynę, lofeksydynę). Najczęściej stosowanymi substancjami w terapii substytucyjnej uzależnienia od opioidów są buprenorfina i metadon.

Buprenorfina jest częściowym agonistą receptora µ i NOP oraz antagonistą receptorów κ i δ. Podstawowy mechanizm działania buprenorfiny opiera się na silniejszym wiązaniu z receptorem μ lub wyparciu czystego agonisty opioidowego z receptora µ. Wynikiem tego jest zmniejszenie objawów zespołu odstawiennego oraz redukcja nasilenia zapotrzebowania na opioid, od którego pacjent jest uzależniony ²¹ . Najczęściej zaleca się zastosowanie preparatu podjęzykowego. Możliwe jest też stosowanie preparatów będących połączeniem buprenorfiny z naloksonem, buprenorfiny w plastrach, w iniekcjach dożylnych lub pod postacią implantów uwalniających lek przez 6 miesięcy ²⁵ . Czekaj i wsp. ²² proponują następujący trzyetapowy schemat terapii buprenorfiną:

• faza indukcji – dawka początkowa buprenorfiny 4 mg (zależnie od dawek wcześniej przyjmowanego opioidu i długości stosowania)
• faza stabilizacji – stopniowe i szybkie (w ciągu kilku dni) zwiększenie dawki buprenorfiny do 8-24 mg/24 h do momentu, gdy pacjent nie odczuwa już objawów odstawiennych i nie ma potrzeby przyjmowania odstawianego opioidu
• faza podtrzymania – stopniowe i powolne zmniejszanie dawki buprenorfiny (w ciągu tygodni–miesięcy) przy równoczesnym ścisłym monitorowaniu ewentualnych objawów odstawiennych.

Drugą substancją wykorzystywaną w leczeniu uzależnień od opioidów jest metadon ^{5, 22, 24, 26} . Jest on silnym agonistą receptorów opioidowych oraz dodatkowo antagonistą receptora NMDA i inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Wiązanie metadonu z receptorami opioidowymi przebiega powoli i w związku z tym nie wywołuje on euforii ²⁷ . Metadon jest podawany doustnie w postaci płynnej lub w postaci tabletek (niedostępne w Polsce). Ze względu na długi okres półtrwania może być stosowany raz na dobę.

Według schematu zaproponowanego przez Czekaj i wsp. ²² metadon podaje się w następujący sposób:

• pierwsza dawka 5-10 mg
• stopniowe zwiększanie dawki co 10 mg/24 h do około 40 mg (przy tej dawce zazwyczaj udaje się osiągnąć kontrolę objawów odstawiennych)
• dalsze zwiększanie dawki do 80-100 mg (zwykle pozwala to na kontrolowanie głodu narkotykowego) i utrzymanie jej przez bardzo długi czas, nawet przez kilka lat
• stopniowe zmniejszanie dawki metadonu przez okres od 2-3 tygodni do pół roku przy równoczesnym ścisłym monitorowaniu ewentualnych objawów odstawiennych.

Substytucja metadonem jest obarczona niższym ryzykiem przerwania leczenia w porównaniu z buprenorfiną ¹⁸ . Niestety, aż 20-57% pacjentów otrzymujących metadon w terapii podtrzymującej wraca do stosowania opioidów w ciągu 6 miesięcy ²⁸ . Wykazano, że ketamina i jej metabolity mogą zapobiegać powrotowi do stosowania opioidów podczas abstynencji ²⁹ .

W leczeniu uzależnień od opioidów stosuje się też antagonistów receptorów opioidowych – naltrekson i nalokson. Na­lokson podaje się pozajelitowo przede wszystkim w sytuacji wystąpienia groźnych objawów przedawkowania opioidów lub razem z agonistami w celu zapobiegania występowaniu euforii ²² . Naltrekson jest przydatny w leczeniu bardzo zmotywowanych pacjentów, ale często zdarza się, że chorzy samowolnie przerywają terapię ze względu na brak działania euforyzującego, do którego są przywiązani.

Klonidyna i lofeksydyna łagodzą niektóre objawy związane z odstawieniem opioidów, takie jak skoki ciśnienia, nadmierna drażliwość, lęk, niepokój, biegunki ²² . Leki te powinny być stosowane przez krótki czas (do 2 tygodni).

Interwencje niefarmakologiczne obejmują edukację pacjenta, terapię motywującą, wsparcie psychospołeczne oraz psychoterapię (np. poznawczo-behawioralną). Obiecujące wydają się techniki neuromodulujące, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS – transcranial magnetic stimulation) i głęboka stymulacja mózgu (DBS – deep brain stimulation), których celem jest poprawa funkcjonowania mózgu w obszarach zaangażowanych w powstawanie uzależnienia, tj. grzbietowo-bocznej kory przedczołowej oraz obszarze jądra półleżącego ³⁰ .

Leczenie i zapobieganie MOH polega na odstawieniu leków powodujących te bóle i edukacji pacjenta. W zależności od przyjmowanych leków mogą występować objawy odstawienne, takie jak nasilenie dolegliwości bólowych głowy, nudności i wymioty, uczucie zmęczenia, niepokój, które utrzymują się 7-10 dni, rzadko dłużej (do miesiąca) ³¹ . Nieopioidowe leki przeciwbólowe mogą być odstawione bez stopniowego zmniejszania dawki. Czasami pacjenci mogą wymagać tzw. terapii pomostowej polegającej na blokadzie nerwu potylicznego większego z użyciem leku do znieczulenia miejscowego i glikokortykosteroidu lub dożylnie podawanej ergotaminy ¹³ .

Podsumowanie

Skuteczne leczenie bólu przewlekłego jest dużym wyzwaniem. Celem leczenia bólu przewlekłego nie zawsze jest jednak całkowite usunięcie bólu, bo czasami jest to fizycznie niemożliwe. W takiej sytuacji nadrzędne staje się dążenie do poprawy funkcjonowania i polepszenia jakości życia przy możliwie najmniejszych działaniach niepożądanych stosowanych terapii. Uzależnienie od przewlekle przyjmowanych leków przeciwbólowych stanowi problem zdrowotny i społeczny. Największy potencjał uzależniający mają leki opioidowe. Kluczowe znaczenie w zapobieganiu uzależnieniu ma świadomość tego zagrożenia zarówno wśród lekarzy, jak i samych pacjentów. Ważne jest wczesne rozpoznanie uzależnienia, chociaż u pacjentów z bólem przewlekłym rozpoznanie bywa utrudnione, gdyż objawy odstawienne mogą być mylone z nawrotem dolegliwości bólowych. Należy zwracać uwagę na takie symptomy nadużywania analgetyków, jak: przyjmowanie większej dawki lub częściej, niż zalecono, potrzeba posiadania większej ilości leku, niż jest to medycznie wskazane, martwienie się, czy lek się nie skończy, dopominanie się o kolejne recepty – ogólnie koncentracja na temacie leku. W przypadku stwierdzenia uzależnienia od analgetyków konieczne jest wdrożenie odpowiedniego postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego w celu leczenia uzależnienia, ale też utrzymania odpowiedniego poziomu analgezji.