Komentarz do artykułów: „Ciężkość przebiegu COVID-19 określa prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań ciąży” „Szczepionki przeciwko COVID-19” „Stracona szansa”

Kobiety w ciąży są szczególnie narażone na ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Jest to związane ze zmianami fizjologicznymi zachodzącymi w organizmie ciężarnej. Zwiększenie wentylacji minutowej, uniesienie przepony, obrzęk śluzówek układu oddechowego, nadkrzepliwość oraz zjawiska występujące w układzie immunologicznym powodują więcej objawów niepożądanych w porównaniu z populacją pacjentek niebędących w ciąży. Dotychczas przeprowadzono wiele badań klinicznych i metaanaliz potwierdzających, że większość ciężarnych będzie przechodziła infekcję SARS-CoV-2 bezobjawowo. Takie obserwacje są uzasadnieniem dla rekomendacji dotyczących testowania wszystkich ciężarnych przyjmowanych do szpitali na terenie całego kraju. U pozostałych kobiet w ciąży zakażenie SARS-CoV-2 może się wiązać z poważnymi skutkami zarówno dla matki, jak i dla dziecka.W doniesieniu przygotowanym przez Angie DeRosę na podstawie materiału badawczego zaprezentowanego podczas 41 corocznego spotkania Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), które odbyło się w styczniu 2021 roku, autorka potwierdza częstsze występowanie poważnych powikłań ciąży w przypadku ciężkiego bądź krytycznego przebiegu infekcji SARS-CoV-2. Powikłania w postaci porodu przedwczesnego, zaburzeń ciśnienia tętniczego, zab urzeń oddychania (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub astmy), krwotoków poporodowych bądź porodów zabiegowych w większości przypadków wiązały się z poważnym przebiegiem tej choroby zakaźnej. Warto nadmienić, że w czasie epidemii SARS w Chinach w 2002 roku oraz MERS na Bliskim Wschodzie w 2012 roku także zaobserwowano częstsze hospitalizacje i ciężkie powikłania w populacji ciężarnych w porównaniu z pacjentkami niebędącymi w ciąży. Głównymi komplikacjami położniczymi były wówczas: poronienia, ograniczenie wzrastania płodu, porody przedwczesne oraz ostra niewydolność oddechowa ze śmiercią matki i płodów włącznie. Powikłania ogólnoustrojowe u ciężarnych wywołane przez COVID-19 to najczęściej: ciężkie zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa oraz niewydolność wielonarządowa. Autorka komentowanego artykułu podkreśla fakt występowania czynników ryzyka, które tak jak w populacji ogólnej będą modyfikować przebieg choroby. Należą do nich: starszy wiek ciężarnej, wyższy wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) oraz niektóre choroby internistyczne (np. cukrzyca). Wszystkie powyższe spostrzeżenia są zgodne z opiniami wielu autorów krajowych i zagranicznych. Należy zatem nadal przeprowadzać badania dotyczące zachorowania na COVID-19, a także długoterminowego wpływu tej choroby na zdrowie matek i ich potomstwa.Publikacja dr Emily Adhikari dotycząca wykonywania szczepień przeciwko COVID-19 u kobiet w ciąży oraz matek karmiących jest napisana w bardzo przystępnej formie broszury dla lekarza i pacjentki. W kilku zdaniach zawarto w niej najważniejsze fakty dotyczące rodzaju dostępnych preparatów, czasu podawania szczepionek, braku konieczności uprzedniego testowania się oraz środków farmakologicznych możliwych do przyjęcia w przypadku gorączki. Komentowany materiał zawiera również kilka najczęściej zadawanych przez kobiety w ciąży pytań oraz odpowiedzi na nie. Powyższe informacje mogą znaleźć zastosowanie w trakcie każdej wizyty ciężarnej w gabinecie ginekologa-położnika bądź perinatologa. Szczepienia w populacji kobiet w ciąży są tematem bardzo interesującym, lecz nie jednoznacznym. Zalecenia dotyczące szczepień ciężarnych przeciwko COVID-19 zawarte w publikacji dr Catherine Spong są oparte na opinii American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). W Stanach Zjednoczonych szczepienia w tej grupie są wykonywane od kilku miesięcy. Podobne rekomendacje dla ciężarnych jako pacjentek z grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 obowiązują w Wielkiej Brytanii i Izraelu. W Polsce 27 kwietnia 2021 roku Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników wydało „Stanowisko PTGiP dotyczące szczepień kobiet ciężarnych przeciwko COVID-19”, które jest zgodne ze wszystkimi zaleceniami przytoczonymi w komentowanym artykule. Należy jednak podkreślić, że te rekomendacje nie zostały jeszcze jednoznacznie poparte stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia. PTGiP preferuje stosowanie u kobiet w ciąży preparatów opartych na technologii mRNA oraz sugeruje wykonanie szczepienia po okresie organogenezy. Natomiast w Niemczech Die Ständige Impfkommission wypowiedziała się przeciwko powszechnym szczepieniom ciężarnych, a wykonywaniem ich tylko w grupie pacjentek z chorobami współistniejącymi. Swoje stanowisko uzasadnia indywidualną oceną ryzyka ciężkiego przebiegu choroby w porównaniu z korzyściami związanymi ze szczepieniem oraz zbyt małą ilością wiarygodnych danych klinicznych. Podobne wątpliwości doprowadziły do braku zaleceń wykonywania szczepień w ogólnej populacji ciężarnych w Szwajcarii, Belgii i Irlandii. Kolejny problem dotyczący szczepień w czasie ciąży i w okresie laktacji stanowi poruszona przez dr Catherine Spong kwestia wyłączenia ciężarnych z badań klinicznych nad szczepionkami i nowymi preparatami ze względu na brak informacji o potencjalnym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych, mimo że wielu lekarzy i naukowców apelowało o przeprowadzenie takich badań. W rezultacie ACOG i SMFM dopuszczają szczepienia kobiet w ciąży, ale wykorzystują stwierdzenie „Szczepienia nie powinny być wstrzymane” zamiast „Szczepienia powinny być oferowane”. Autorka artykułu podkreśla, że taka negatywna narracja wywołuje sprzeczne emocje i dzieli środowisko lekarskie w kwestii szczepień ciężarnych. Na szczęście w marcu 2021 roku firma BioNTech poinformowała, że szczepionka Pfizer/BioNTech będzie testowana w USA, Europie, Ameryce Południowej i Afryce w grupie kobiet w III trymestrze ciąży, aby ograniczyć ryzyko dla dziecka. Badanie fazy II/III zostało zaprojektowane jako badanie randomizowane, kontrolowane placebo i zaślepione z udziałem około 4000 zdrowych ciężarnych w wieku ≥18 lat zaszczepionych przeciwko COVID-19 między 24 a 34 tygodniem ciąży. Wyniki tych badań będą w pełni dostępne jesienią tego roku. Ponieważ wciąż zmagamy się z pandemią COVID-19, należy zwrócić uwagę na brak ostatecznych rozstrzygnięć związanych ze zrozumieniem patomechanizmu tej choroby. W ostatnio opublikowanych pracach potwierdzono możliwość wertykalnej transmisji wirusa z matki na płód. W innych zaś publikacjach nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań ani wad wrodzonych u noworodków matek zakażonych SARS-CoV-2. W ostatnim czasie pojawiają się również doniesienia o większym nacisku na wykonywanie szczepień jeszcze przed planowaną ciążą w ramach profilaktyki ciężkiego zachorowania na COVID-19 oraz wystąpienia poważnych powikłań w czasie ciąży.