Streszczenie
Metody: Badaniem objęto 985 pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie drogą dożylną w Centralnym Szpitalu Uniwersytetu Helsińskiego (1995-2008). Za pomocą modelu wielu zmiennych z uwzględnieniem ciężkości objawów udaru na początku zachorowania, wieku, czasu od momentu zachorowania do wdrożenia leczenia, wyjściowego stężenia glukozy we krwi pacjenta, obecności objawu hiperdensyjnej tętnicy mózgowej i wczesnych objawów udaru w badaniu obrazowym wykonanym przy przyjęciu do szpitala oraz stanu pacjenta przed zachorowaniem ocenionego za pomocą zmodyfikowanej skali Rankina (mRS), obliczono u pacjentów z sICH (osobno dla definicji ustalonej przez Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke [SITS] – Monitoring Study, European Cooperative Acute Stroke Study II [ECASS-II] i National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS]) ryzyka względne (RR) wystąpienia niekorzystnego wyniku leczenia w 3-miesięcznej obserwacji (3-6 punktóww skali mRS) lub zgonu. Oceny wpływu wystąpienia objawowego krwotoku śródmózgowego na wynik leczenia dokonano za pomocą krzywej ROC i wskaźnika IDI. Wewnętrzną walidację krzyżową modelu przeprowadzono za pomocą próby statystycznej bootstrap.
Wyniki: Częstość występowania objawowego krwotoku śródmózgowego wynosiła 2,1% (SITS), 7,0% (ECASS-II) i 9,4% (NINDS). RR dla niekorzystnego lub zakończonego zgonem przebiegu choroby wynosiły odpowiednio 1,7 i 4,8 (SITS), 1,6 i 3,8 (ECASS-II) oraz 1,6 i 3,4 (NINDS). W analizach wskaźnika IDI objawowy krwotok śródmózgowy poprawił wartość modelu predykcyjnego dla wyniku w skali mRS w zakresie 3-6 i 4-6 punktów w 3-miesięcznej obserwacji odpowiednio o 1,4 i 3,0% (SITS), 4,0 i 5,9% (ECASS-II) oraz 4,7 i 6,1% (NINDS). W przypadku mRS 5-6 punktów po 3 miesiącach i zgonu liczby te wynosiły 6,1 i 5,3% (SITS), 11,3 i 9,3% (ECASS-II) oraz 10,3 i 8,0% (NINDS). Analiza metodą ROC dała podobne wyniki.
Podsumowanie: Ryzyko niekorzystnego lub zakończonego zgonem przebiegu choroby u pacjentów z objawowym krwotokiem śródmózgowym jest większe. W porównaniu ze znanymi czynnikami prognostycznymi udaru wpływ sICH jest mniejszy. W zależności od definicji, wpływ krwotoku definiowanego według ECASS-II i NINDS był względnie większy, przy czym ten definiowany przez ECASS-II najmocniej przyczyniał się do wystąpienia najbardziej niekorzystnych wyników leczenia.
Mniej niż 5% pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu jest leczonych trombolitycznie, mimo że jest to jedyna zaaprobowana farmakologiczna metoda leczenia tej choroby. Jednym z głównych powodów odstępowania od leczenia trombolitycznego jest obawa przed wystąpieniem objawowego krwotoku śródmózgowego (symptomatic intracerebral hemorrhage, sICH). Doniesienia na temat częstości jego występowania w różnych grupach różnią się w zależności od przyjętych definicji tego powikłania (1,7-7,9%). W badaniu przeprowadzonym przez National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) „w celu wykrycia krwotoku śródczaszkowego wykonywano badanie obrazowe tomografii komputerowej po 24 godzinach oraz po 7-10 dniach od zachorowania, a także w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących wystąpienie krwawienia. Krwotok był uważany za objawowy, gdy nie był widoczny w poprzednim badaniu tomograficznym, a klinicznie wysunięto podejrzenie krwotoku lub stwierdzono pogorszenie stanu neurologicznego”. W badaniu NINDS oceniano wystąpienie objawowego krwotoku śródmózgowego w ciągu 36 godzin. W badaniu European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS-II) „krwotok śródczaszkowy był definiowany jako objawowy, jeśli u pacjenta doszło do pogorszenia stanu neurologicznego (zwiększenia liczby punktów w skali NIHSS [NIH stroke scale – skala udarowa Narodowego Instytutu Zdrowia] o co najmniej 4 punkty), a najbardziej prawdopodobną przyczyną tego pogorszenia był krwotok. W przypadku wątpliwości, czy przyczyną nasilenia objawów jest obrzęk mózgu czy krwotok, zakładano, że przyczyną pogorszenia jest krwawienie”. Okno czasowe w badaniu ECASS-II wynosiło 7 dni. W rejestrze SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke) objawowy krwotok śródmózgowy definiowano jako „lokalne lub rozległe krwawienie śródmiąższowe typu 2 (przekraczające 30% obszaru zawału i powodujące istotny efekt masy), uwidocznione w badaniu obrazowym wykonanym w ciągu 22-36 godzin po leczeniu, któremu towarzyszyło pogorszenie stanu neurologicznego o co najmniej 4 punkty w skali NIHSS w porównaniu do punktacji początkowej lub najniższej wartości ocenionej w ciągu pierwszych 24 godzin lub prowadzące do śmierci”. Znanych jest kilka czynników prognostycznych dotyczących odległego wyniku leczenia u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie. W prezentowanej pracy celem autorów było, po pierwsze, określenie znaczenia wystąpienia objawowego krwotoku śródmózgowego u pacjentów po leczeniu trombolitycznym jako dodatkowego czynnika rokowniczego odległych wyników leczenia. Po drugie, oceniano znaczenie poszczególnych definicji sICH.
Dodaj do ulubionych